Vignettes

 Dalam kesehatan global, terdapat berbagai aspek yang mempengaruhinya, salah satunya
adalah hak asasi. Namun, menyelesaikan masalah ini tidak semudah yang dibayangkan. Ada
beberapa contoh kasus hubungan antara hak asasi dengan kesehatan global dan hambatan-
hambatan yang ada di sekelilingnya.
 Tentang seorang ibu muda yang meninggal akibat fasilitas kesehatan yang kurang memadai,
seorang yang sakit namun tidak dilayani dengan baik oleh tenaga kesehatan, tim riset yang
enggan membantu anak-anak sakit yang mereka jadikan subyek penelitian, hingga
perdebatan pejabat pemerintahan mengenai daerah mana yang seharusnya mendapatkan
fasilitas pelayanan kesehatan lebih dulu mengingat dana yang terbatas.

Tantangan di Masa Depan

Meskipun telah melakukan usaha, masih terdapat beberapa tantangan yang harus dilewati, seperti:

1. Banyak mahasiswa kesehatan masyarakat dan kesehatan global yang tidak mendapatkan
pelatihan yang cukup tentang isu etis dan hak asasi manusia. Namun, mereka masih memiliki
kesempatan untuk dapat memahami lebih lanjut tentang isu etis dan hak asasi manusia
dalam kesehatan global secara luas dan sistematis.
2. Implementasi masih dianggap kurang. Diperlukan gerakan untuk memfokuskan perhatian
pada pentingnya kesehatan global sebagai landasan agar negara dapat menjamin hak
warganya untuk mencapai kesehatan.
3. Masih banyak masalah etis yang belum terselesaikan bagi mereka yang bekerja di bidang
kesehatan global. Contohnya tentang apa yang seharusnya termasuk dalam hak untuk
mendapatkan kesehatan dan yang mana yang bukan. Mereka yang mempelajari kesehatan
global didorong untuk berpikir secara hati-hati tentang pertanyaan yang belum terjawab
tersebut.
Question: How does culture affect health ? Why might the health of some culture groups be
different from the health of other groups? Go back to the issue on global health that your group
has chosen, take that issue and develop an illustration on the cultural factors in 2 different
countries.

Budaya sendiri didefinisikan sebagai “seperangkat aturan atau standar yang dimiliki oleh anggota
masyarakat, yang ketika dipraktikkan oleh anggotanya, membentuk perilaku yang menurut mereka
layak dan dapat diterima.” Ini artinya, pandangan seseorang terhadap sesuatu hal, sangat
dipengaruhi oleh budaya di sekelilingnya, termasuk pandangan terhadap kesehatan. Terdapat pula
istilah society yang merujuk pada “sekelompok orang yang menempati satu tempat dan memiliki
tradisi kebudayaan yang sama. Dengan dipengaruhi oleh keadaan geografis menyebabkan budaya
menjadi beraneka ragam.

Contoh kasus: Malnutrisi

Makanan yang dikonsumsi sehari-hari merupakan produk kebudayaan yang diyakini oleh seseorang.
Setiap budaya memiliki kepercayaan tentang makanan-makanan apa yang boleh dan tidak boleh
dikonsumsi. Namun, seringkali orang tidak memahami apa isi kandungan suatu makanan dana pa
manfaatnya bagi kesehatan.

Isu Etika dalam pembuatan Pilihan Investasi di Kesehatan

Salah satu isu utama dalam kesehatan global adalah kebutuhan untuk membuat pilihan di
antara investasi yang dapat meningkatkan kesehatan suatu populasi. Hal ini diperlukan,
terutama di negara berpenghasilan rendah dan menengah, karena sumber daya akan selalu
kurang dari yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan setiap orang. Beberapa -
kali satu jenis sumber daya langka perlu didistribusikan. Misalnya, mungkin ada sejumlah
kecil ginjal atau jumlah darah yang terbatas untuk transfusi. Lebih umum lagi, kementerian
pemerintah memiliki anggaran yang ketat dan harus memutuskan bagaimana mengalokasikan
dana mereka di antara banyak pilihan, mulai dari pembelian obat-obatan hingga investasi di
bidang infrastruktur . Pilihan investasi ini akan dibuat, dengan satu atau lain cara. Lebih baik
mereka dibuat sesuai dengan kriteria eksplisit yang dapat dibenarkan secara publik, daripada
secara rahasia atau tanpa pertimbangan serius mengenai alasan etis untuk distribusi yang
berbeda.

 Prinsip untuk Mendistribusikan Sumber Daya Langka

.Salah satu cara untuk mengalokasikan organ adalah memiliki daftar tunggu, sehingga orang-
orang yang didiagnosis membutuhkan transplantasi terlebih dahulu juga orang yang menerima
organ terlebih dahulu. Ini akan menjadi prinsip "first come, first served". Sebagai alternatif,
semacam undian mungkin tampak adil.
Beberapa cara untuk mengalokasikan sumber daya yang langka jelas tidak adil. Memilih
kebutuhan kesehatan orang tertentu atas orang lain karena mereka berasal dari kelompok etnis
tertentu atau orientasi seksual tidak etis Tapi ada berbagai cara alternatif untuk
mengalokasikan sumber daya yang mungkin tampak lebih masuk akal. Pembenaran yang
mendasari usulan alokasi yang paling masuk akal adalah satu atau lebih dari empat prinsip
etika dasar:
Maksimisasi kesehatan
 Persamaan
 Prioritas untuk yang terburuk
 Tanggung jawab pribadi

Proses yang Adil

Apapun isi keputusan tentang investasi kesehatan, ada cara yang lebih baik dan lebih buruk
untuk mengambil keputusan. Jika seorang pegawai negeri yang tidak terpilih di kementerian
kesehatan memutuskan obat mana yang akan diberikan di sistem perawatan kesehatan
masyarakat, ini akan meresahkan. Keadilan bukan hanya soal hasilnya, tapi juga
prosesnya. Gagasan tentang proses yang adil sangat penting dalam demokrasi kontemporer
PENELITIAN PADA SUBYEK MANUSIA

Penelitian sangat penting untuk memperbaiki kesehatan global. Tidak hanya intervensi
kesehatan baru yang perlu dikembangkan untuk mengatasi penyakit di dunia, namun cara
untuk memberikan intervensi yang ada juga perlu ditingkatkan.

