PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Yesi Andriani
2. a. Nama Pegawai yang diperintah 19911018 201902 2 006
b. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Perawat Ahli Pertama
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Mengikuti Pertemuan Validasi Data Diare

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 3080 QN

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 15 Oktober 2019
c. Tanggal harus kembali c. 15 Oktober 2019

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 15 Oktober 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI

NIP. 19801023 200501 2 012
 I. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo
Ke : Dinas Kesehatan
Kab. Magetan
Pada tanggal : 15 Oktober 2019

Plt. KEPALA UPTD

PUSKESMAS REJOMULYO

Drg.SHANTI DEWI MAHARANI

NIP. 19801023 200501 2 012
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Kab. Magetan Kab. Magetan
Pada tanggal : 15 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 15 Oktober 2019

Staf P2 Penyakit Menular Staf P2 Penyakit Menular

Dinas Kesehatan Kab. Magetan Dinas Kesehatan Kab. Magetan

Vika Sari Nawang Wulan Vika Sari Nawang Wulan

NIP. 19861027 201001 2 018 NIP. 19861027 201001 2 018
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI drg. SHANTI DEWI MAHARANI

NIP. 19801023 200501 2 012 NIP. 19801023 200501 2 012

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

2. a. Nama Pegawai yang diperintah PURWANTININGSIH

b. NRPTT

3. a. Pangkat dan golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat Ponkesdes
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke desa Jonggrang.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 2889 RZ

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Bangunasri

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 26 September 2019
c. Tanggal harus kembali c. 26 September 2019

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 26 September 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI

NIP. 19801023 200501 2 012

II. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo

Ke : Desa Jonggrang
 Pada tanggal : 26 September 2019

Plt. KEPALA UPTD

PUSKESMAS REJOMULYO

Drg. SHANTI DEWI MAHARANI

NIP. 19801023 200501 2 012
II. Tiba di : Desa Jonggrang Berangkat dari : Desa Bangunasri
Pada tanggal : 26 September 2019 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 19 September 2018
Kepala Desa Jonggrang Kepala Desa Jonggrang

Mualim Affandi Mualim Affandi

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI drg. SHANTI DEWI HAHARANI

NIP. 19801023 200501 2 012 NIP. 19801023 200501 2 012

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com
 Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
2. c. Nama Pegawai yang diperintah 19821223 200604 2 019
d. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda Tk.I / IIIb

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Bimbingan teknis ATLM tentang kesehatan dan

keselamatan kerja (k3)

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 6163 QC

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 20 September 2019
c. Tanggal harus kembali c. 21 September 2019

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 20 September 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI

NIP. 19801023 200501 2 012

III. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo

Ke : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 20,21 September 2019

Plt. KEPALA UPTD

PUSKESMAS REJOMULYO

drg.SHANTI DEWI MAHARANI

NIP. 19801023 200501 2 012
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 20 September 2019 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 20 September 2019

Staf Bidang SDK Dinkes Staf Bidang SDK Dinkes

III. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 21 September 2019 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 21 September 2019
:

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

drg. SHANTI DEWI MAHARANI drg. SHANTI DEWI MAHARANI

NIP. 19801023 200501 2 012 NIP. 19801023 200501 2 012

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

 Bama Efriawan
2. a. Nama Pegawai yang diperintah 19890422 201902 1 002
b. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Pengatur / IIc

b. Jabatan b. Perawat
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke Desa Purwodadi.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 6960 NT

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Purwodadi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 24 Juni 2019
c. Tanggal harus kembali c. 24 Juni 2019

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 24 Juni 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 19600805 198612 1 002

I. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo

Ke : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 24 Juni 2019

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Purwodadi Berangkat dari : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 24 Juni 2019 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 24 Juni 2019
Kepala Desa Purwodadi Kepala Desa Purwodadi
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

2. c. Nama Pegawai yang diperintah Okti Dyah Setyowati

d. NIP 19821026 200312 2 006

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata / IIIc

b. Jabatan b. Pj Program HIV
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke Desa Purwodadi.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 5749 QD

 6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo
b. Tempat tujuan b. Desa Purwodadi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 24 Juni 2019
c. Tanggal harus kembali c. 24 Juni 2019

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 24 Juni 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 19600805 198612 1 002

II. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo

Ke : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 24 Juni 2019

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Purwodadi Berangkat dari : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 24 Juni 2019 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 24 Juni 2019
Kepala Desa Purwodadi Kepala Desa Purwodadi

