Sinopsis Materi Kuliah oleh :

dr. Judi J Endjun SpOG

Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
anamnesis pertama pasien ang dilakukan oleh petugas kesehatan ketika pasien mendatangi suatu
unit kesehatan karena suatu keluhan, catatan hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Adapula kelengkapan dokumen dari catatan
tersebut antara lain foto rongent, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai kompetensinya.
Kegunaan rekam medis dapar dilihat dari beberapa aspek, aspek administrasi, aspek medis,
aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek Pendidikan dan aspek dokumentasi. Rekam
medik ini sifatnya sangat rahasia karena menyangkut data diri pasien.
Begitu juga untuk menejemen 10 langkah pada saat kita memeriksa pasien, adapun M10L
tersebut adalah sebagai berikut :
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Diagnosis Kerja dan DD
e. Penatalaksaan
f. Indikasi
g. Kontra Indikasi
h. Syarat
i. Cara
j. Komplikasi dan Penanganan Komplikasi
Belakangan ini banyak ditemukan masalah yang dapat mengganggu kesejahteraan maternal
dan janin berkat adanya pengkajian secara klimis dan teknologi yang semakin maju. Maka dari itu
harus dilakukan secara berkelanjutan selama kehamilan, pengkajian klinis dan teknologi sama-
sama dapat memberikan gambaran janin yang berkaitan dengan kesehatan , kesejahteraan atau
,maturitas yang dapat memengaruhi kemudahan pengambilan keputusan klinis.
Definisi dari pemantauan kesejahteraan janin adalah suatu upaya untuk menilai keadaan janin
yang dikaitkan dengan aktifitas janin, kesehatan ibu, keadaan plasenta, cairan amnion, keadaan
tali pusat dan kontraksi uterus.
Pengkajian dengan Ultrasonografi bisa secara transadominal dan endovaginal. Pemeriksaan
ini memiliki target pemeriksaan mendalam sepereti kelainan kongenital, mis craniospinal,
cardiothorasic, atresia gastrointestinal, kelainan saluran kemih dan skeletal.
USG yang dilakukan pada kehamilan trimester I:
 Lokasi, ada/tidak kantung gestasi
 Identifikasi embrio atau janin
 Jumlah janin
 Ada atau tidak aktifitas jantung janin
 Panjang crown-rump
 Evaluasi struktur uterus dan adneksa
Trimester II :
Diameter biparietal, Panjang femur dan lingkar abdomen dan kepala, kelainan janin, presentasi
janin, estimasi jumlah cairan amnion
Trimester III : usia kehamilan, berat janin, letak plasenta, presentasi
Pengkajian Denyut Jantung Janin :
Menggunakan alat Cardiotocography (CTG) yang tdd tranducer djj & kontraksi uterus :
 Kardiografi : pemeriksaan djj & perubahan2
 Tokografi : pemeriksaan aktifirtas uterus atau Gerakan janin
Indikasi :
 Variasi djj (auskultasi)
 Cairan amnion mengandung meconium
 Induksi persalinan
 Resiko terjadinya insufisiensi utero plasenta