Penelitian kesehatan memiliki beberapa masalah etika karena untuk mendapatkan intervensi
kesehatan yang baru harus diuji dengan manusia. Sehingga, penelitian cenderung tidak
memberikan manfaat bagi subjek penelitian dan menimbulkan resiko kesehatan baginya demi
menciptakan pengetahuan yang dapat membantu pasien dimasa depan.Oleh karena itu, perlu
dilakukannya berbagai evalusi terkait etika penelitian klinis.

Contoh beberapa penelitian dalam sejarah dunia yang menggambarkan pelanggaran etika
dalam penelitian :

1.Eksperimen Media Nazi

Pada tahun 1931 Reich Circular on Human Experimentation diterapkan pada peraturan
Jerman untuk melakukan penelitian dengan menggunakan manusia.Pada tahun 1933
dilakukan proses Nazifikasi di negara dan masyarakat Jerman.Termasuk lembaga penelitian,
universitas, dan profesi medis, hal ini bertepatan dengan adanya peningkatan popularitas
"eugenika" di banyak negara. Melalui penekanan Nazi pada kemurnian ras, akhirnya
meluasnya pemaksaan sterilisasi "kelompok yang tidak diinginkan",seperti orang-orang
dengan disabilitas,kelainan fisik dan mental, kaum minoritas, dan "euthanasia" hingga
ratusan ribu korban kebiasaan ini "tidak dapat dihilangkan".Pandangan bahwa tindakan
seperti ini juga dibenarkan oleh penelitian ahli anthropologi dan ahli genetika.

Para peniliti medis Jerman telah melakukan benyak pengalaman terhadap korban euthanasia,
narapidana perang dan penghuni concentration camps untuk mendukung upaya perang.Para
tahanan sengaja diinfeksikan penyakit seperti umbiculosis dan malaria Josef Mengele,
sebagai dokter camps di Aus-chwitz, yang menangani sekitar 900 anak kembar di camps,
dimana dia melakukan operasi tanpa anestesi, membunuh anak-anak saudara kandung, dan
anak-anak yang disuntik dengan agen infektif.Sedangkan,ahli anthropologi mengumpulkan
bagian tubuh dari tahanan perang dan concentration camps untuk dilakukan perbandingan
anatomi.

Setelah berakhirnya Perang Dunia II, ditengah meluasnya bukti penyalahgunaan penelitian
media oleh nazi, Sekutu membuat International Scientific Commission untuk diselidiki dan
mendokumentasikan pelanggaran ini. Selanjut ilmuwan Nazi didakwa dengan kejahatan
perang dan kejahatan terhadap kemanusiaan di Pengadilan Dokter Nuremberg. Enam belas
divonis bersalah yang tujuh orang dijatuhi hukuman mati dan digantung.

2.Studi Tuskegee

Pada tahun 1932, Dinas Kesehatan A.S. (PHS), bekerjasama dengan Institut Tuskegee,
memulai studi tentang sifilis di Macon County, Alabama. Salah satu tujuan awal studi ini
adalah untuk membenarkan pembuatan program pengobatan sifilis untuk orang Afrika-
Amerika yang pada saat itu mengalami diskriminasi ras yang cukup besar.

Enam ratus orang Afrika- Amerika mengambil bagian dalam penelitian ini, 399 dengan sifilis
dan 201 tanpa sifilis. Orang-orang itu diberi tahu oleh periset bahwa mereka dirawat karena
"darah buruk," sebuah istilah yang digunakan secara lokal untuk menggambarkan sejumlah
penyakit,termasuk sifilis, anemia, dan kelelahan. Mereka yang berpartisipasi dalam penelitian
tersebut mendapat aspirin dan tonik besi untuk membuatnya berpikir bahwa mereka sedang
dirawat, dan keluarga mereka ditawarkan uang saku jika mereka menyetujui otopsi.
Sebenarnya,orang-orang itu tidak diberikan pengobatan sama sekal. tujuan penelitiannya
adalah hanya untuk mendokumentasikan sejarah alami sifilis.

Pada bulan Juli 1972, sebuah artikel di halaman depan di New York Times memecahkan
kisah studi Tuskegee. Hal ini memicul kemarahan publik,U.S. Assistant Secretary for Health
and Scientific Affairs menunjuk panel penasehat untuk meninjau studi tersebut, dan segera
diakhiri. Sebagai bagian dari penyelesaian $ 9 juta, pemerintah A.S.berjanji untuk
memberikan layanan medis dan pemakaman gratis untuk semua orang peserta yang hidup ,
serta layanan kesehatan untuk istri, janda, dan anak yang sudah terinfeksi karena penelitian.

Dampak Tuskegee pada penelitian subyek manusia sangat mendalam. Dengan pendapat
Senat A.S. tentang eksperimen manusia akhirnya membuat peraturan A.S untuk perlindungan
subyek penelitian manusia.
3.Uji AZT "short course"

Pada tahun 1994, sebuah studi yang dilakukan oleh Kelompok Uji Klinis AIDS menunjukkan
keefektifan obat antiretroviral AZT dalam mencegah transmisi HIV dari ibu ke anak
.Kelompok "rejimen 076", yang memulai pemberian AZT pada trimester kedua kehamilan
dan berlanjut sampai perawatan bayi, dapat mengurangi infeksi HIV dari dua pertiga jumlah
penderita. Hal ini menjadi standar muka perawatan di negara-negara berpenghasilan tinggi
dan sebagian besar berpenghasilan rendah.Namun, negara-negara, rejim 076 juga dianggap
demikian rumit dan terlalu mahal untuk diimplementasikan. Negara tersebut tepatnya berada
pada tempat-tempat dimana epidemi HIV terburuk dan dimana diperlukan pencegahan yang
efektif. Karena itu, ada minat besar dalam mengembangkan intervensi yang lebih murah
sehingga lebih mudah untuk diimplementasikan. Setelah pertemuan yang diselenggarakan
oleh World Health Organisasi (WHO), dengan 15 percobaan direncanakan akan
diberlangsungkan di negara berpenghasilan rendah dan menengah, terutama di sub-Sahara
Afrika, termasuk tes yang lebih sederhana yaitu rejimen AZT "short course" . Pengadilan
tersebut menimbulkan kecaman keras. Penentang dari pengadilan mencatat bahwa mereka
tidak akan mengizinkan untuk mengambil tempat di negara berpenghasilan tinggi, di mana
rejimen 076 adalah standar perawatan yang harus dilakukan. Oleh karena itu mereka
menuduh para sponsor dari uji AZT short course dengan standar ganda etis.Selain itu,
mereka mengklaim bahwa penelitian tersebut melanggar batasan tentang penggunaan plasebo
yang tercantum dalam Deklarasi Helsinki.