SUCI MINARNI SUCI MINARNI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :
 ……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH
KOPKABUPATEN MAGETAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

2. e. Nama Pegawai yang diperintah Okti Dyah Setyowati

f. NIP 19821026 200312 2 006

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata / IIIc

b. Jabatan b. Pj Program HIV
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke Desa Purwodadi.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 5749 QD

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Purwodadi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 24 Juni 2019
c. Tanggal harus kembali c. 24 Juni 2019

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 24 Juni 2019
 KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 19600805 198612 1 002

III. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo

Ke : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 24 Juni 2019

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Purwodadi Berangkat dari : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 24 Juni 2019 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 24 Juni 2019
Kepala Desa Purwodadi Kepala Desa Purwodadi

SUCI MINARNI SUCI MINARNI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
2. e. Nama Pegawai yang diperintah 198212232006042019
f. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda Tk.I / IIIb

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Pemeriksaan Pekerja

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 5749 QD

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 10 Januari 2018
c. Tanggal harus kembali c. 10 Januari 2018

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 10 Januari 2018

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO
 Dr. MULYOSO
NIP. 19600805 198612 1 002

IV. Berangkat : Puskesmas Rejomulyo

dari
Ke : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 10 Januari 2018

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 10 Januari 2018 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 10 Januari 2018
Staf P2 : Program TB Staf P2 : Program TB
Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

Tut Wariyani, Amd Keb Tut Wariyani, Amd Keb

NIP. 197408222006042016 NIP. 197408222006042016
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Desa Purwodadi Kepala Desa Purwodadi

Suci Minarni
Suci Minarni

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

2. c. Nama Pegawai yang diperintah PURWANTININGSIH

d. NRPTT

3. a. Pangkat dan golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat Ponkesdes
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke desa Bangunasri.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 2889 RZ

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Bangunasri

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 19 September 2018
c. Tanggal harus kembali c. 19 September 2018

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 19 September 2018

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

V. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo

Ke : Desa Bangunasri
Pada tanggal : 19 September 2018
 KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Bangunasri Berangkat dari : Desa Bangunasri
Pada tanggal : 19 September 2018 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 19 September 2018
Kepala Desa Bangunasri Kepala Desa Bangunasri

SULISTYOWATI SULISTYOWATI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
2. g. Nama Pegawai yang diperintah 198212232006042019
h. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Peengambilan dan pengiriman

speciment Croscek TB BTA (+) ke Dinas
Kesehatan.
 5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 6163 QC

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 10 Januari 2018
c. Tanggal harus kembali c. 10 Januari 2018

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 10 Januari 2018

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 19600805 198612 1 002

VI. Berangkat : Puskesmas Rejomulyo

dari
Ke : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 10 Januari 2018

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 10 Januari 2018 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 10 Januari 2018
Staf P2 : Program TB Staf P2 : Program TB
Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

Tut Wariyani, Amd Keb Tut Wariyani, Amd Keb

NIP. 197408222006042016 NIP. 197408222006042016
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
 Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

2. e. Nama Pegawai yang diperintah Herdiana Windya M, Amd Kep

f. NRPTT

3. a. Pangkat dan golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat Ponkesdes
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke desa Ngumpul.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 2820 NL

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Ngumpul

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 21 November 2017
c. Tanggal harus kembali c. 21 November 2017
 8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 21 November 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

VII. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo

Ke : Desa Ngumpul
Pada tanggal : 21 November 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Ngumpul Berangkat dari : Desa Ngumpul
Pada tanggal : 21 November 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 21 November 2017
Kepala Desa Ngumpul Kepala Desa Ngumpul

SUPARNIADI SUPARNIADI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
 KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
2. g. Nama Pegawai yang diperintah 198212232006042019
h. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke Desa Ngumpul.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 3930 RV

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Ngumpul

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 21 November 2017
c. Tanggal harus kembali c. 21 November 2017

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 21 November 2017
 KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

IV. Berangkat : Puskesmas Rejomulyo

dari
Ke : Desa Ngumpul
Pada tanggal : 21 November 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Ngumpul Berangkat dari : Desa Ngumpul
Pada tanggal : 21 November 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 21 November 2017
Kepala Desa Ngumpul Kepala Desa Ngumpul