Meski beberapa komentator tetap yakin bahwa mereka tidak etis, banyak orang berpikir
bahwa uji coba seperti ini sangat penting jika kita ingin mengembangkan hubungan intervensi
yang dapat membantu sejumlah besar orang di negara berpenghasilan rendah dan menengah.
Perdebatan tentang percobaan dikarenakan adanya isu etika tambahan yang menyangkut
penelitian yang dilakukan di negara berpenghasilan rendah dan menengah.Seiring dengan
kerangka kerja untuk mengevaluasi etika manusia sebagai Penelitian subjek.

Evaluasi Etika Penelitian Subjek Manusia

 Protokol penelitian klinis harus memenuhi enam kondisi: (1) nilai sosial, (2) keabsahan
ilmiah, (3) pemilihan subjeka yang adil, (4) rasio risiko/manfaat yang dapat diterima,
(5) informed consent, (6) menghormati subjek yang terdaftar.
  Pertama, nilai sosial, penelitian yang dibenarkan secara etis hanya jika menguntungkan
secara sosial, artinya penelitian tersebut menghasilkan pengetahuan yang bisa
membantu orang.
 Kedua, keabsahan ilmiah dimaksudkan jika sebuah penelitian tidak dapat menguji
hipotesisnya, maka betapapun pentingnya, hal itu menunjukkan bahwa penelitian
tersebut belum valid.
 Ketiga, seleksi subjek yang adil, menyangkut distribusi manfaat dan beban penelitian
yang merata.
 Keempat, rasio risiko/manfaat yang dapat diterima, risiko terhadap peserta harus
diminimalkan semaksimal mungkin sesuai dengan tujuan ilmiah dan ada batas tingkat
risik dimana peserta dapat terpapar.
 Kelima, informed consent, menghormati orang yang menjadi subjek penelitian dengan
membiarkan mereka memutuskan apa yang akan terjadi kepada mereka.
 Keenam, menghormati subjek yang terdaftar, peneliti harus menghormati hak peserta
seperti menghormati peserta yag menarik diri dari penelitian, melindungi kerahasiaan
mereka.

Penelitian di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah

 Percobaan AZT jangka pendek sering disponsori oeh institusi atau perusahaan yang
berbasis di negara-negara berpenghasilan tinggi, dan memanfaatkan peserta yang
cenderung miskin, kurang berpendidikan, dan tanpa akses terhadap perawatan medis di
luar partisipasi penelitian.
 Ada tiga hal pentin untuk melakukan penelitian di negara-negara berpenghasilan rendah
dan menengah: (1) standar perawatan, (2) manfaat pasca-operasi, (3) perawatan
tambahan.
 Standar perawatan berpusat pada pertanyaan mengenai tingkat perawatan medis yang
harus diberikan kepada peserta dalam uji klinis terkontrol. Ada beberapa konsesus
bahwa standar perawatan yang lebih rendah mungkin ditawarkan saat ini secara ilmiah
diperlukan untuk menjawab pertanyaan yang bernilai sosial dan peserta yang menerima
standar perawatan lebih rendah tidak akan berisiko mengalami bahaya serius.
 Masalah manfaat pasca-operasi muncul bila peserta penelitian juga pasien, mereka
akan menerima perawatan selama persidangan. Tapi di akhir persidangan, perawatan
tidak dilanjutkan dan kondisi peserta semakin memburuk.
 Perawatan tambahan adalah perawatan medis yang diberikan kepada peserta studi
namun tidak diwajibkan oleh rancangan ilmiah penelitian ini. Peneliti melakukan
penelitian mengenai malaria, namun ia dilema apaka akan memberikan perawatan
tambahan ke dalam penelitian, seperti diare, infeksi parasite, dan pneumonia. Hal ini
biasa terjadi jika peneliti bekerja di lingkungan orang-orang kekurangan akses terhadap
perawatan kesehatan.
 Ada kesepakatan bahwa peneliti setidaknya memiliki tugas:
1. Peneliti memiliki kewajiban untuk memberikan perawatan kesehatan yang
menyelamatkan jiwa saat merek dapat melakukannya dengan biaya yang relatif
rendah.
 2. Jika peserta diluakai saat prosedur penelitian berlangsung dan tidak memiliki akses
terhadap perawatan kesehatan di luar persidangan, maka peneliti harus bertanggung
jawa atas kerugian tersebut.
3. Perawatan tambahan dimasukkan ke dalam perencanaan untuk studi penelitian yang
dilakukan pada populasi miskin.

Pengawasan penelitian subyek manusia pada saat ini

 REC dimaksudkan untuk memberikan perlindungan terhadap eksploitasi subyek
manusia dalam penelitian. Banyak negara juga memiliki komite etik nasional, yang
dapat mengawasi REC setempat, meninjau beberapa studi, atau panduan umum untuk
penelitian
 Beberapa REC berbasis regional, jadi mereka bertanggung jawab atas semua penelitian
subyek manusia yang terjadi di wilayah tertentu di negara tersebut. Misalnya, Swedia
memiliki enam dewan regional untuk etika penelitian. Yang lainnya berbasis
kelembagaan, jadi mereka meninjau penelitian yang dilakukan oleh institusi tertentu,
dan juga penelitian oleh badan lain yang tidak memiliki REC sendiri

Chapter 11

Hubungan antara Pembiayaan dan Ekuitas Kesehatan

 Di negara-negara di semua tingkat pembangunan ekonomi, meningkatkan dan
mengalokasikan kembali keuangan public untuk mendanai tindakan lintas faktor
penentu kesehatan, mulai dari pengembangan dan pendidikan anak, melalui kondisi
hidup dan kerja, hingga perawatan kesehatan, hal ini sangat penting untuk
meningkatkan kesejahteraan dan kesetaraan kesehatan.
 Tahun 1970, negara-negara kaya berjanji untuk memberikan 0,7% dari PDB merekan
dalam bantuan pembangunan resmi untuk bantuan terkait kesehatan.
 Sebaiknya, negara berpenghasilan rendah memobilisasi 15% sebagai pajak dari
pendapatan yang dimiliki per orang, sehingga 15% tersebut dibagi ke eksekutif,
legislatif, yudisial, polisi, pertahanan, pendidikan, dan lainnya

Pentingnya keuangan Publik

 Ekutias kesehatan bergantung pada pasokan dan akses yang memadai terhadap sumber
daya dan layanan; aman, hidup sehat dan kondisi kerja; belajar, bekerja, dan
kesempatan rekreasi.
 Perlu adanya investasi public dan tingkat pembiayaan public yang memadai sehingga
adanya sarana akses yang memadai.
 Pemerintah diharapkan berperan aktif dalam menyediakan barang public dan
memastikan otoritas yang efektif untuk mengelola peraturan pasar
 Di semua negara, ketidaksetaraan ekonomi termasuk ketidakadilan dalam pembiayaan
publik, perlu ditangani untuk membuat kemajuan menuju keadilan kesehatan.

Pertumbuhan dan Distribusi Ekonomi

 Distribusi sumber daya dalam negeri yang lebih merata dan transfer keuangan
internasional diperlukan untuk mengurangi kemiskinan dan memperbaiki kesehatan
untuk terwujudnya keinginan pemerintah melalui MDGs.
 Retibusi pendapatan melalui perpajakan dan program sosial dapat membantu dalam hal
pengurangan kemiskinan daripada pertumbuhan ekonomi.

Pendapatan dalam Negeri

 Negara berpenghasilan rendah sering memiliki lembaga dan mekanisme pajak
pendapatan yang lemah dan sebagian besar tenaga kerja beroperasi di sektor informal
dan negara ini relative bergantung pada tariff impor untuk pendapatan publik.
 Negara-negara berpenghasilan menengah bernasib sedikit lebih baik, namun pada
umumnya perdagangan telah dikurangi kapasitas pemerintah nasional untuk
mendukung pengeluaran publik di sektor kesehatan, pendidikan, dan sektor lainnya
 Negara-negara berpenghasilan tinggi, dengan sistem perpajakan yang sudah mapan dan
infrastruktur publik yang ada, telah mampu menjauh dari pendapatan tarif dengan
sedikit kerugian dalam kapasitas fiskal.
Bantuan dan Keringanan Utang
 Dalam jangka pendek, banyak negara miskin sumber daya bergantung pada
pembiayaan eskternal melalui bantuan dan penghapusan hutang.
 Pembiayaan bantuan dapat berkontribusi baik terhadap pertumbuhan ekonomi secara
umum di negara penerima.
 Total aliran bantuan tetap rendah dibandikan dengan skala kebutuhan dan masih jauh
dibawah 0,7% dari komitmen PDB.
 Deficit kepercayaan antara donor dna penerima yang menyebaban kondisi berlipat
ganda dan berat yang diberukan kepada pemberi bantuan dapat berdampak kepada
pembalikan arus bantuan dan menciptakan votalitas.
Bantuan Pembangunan untuk Kesehatan
 Bagian dari total bantuan global yang dialokasikan untuk tindakan terhadap kesehatan
(DAH) cenderung terbatas pada tindakan pembiayaan di sektor kesehatan
 Krisis utang di antara negara-negara berkembang merupakan hasil dari kenaikan harga
minyak; penilaian kebutuhan dan rancangan pinjaman yang buruk (baik di sisi kreditur
dan debitur) dan tingginya tingkat pengalihan pinjaman; memburuknya kondisi
pembayaran pinjaman; dan turunnya permintaan negara maju untuk ekspor negara
berkembang.
 Bantuan hutang hanya untuk sebaguan besar negara-negara yang lolos kualifikasi
HIPC.
 Kondisi pertumbuhan dan peningkatan kapasitas publik dapat didukung oleh
masyarakat internasional misalnya, kesepakatan globalyang lebih jelas dan lebih efisien
untuk memperluas keamanan ke negara-negara yang berisiko konflik; tindakan yang
diperluas untuk memantau produksi dan perdagangan sumber daya alam; peningkatan
standar legislatif internasional; dan dukungan untuk pengembangan perjanjian
perdagangan istimewa yang memungkinkan adanya perlindungan negara-negara yang
berusaha membangun kapasitas
Tindakan untuk Pembiayaan yang Baik
Perpajakan Progresif
 Memperkuat pendapatan dalam negeri untuk keuangan publik yang adil memerlukan
perpajakan progesif yang berarti perlu penguatansistem dan kapasitas perpajakan,
terutama membangun kapasitas kelembagaan di lingkungan berpenghasilan rendah.
 Perpajakan harus fokus secara langsung, seperti pajak penghasilan atau property dan
secara tidak langsung, seperti pajak penjualan.
 Penggunaan pusat keuangan offshore untuk menghindari rezim pajak nasinal yang
dapat menimbulkan kerugian mencapai US $ 160 miliar per tahun
 Cara lain untuk memperkuat keuangan publik dengan menerapkan pajak kesehatan,
pungutan pajak pribadi dan pajakuntuk HIV/AIDS di Zimbabwe, pajak tembakau dan
alcohol di Thailand.
Pajak di Dunia Global
 Diperlukan pengembangan system perpajakan global, seperti pajak atas tiket pesawat
terbang, pajak pendapatan khusus yang ditargetkan untuk pembelian obat untuk
mengibati HIV/AIDS, turbekulosis, dan malaria, pajak atas transaksi mata uang asing
untuk mengurangi ketidakstabilan keuangan.
Bantuan Pembangunan untuk Kesehatan
 Bantuan DAHtelah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, namun totalnya tetap
rendah untuk memenuhi kebutuhan akan layanan kesehatan dan pada tahun 2015
diperkirakan bantuan untuk kebutuhan kesehatan sebesar US $ 38 per kapita
Penentu Sosial Kerangka Kerja Kesehatan untuk bantuan
 Koordinasi dan penyelarasan bantuan dapat ditingkatkan dengan meningkatkan
penekanan pada dana gabungan global, dikelola secara multilateral dan diatur secara
transparan.
 Proporsi bantuan yang diikat - misalnya, untuk kepentingan perdagangan donor - harus
dikurangi, dan proporsinya yang diberikan karena dukungan anggaran secara umum
harus ditingkatkan secara substansial
 PRSP merupakan kerangka kerja pengorganisasian utama untuk belanja pembangunan
di bawah Fasilitas Penanggulangan Kemiskinan IMF.
 Kriteria untuk proses dan kinerja PRSP - khususnya, penekanan berat pada kontrol
makroekonomi - tampaknya berdampak buruk pada ruang kebijakan nasional dan
belanja publik, misalnya, pendidikan dan perawatan kesehatan, bahkan ketika dana
bantuan pembangunan untuk ini telah tersedia.
 Sementara IMF tidak secara eksplisit menetapkan batasan pengeluaran kesehatan,
secara keseluruhan
 kebijakan dan target - sebagian diartikulasikan melalui KPJU PRSP - membatasi
sumber daya yang tersedia bagi petugas kesehatan dan kesehatan, dan kementerian
kesehatan mengalami kesulitan dalam mempengaruhi proses penetapan anggaran
 PRSP memiliki janji besar untuk melakukan kerja lintas sektoral yang lebih akuntabel,
namun pemerintah, yang dipimpin terutama oleh kementerian keuangan, tidak
memanfaatkan kesempatan tersebut, juga bukan badan internasional yang memberi
mereka insentif, dukungan, dan kesempatan yang memadai untuk melakukannya
 Pembatalan Hutang
 Pembatalan hutang untuk HIPC telah memungkinkan peningkatan belanja publik untuk
kebutuhan dasar seperti perawatan kesehatan dan pendidikan di beberapa negara
penerima
 Mekanisme pertama untuk bantuan tambahan adalah mendefinisikan ulang tingkat
layanan hutang berkelanjutan dari negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah
sehingga konsisten dengan pencapaian kebutuhan dasar terkait kesehatan.
 Mekanisme kedua adalah inisiatif keringanan hutang terpisah untuk ekonomi
berpenghasilan menengah yang sangat berhutang, bertempat di Bank Dunia atau IMF.
 Opsi ketiga adalah pendekatan pendapatan bersih yang layak untuk pengampunan
hutang, berdasarkan pendapatan minimum per kapita sebesar US $ 3 / hari pada paritas
daya beli
Tanggung jawab Hutang di Masa Depan
 Transparansi lebih dibutuhkan dalam proses menimbulkan hutang itu sendiri:
peminjam pemerintah dan pemberi pinjaman harus tunduk pada pengawasan legislatif,
dengan partisipasi publik dalam
 keputusan ekonomi penting
 Komisi merekomendasikan agar: pemerintah nasional dan daerah dan masyarakat sipil
membentuk mekanisme lintas pemerintah untuk mengalokasikan anggaran untuk
tindakan terhadap faktor-faktor penentu sosial kesehatan
Alokasi yang Adil
 Pemerintah menyadari perlunya meningkatkan belanja sektor publik di seluruh
seperangkat kebijakan dan intervensi yang koheren yang berlaku untuk kesehatan