SUPARNIADI SUPARNIADI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
2. i. Nama Pegawai yang diperintah 198212232006042019
j. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Peengambilan dan pengiriman

speciment Croscek TB BTA (+) ke Dinas
Kesehatan.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 3930 RV

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 5 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali c. 5 Oktober 2017

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 5 Oktober 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO
 Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

VIII. Berangkat : Puskesmas Rejomulyo

dari
Ke : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 5 Oktober 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 5 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 5 Oktober 2017
Staf P2 : Program TB Staf P2 : Program TB
Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

Tut Wariyani, Amd Keb Tut Wariyani, Amd Keb

NIP. 197408222006042016 NIP. 197408222006042016
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
 PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
2. i. Nama Pegawai yang diperintah 198212232006042019
j. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke Desa Jonggrang.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 3930 RV

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Jonggrang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 18 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali c. 18 Oktober 2017

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

 Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 18 Oktober 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

V. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo

Ke : Desa Jonggrang
Pada tanggal : 18 Oktober 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Jonggrang Berangkat dari : Desa Jonggrang
Pada tanggal : 18 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
Kepala Desa Jonggrang Kepala Desa Jonggrang

MUALIM AFFANDI MUALIM AFFANDI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO
 Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

2. a. Nama Pegawai yang diperintah RIA CAHYO RANIOSARY

b. NIP 198605262017042004

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Pengatur / IIc

b. Jabatan b. Bidan
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke Desa Jonggrang.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 5655 N

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Jonggrang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 18 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali c. 18 Oktober 2017

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 18 Oktober 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO
 Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

VI. Berangkat : Puskesmas Rejomulyo

dari
Ke : Desa Jonggrang
Pada tanggal : 18 Oktober 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Jonggrang Berangkat dari : Desa Jonggrang
Pada tanggal : 18 Oktober 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 18 Oktober 2017
Kepala Desa Jonggrang Kepala Desa Jonggrang

MUALIM AFFANDI MUALIM AFFANDI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
 peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
2. k. Nama Pegawai yang diperintah 198212232006042019
l. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke Desa Purwodadi.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 3930 RV

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Purwodadi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal harus kembali c. 19 September 2017

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 19 September 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

VII. Berangkat : Puskesmas Rejomulyo

dari
Ke : Desa Purwodadi
 Pada tanggal : 19 September 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Purwodadi Berangkat dari : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 19 September 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017
Kepala Desa Purwodadi Kepala Desa Purwodadi

SUCI MINARNI SUCI MINARNI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com
 Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

2. c. Nama Pegawai yang diperintah RIA CAHYO RANIOSARY

d. NIP 198605262017042004

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Pengatur / IIc

b. Jabatan b. Bidan
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke Desa Purwodadi.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 5655 N

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Purwodadi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017
c. Tanggal harus kembali c. 19 September 2017

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 19 September 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

VIII. Berangkat : Puskesmas Rejomulyo

dari
Ke : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 19 September 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
 NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Purwodadi Berangkat dari : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 19 September 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 19 September 2017
Kepala Desa Purwodadi Kepala Desa Puwodadi

SUCI MINARNI SUCI MINARNI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
 2. a. Nama Pegawai yang diperintah 198212232006042019
b. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke desa Bangunasri.

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 3930 RV

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Bangunasri

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 23 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali c. 23 Agustus 2017

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 23 Agustus 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

I. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo

Ke : Desa Bangunasri
Pada tanggal : 23 Agustus 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Bangunasri Berangkat dari : Desa Bangunasri
Pada tanggal : 23 Agustus 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 23 Agustus 2017
Kepala Desa Bangunasri Kepala Desa Bangunasri

SULISTYOWATI SULISTYOWATI

III. Tiba di : Berangkat dari :

 Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

2. g. Nama Pegawai yang diperintah PURWANTININGSIH

h. NRPTT

3. a. Pangkat dan golongan ruang a.

b. Jabatan b. Perawat Ponkesdes
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Deteksi HIV/AIDS pada ibu hamil dan

populasi berisiko ke desa Bangunasri.
 5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 2889 RZ

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Bangunasri

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 23 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali c. 23 Agustus 2017

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 23 Agustus 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

IX. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo

Ke : Desa Bangunasri
Pada tanggal : 23 Agustus 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Bangunasri Berangkat dari : Desa Bangunasri
Pada tanggal : 23 Agustus 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 23 Agustus 2017
Kepala Desa Bangunasri Kepala Desa Bangunasri