 Sumber daya publik dialokasikan dan dipantau secara adil antara daerah dan kelompok
sosial, misalnya dengan menggunakan alat ukur ekuitas
 Selain membiayai kebijakan lintas sektoral yang koheren untuk pengentasan
kemiskinan dan faktor penentu kesehatan, ada kebutuhan untuk memastikan bahwa
dana tersebut dialokasikan secara wajar daerah nasional, untuk mengatasi ketidakadilan
secara geografis.
 Pengembangan dan pengujian model ekuitas - dengan potensi untuk digeneralisasi
untuk mengatasi faktor penentu kesehatan masyarakat yang lebih luas - untuk
diseminasi dan penggunaan di antara Negara-negara Anggota dapat dianggap sebagai
usaha kolaboratif yang dipimpin oleh WHO dan Bank Dunia, bekerja dengan
masyarakat sipil aktor seperti Global Equity Gauge Alliance (GEGA)

Market responsibility

Action

Komisi merekomendasikan seluruh negara anggota WHO untuk melakukan kajian dampak kesehatan
dengan mempertimbangkan komitmen kebijakan ekonomi global, regional, dan bilateral. Sebelum
komitmen tersebut dirumuskan, penting untuk memahami dampak terhadap kesehatan dan
kesetaraan kesehatan. WHO harus memastikan kepemimpinannya dalam kesehatan global dengan
menginisiasi peninjauan ulang terhadap perjanjian perdagangan dan investasi, berkoordinasi dengan
badan multilateral lainnya. Untuk melakukannya, WHO perlu meningkatkan riset yang ada dan
pengembangan kebijakan, termasuk ekonomi, hukum, dan ilmu sosial. WHO membutuhkan
kerjasama dengan badan PBB lainnya seperti UNCTAD, ILO, FAO, UNESCO, dan Departemen Ekonomi
dan Hubungan Sosial PBB untuk dapat lebih memahami isu terkait ekonomi global, globalisasi, dan
determinan social kesehatan.

Komitmen untuk perjanjian seharusnya tidak memberatkan negara pendukung, agar dapat
mencegah dampak negative kesehatan dan kesetaraan kesehatan yang tak kasat mata.

Beberapa contoh area yang merupakan cakupan perjanjian adalah:

1. Air.
Penting untuk memsatikan kesetaraan akses terhadap air secara regulasi (nasional) dan
bantuan pengembangan (internasional). Salah satu tantangan utama dalam management
akses air dan sanitasi adalah desain subsidi tarif. Subsidi yang mencakup jumlah dasar tidak
menjamin akses yang sama jika tarifnya naik tajam setelah subsidi awal habis.
2. Pelayanan kesehatan
Inti seluruh kebijakan sistem kesehatam adalah untuk memastikan bahwa semua orang
dapat mengakses pelayanan yang berkualitas. Sampai pemerintah dapat menunjukkan
kemampuan untuk mengatur investasi swasta secara efektif dan memantau layanan
kesehatan agar dapat meningkatkan kesetaraan kesehatan, mereka harus menghindari
pembuatan komitmen layanan kesehatan dalam mengikat traktat perdagangan yang
mengikat yang dapat mempengaruhi kapasitas untuk mengatur peraturan dalam negeri.
3. Pekerjaan
Pemerintah bekerjasama denhan perusahaan dan organisasi pekerja harus
mengimplementasikan secara efektif empat standar inti pekerjaan dari ILO. Peran dari
pekerja itu sendiri penting untuk mempromosikan dan melindungi kondisi kerja yang baik.
4. Pangan
Pemerintah harus dapat mengembangkan strategi yang mengatur untuk melihat dampak
produksi pangan global dan perdangangan kualitas gizi nasional dan makanan local.
Pembuatan kebijakan terkait pangan dan perjanjian perdagangan harus berfokus pada tiga
aspek kunci kesetaraan gizi dan kesehatan: ketersediaan, aksesibilitas, dan penerimaan.
5. Tembakau dan alcohol
Dalam hal ini, strategi pada level global dan nasional perlu dikomplementasikan dengan aksi
dari level kebijakan local dan intervensi perubahan perilaku. Contoh strateginya adalah
kebijakan pajak local dan rangkaian supply and demand yang lebih luas.

Tanggungjawab sektor swasta

Perdagangan dan sektor swasta memiliki kekuatan besar dalam mempengaruhi kondisi social,
termasuk banyak determinan social kesehatan. Namun pengaruh tersebut harus dalam hal positif.
Dari partisipasi adil dalam institusi global dimana kebijakan pasar terbntuk, lewat perjanjian terkait
perdagangan dan investasi, sampai mengatur aktifitas komersil dan produk, peran sektor publik
sebagai penyedia dan pengatur tetap vital.
HUBUNGAN ANTARA PASAR DAN KEADILAN KESEHATAN
Pasar (ekonomi) dapat memberi manfaat dan juga kondisi negatif bagi kesehatan.
Komersialisasi pendidikan, pelayanan kesehatan, peningkatan akses komoditas yang membahayakan
kesehatan, dapat menghasilkan ketidakadilan kesehatan. Tujuan utama kebijakan ekonomi adalah
menciptakan mata pencaharian yang mendorong keadilan kesehatan bagi semua orang. Hal ini
menyiratkan komitmen terhadap pemerataan sumber daya; peraturan nasional dan supranasional
yang efektif, aktivitas dan kondisi yang merusak kesehatan atau mengarah pada ketidakadilan
kesehatan; serta hak sosial yang dapat dilaksanakan. Pasar itu penting. Namun, pembaharuan
kepemimpinan pemerintah sangat dibutuhkan untuk menyeimbangkan kepentingan sektor publik dan
swasta, seperti sistem ekonomi global yang mendukung kepemimpinan tersebut.
Integrasi Pasar Global
Fokus utama globalisasi dalam tiga dekade terakhir adalah integrasi sebagian besar negara
dunia ke pasar global dan penyebaran hubungan pasar. Proses ini difasilitasi oleh liberalisasi rezim
perdagangan dan deregulasi di pasar domestik. Konsekuensinya, di negara-negara kaya dan miskin,
muncul pasar tenaga kerja yang benar-benar global, privatisasi yang luas dan penskalaan negara yang
sepadan. Proses ini telah mempertimbangkan komoditi dan komersialisasi faktor penentu kesehatan
utama seperti air, perawatan kesehatan dan listrik. Mereka juga meningkatkan produk makanan tidak
sehat seperti makanan olahan yang mengandung lemak, gula, garam tinggi, tembakau dan alkohol.
Peran sektor publik dalam mengatur pasar untuk mencapai tujuan bersama seperti ekuitas kesehatan,
dalam banyak kasus, telah sangat berkurang.
Perdagangan dan Investasi - Negosiasi Global yang Tidak Adil
Perjanjian perdagangan dan investasi seringkali dicirikan oleh :
a. Partisipasi asimetris antar negara penandatangan, terutama negara berpenghasilan rendah.
b. Ketidaksetaraan dalam kekuatan tawar menawar yang timbul dari perbedaan ukuran populasi
dan kekayaan nasional.
Pengaruh Perusahaan Transnasional
Perusahaan transnasional yang mengatur produksi di beberapa perbatasan nasional telah
berkembang karena liberalisasi perdagangan telah diperluas dan diperdalam.
Melindungi Penyediaan Publik dan Mengatur Pasokan Swasta
Kepemimpinan sektor publik pada sektor swasta harus diperkuat dalam dua hal :
a. Melindungi akses yang setara terhadap barang dan jasa
b. Pengendalian ketersediaan barang dan jasa yang berbahaya.
Hal mengenai barang dan jasa apa yang memerlukan status dilindungi atau dikontrol
peraturan akan bervariasi dari satu konteks ke negara lain, namun contohnya dapat diberikan sebagai
berikut :
- Air
Globalisasi telah memacu wawasan baru tentang penyediaan layanan air dan sanitasi, terutama di
daerah dengan kapasitas pemerintah lemah.
- Kesehatan
Bukti yang ada menunjukkan bahwa komersialisasi dalam layanan kesehatan, termasuk
asuransi kesehatan, menciptakan ketidakadilan dalam akses kesehatan
 - Pekerjaan
Tenaga kerja sangat penting bagi fungsi sosial masyarakat dan kesehatan yang setara.
Integrasi pasar global dan liberalisasi memiliki dampak berat pada kondisi kerja dan kerja. Munculnya
'pembagian kerja internasional baru' dikecualikan oleh relokasi produksi padat karya (misalnya di
industri tekstil dan garmen) ke lokasi di negara berkembang.