SULISTYOWATI SULISTYOWATI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
 a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
2. k. Nama Pegawai yang diperintah 198212232006042019
l. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Peengambilan dan pengiriman

speciment Croscek TB BTA (+) ke Dinas
Kesehatan.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 3930 RV

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 12 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali c. 12 Juli 2017
 8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 12 Juli 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

X. Berangkat dari : Puskesmas Rejomulyo

Ke : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 12 Juli 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 12 Juli 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 12 Juli 2017
Staf P2 : Program TB Staf P2 : Program TB
Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

Tut Wariyani, Amd Keb Tut Wariyani, Amd Keb

NIP. 197408222006042016 NIP. 197408222006042016
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
 KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
2. a. Nama Pegawai yang diperintah 198212232006042019
b. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Peengambilan dan pengiriman

speciment Croscek TB BTA (+) ke Dinas
Kesehatan.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 3930 RV

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 13 April 2017
c. Tanggal harus kembali c. 13 April 2017

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 13 April 2017
 KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

XI. Berangkat : Puskesmas Rejomulyo

dari
Ke : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 April 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 13 April 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 13 April 2017
Staf P2 : Program TB Staf P2 : Program TB
Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

Tut Wariyani, Amd Keb Tut Wariyani, Amd Keb

NIP. 197408222006042016 NIP. 197408222006042016
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
2. c. Nama Pegawai yang diperintah 198212232006042019
d. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Pengukuran dan Pemeriksaan

Faktor Penyakit Tidak Menular di Posbindu PTM

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 3930 RV

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Desa Purwodadi, Bangunasri dan Ngumpul

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 6, 7, 10 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 6, 7, 10 Februari 2017

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 6 Februari 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
 NIP. 196008051986121002

XII. Berangkat : Puskesmas Rejomulyo

dari
Ke : Desa Purwodadi,
Bangunasri, Ngumpul.
: 6, 7 ,10 Februari 2017
Pada tanggal

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Desa Purwodadi Berangkat dari : Desa Purwodadi
Pada tanggal : 6 Februari 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 6 Februari 2017

Kepala : Desa Purwodadi

Suci Minarni Suci Minarni

III. Tiba di : Desa Bangunasri Berangkat dari : Desa Bangunasri

Pada tanggal : 7 Februari 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 7 Februari 2017
Kepala : Desa Bangunasri Kepala : Desa Bangunasri

Sulistyowati Sulistyowati

IV Tiba di : Desa Ngumpul Berangkat dari : Desa Ngumpul

Pada tanggal : 10 Februari 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 10 Februari 2017
Kepala : Desa Ngumpul Kepala : Desa Ngumpul

Suparniadi Suparniadi

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KOP PUSKESMAS
PUSKESMAS REJOMULYO
Desa Rejomulyo Kecamatan Barat. Kode Pos 63393
Telp. (0351) 868153.
Email; rejomulyo.pusk@gmail.com

Lembar ke :
Kode No. :
 Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Pancarini Puspitaningrum
2. a. Nama Pegawai yang diperintah 198212232006042019
b. NIP

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Muda / IIIa

b. Jabatan b. Pranata Laboratorium
c. Instansi c. Puskesmas Rejomulyo
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Melaksanakan Peengambilan dan pengiriman

speciment Croscek TB BTA (+) ke Dinas
Kesehatan.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan roda 2 ( dua ) AE 3930 RV

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rejomulyo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 27 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 27 Januari 2017

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Magetan
Pada tanggal : 13 April 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002

XIII. Berangkat : Puskesmas Rejomulyo

dari
Ke : Dinas Kesehatan
Pada tanggal : 27 Januari 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO
NIP. 196008051986121002
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan
 Pada tanggal : 27 Januari 2017 Ke : Puskesmas Rejomulyo
Pada tanggal : 27 Januari 2017
Staf P2 : Program TB Staf P2 : Program TB
Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

Tut Wariyani, Amd Keb Tut Wariyani, Amd Keb

NIP. 197408222006042016 NIP. 197408222006042016
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………… ………………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n. Kepala : a.n. Kepala :

……………………………… ………………………………

V. Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

: perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(tempat perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
kedudukan): jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

UPTD PUSKESMAS REJOMULYO UPTD PUSKESMAS REJOMULYO

Dr. MULYOSO Dr. MULYOSO

NIP. 196008051986121002 NIP. 196008051986121002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.