- Makanan, Tembakau dan Alkohol

Reformasi perdaganga dan meningkatnya pengaruh investasi langsung asing, dapat
mempengaruhi diet dan transisi nutrisi dengan menghilangkan hambatan masuk ke perusahaan
makanan transnasional dan supermarket yang berkembang ke pasar baru. Liberalisasi perdagangan
membuka lebih banyak negara untuk menuju pasar internasional, dikombinasikan dengan subsidi
makanan yang terus berlanjut.
Sumber :
CSDH (2008) ‘Closing the gap in a generation’, Closing the gap in a generation. Health Equity Through
Action on the Social Determinants of Health. Final Report of the Commission on Social
Determinants of Health, p. 246. doi: 10.1080/17441692.2010.514617.
Research ethics guidelines (ketentuan etika penelitian)
The Nuremberg code
Merupakan dokumen pertama untuk menetapkan prinsip etik yang menjadi pentunjuk bagi
dokter yang melakukan penelitian menggunakan manusia.
Diantara prinsip yang lain, pada The Nuremberg code tertulis “voluntary concent of the human
subject is absolutely essential” (persetujuan sukarelawan pada subjek manusia sangatlah penting)
menekankan bahwa subjek manusia hanya dapat dilibatkan pada penelitian yang penting demi
kebaikan social, dan membutuhkan batasan dan pengawasan terhadap risiko pada relawan.
Standar dari The Nuremberg Codes
 Bagi mereka yang ikut dalam penelitian harus dengan ikhlas memberikan persetujuan
untuk melakukan hal tersebut. Mereka harus diberikan informasi dari “lingkungan,
durasi, dan tujuan dari penelitian tersebut. Mereka harus mengetahui bagamana
mereka diperlakukan. Mereka tidak dipaksa dalam bentuk apapun untuk terlibat dalam
penelitian
 Penelitian harus menghasilkan keuntungan yang bernilai yang tidak dapat diperoleh dari
cara lain
 Penelitian harus didasari pada studi hewan dan ilmu riwayat penyaki atau kondisi yang
sedang dipelajari
 Perlakuan dari penelitian harus menghindari tindakan fisik yang tidak diperkenankan,
tekanan mental maupun cedera
 Tingkat risiko dari penelitian tidak boleh melebihi yang berhubungan dengan masalah
yang akan diselesaikan
 Penelitian harus dilakukan pada fasilitas yang memadai yang dapat melindungi subjek
dari kegiatan yang membahayakan
 Penelitian harus dilakukan oleh kelompok peneliti yang berkualitas
 Subjek penelitian harus dapat mengakhiri keikutsertaannya dalam penelitian kapanpun
 Penelitian harus dengan segera diakhiri jika terjadi dampak yang dapat terlihat
Deklarasi Helsinki
Pada tahun 1963, WMA (the World Medical Association) mengembangkan sebutah prinsip
etik yaitu Deklarasi Hesinki, untuk menuntun para dokter melakukan penelitian dengan subjek
manusia. Walaupun target deklarasi adalah dokter, prinsip dari deklarasi tersebut juga ditujukan
sama dengan yang dokter.
Prinsip Deklarasi Helsinki:
1. Validalitas Ilmiah
- Penelitian medus yang menggunakan manusia sebagai objeknya harus sesuai dengan
prinsip ilmiah secara umum dan didasari dengan illmu dan literature ilmiah
2. Kesetaraan
- Kelompok yang tidak terwakili pada penelitian ilmiah harus diberikan akses yang tepat
terhadap partisipasi
- Penelitian medis dengan kelompok rentan hanya dibenarkan jika penelitian bersifat
responsive terhadap kebutuhan kesehatan atau prioritas kelompok tersebut dan
penelitian tidak dapat dilakukan dalam kelompok yang tidak rentan. Selain itu, kelompok
tersebut juga harus mendapat manfaat dari pengetahuan, praktik atau intervensi dari
penelitan
- Sebelum uji klinis, sponsor, peneliti dan pemerintah negara tuan rumah harus membuat
ketentuan sebelum percobaan untuk semua peserta yang di yang diintervensi yang
diidentifikasi bermanfaat dalam percobaan.
3. Risiko dan Keuntungan
- Kehidupan dari subjek penelitian indiviu harus diutamakan dari semua kepentingan
lainnya
- Pentingnya tujuan penelitian harus lebih besar daripada risiko terhadap subjek
penelitian
- Kerugian fisik, mental dan social harus diminimalisir
4. Placebo
- Intervensi baru harus diuji kecuali saat:
- Tidak ada intervensi yang harus dapat dibuktikan
- Ketika alasan metodologi penggunaan placebo penting dan orang yang menerima
placebo tidak mengalami kerugian yang membahayakan
5. Persetujuan
- Subjek penelitan harus memberikan persetujuan secara sukarela dan diinformasikan
- Untuk subjek penelitan yang tidak mampu, dokter harus meminta informed concent dari
perwakilan yang sah secara hukum.
- Jika memungkinkan, dokter harus mencari persetujuan dan menghormati perbedaan
pendapat dari subjek penelitian yang tidak mampu
6. Pengawasan dan Akuntabilitas
- Protocol penelitian harus diserahkan ke komite etika penelitian independent sebelum
penelitian dimulai
- Setiap percobaan klinis harus didaftarkan pada database yang dapat diakses public
sebelum perekrutan subjek penelitian dimulai
- Penulis memiliki kewajiban untuk mengumumkan hasil penelitian termasuk hasil
negative maupun hasil yang tidak meyakinkan
The Belmont Report
Pada 12 July 1974, Komisi Nasional Amerika Serikat untuk Penelitian Perlindungan Subjek
Manusia Biomedis dan Perilaku dibuat melalui Undang-Undang Riset Nasinal Amerika Serikat.
Mandat dari komisi adalah untuk mengidentifikasi prinsip etik dasar untuk melakukan penelitian
biomedik dan perilaku dengan subjek manusia untuk mengembangkan pedoman untuk peneliti
sehingga semua penelitian manusia akan sesuai dengan prinsip yang terindentifikasi. Komisi tersebut
juga membuat prinsip etik yang dinamakan Belmont Report.
Dasar Prinsip Etik Aplikasi Prinsip
Menghormati setiap orang: Informed Concent:
- Memperlakukan setiap indiidu - Individu harus diijinkan untuk
sebagai orang yang otonom membuat keputusan secara
- Melindungi individu dengan sukarela tentang apa yang terjadi
otonomi yang berkurang pada mereka
- Individu yang kemampuannya
terbatas harus diberi kesempatan
untuk memilih sejauh yang mereka
mampu
Keuntungan: Penilaian resiko dan manfaat:
- Memaksimalisasi keuntungan - Penelitian risiko/manfaat berbasis
- Meminimalisasi kerugian data harus dilakukan
- Risiko terhadap subjek harus
sebanding dengan jumlah manfaat
bagi subjek dan manfaat bagi
masyarakat
- Kepentingan subjek harus
diprioritaskan
- Risiko harus dikurangi untuk
mencapai tujuan penelitian
Keadilan: Pemilihan subjek:
- Manfaat dan beban penelitian - Harus ada prosedur dan hasil yang
harus terbagi secara adil adil dalam pemilihan perserta yang
berpartisipasi dalam penelitian
tersebut

Chapter 10b.
Dampak kebijakan pemerintah terhadap kesetaraan kesehatan
Mengidentifikasi apakah kebijakan pemerintah sejalan dengan tujuan untuk
mengembangkan kesehatan dan kesetaraan kesehatan memerlukan banyak departemen dari
pemerintah untuk membuat objektif jangka pendek, yang berhubungan dengan indicator terhadap
kemajuam mana yang dapat diukur. Untuk mengembangkan kebijakan, penelitian terlebih dahulu
terhadap kebihakan dan dampaknya kepada kesehtan akan membantu untuk mengubah kebijakan
menjadi lebih baik sebelum diimplementasikan.
Komisi merekomendasikan bahwa:

 Monitoring terhadap determinan social dan indicator kesetaraan kesehatan harus

dilembagakan dan penilaian terhadap dampak kesetaraan kesehatan dari seluruh kebijakan
pemerintah termasuk keuangan harus diikutsertakan
 Di Brazil, PNAN (Program Pangan dan Gizi) menawarkan asuransi pada semua penduduk
berkebutuhan khusus secara permanen mengakses jumlah yang cukup dalam makanan
dengan kualitas yang baik tanpa memikirkan akses pada kebutuhan lain. Hal tersebut telah
diimplementasikan pada Program Keluarga Sehat. Kebijakan tersebut membantu untuk
mempromosikan, contohnya menyusui eksklusif hingga 6 bulan dan regulasi dari iklan untuk
makanan anak-anak pada berbagai macam media.
  The Stepwise framework menawarkan pendekatan kesehatan masyarakat yang fleksibel dan
praktis untuk membantu kementrian kesehatan dalam menyeimbangkan beragam
kebutuhan dan prioritas sambil menerapkan intervensi berbasis bukti seperti yang
direkomendasikan oleh WHO Framewok Convention on Tobacco Control (FCTC) dan WHO
Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health.
 Penilaian terhadap kesetaraan kesehatan adalah alat pendukung yang muncul untuk
membangun koherensi kebijakan bagi keadilan kesehatan. Hal tersebut untuk menilai
konsekuensi keadilan kesehatan dari kebijakan, yang akan memberikan umpan balik pada
proses pengambilan keputusan dan yang juga dapat digunakan untuk melibatkan
kementrian dan pemangku kepentingan terkait.
 New Zealand telah menginisiasi pendekatan keseluruhan pemerintah untuk mengurangi
ketidaksetaraan pada kesehatan, khususnya pada hubungan ketidaksetaraan ras dan sosio
ekonomi.
 Pada tahun 2000, London Health Commision telah dibentuk sebegai komisi independent
oleh Walikotan London sebagai bagian dari implementasi Strategi Kesehatan London yang
pertama. Tujuan keseluruhannya adalah untuk mengurangi ketidakadilan kesehatan di ibu
kota dan untuk memperbaiki kesehatan dan kesejahteraan semua orang di London dengan
meningkatkan kesehatan dan mempromosikan tindakan terkoordinasi untuk memperbaiki
factor-faktor tertentu
Kegiatan pada sector kesehatan
Untuk mengatasi determinan social dan kesetaraan kesehatan membutuhkan kegiatan dari
seluruh pemerintah dan pemangku kekuasaan lain.
Komisi merekomendasikan agar: sector kesehatan memeperluas kebijakannya pada promosi
kesehatan, pencegahan penyakit dan meningkatkan kesehatan untuk memasukan determinan social
dari pendekatan kesehatan dengan kepemimpinan dari kementerian kesehatan.
Kepampuan dan kapasitas:
Mengambil pendekatan determinan social pada kementerian kesehatan tidak hanya
membutuhkan politk akan tetapi juga keuangan yang adekuat dan sumber daya manusia pada
kementrian tersebut. Belajar dari metode negara lain mendapatkan uang untuk aktivitas promosi
kesehatan misalnya dengan menaikkan harga pajak dari tembakau. Membagi sejumlah persentase
dari dana asuransi kesehatan nasional untuk tindakan pada determinan social kesehatan adalah cara
lain untuk memastikan alokasi sumber daya.

Penguatan Institusi
Tenaga kerja di kementrian kesehatan di banyak negara kekurangan pelatihan di bidang
yang penting untuk menangani factor determinan social pada kesehatan seperti epidemiologi
kesehatan, perencanaan lintas sectoral dan pembuatan kebijakan, dan pemantauan/evaluasi yan
berkaitan dengan sector kesehatan.
Kementerian kesehatan pada beberapa negara memiliki pengalaman dalam
mengembangkan arguman ekonomi dan politik untuk mengatasi factor determinan social pada
kesehatan, dalam mendukung consensus dan agenda bersama antar sector dan dalam mengelola
kepentingan dan proses lintas sectoral. Meskipun kemampuan dasar dapat diajarkan dengan cepat,
negara-negara memerlukan mekanisme untuk melembagakan pembelajaran berkelanjutan dan
mendorong pengembangan keterampilan baru yang relevan untuk menangani determinan sosial
tentang kesehatan dan kesetaraan kesehatan.
Komisi merekomendasikan agar: WHO mendukung pengembangan pengetahuan dan
kemampuan kementrian kesehatan nasional untuk bekerja dalam determinan social dalam kerangka
kerja kesehatan dan untuk menyediakan peran penatalayanan dalam mendukung pendekatan
determianan social di seluruh pemerintah.
Komisi membentuk PPHCKN yang berpusat di WHO. Jaringan tersebut berfokus pada
program dan kondisi kesehata WHO dengan tujuan untuk memperluas definisi dan praktik dari pada
yang merupakan tindakan kesehtan masyarakat dan intervensi untuk memasukan factor penentu
social dan bagaimana program kesehatan masyarakat diatur. Pembelajaran kunci dari jaringan ini
menyoroti kebutuhan untuk mengartikulasikan dan memberi bukti hubungan antara status social
ekonomi dan status kesehatan, untuk mengadvokasi perubahan social dan ekonomi, untuk
meningkatkan basis bukti bagi factor determinan kesehatan dan ketidaksetaraan kesehatan, dan
dengan kuat mengadvokasi kebutuhan an manfaat intervensi social untuk mencegah peningkatan
prevalensi HIV, penggunaan tembakau, kekurangan gizi, diabetes, alkoholisme, seks berisiko, polusi
udara dalam ruangan, dan efek dari transgenerasional dari kematian di bawah umur.
Sektor kesehatan sebagai katalisator diluar pemerintahan
Pengawasan pemerintah tingkat tinggi harus didorong dan dikoordinasikan untuk
memastikan adanya program kesehatan yang berkelanjutan didukung dengan pemerintah daerah
dan masyarakat itu sendiri. Kerjasama pemerintah dengan LSM dapat meningkatkan jangkauan
tindakan dan mencapai hasil awal yang baik. Ada banyak program dan kerangka kerja lintas sectoral
yang ada seperti Kota Sehat; Kota, Desa dan Kepulauan yang mengambil pendekatan determinan
social terhadap keadilan kesehatan yang dapat dieksplorasi untuk penerapannya dalam konteks
yang berbeda. Sector swasta memiliki tanggung jawab besar baik dalam menghasilkan ketidakadilan
kesehatan dan dalam memecahkan masalah tersebut.