Problem Oriented Medical Record

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Identitas : ♂, 47 tahun Diare akut Diare Akut et -Feses lengkap -MRS -keadaan umum Menjelaskan
Nn. RN./ 46 Diare Dehidrasi causa : -Kultur Feses -Diet Lunak (Nasi -keluhan pasien penyakit
tahun/Wonokusumo Bhankti Vomiting ringan - sedang - Bakteri -Urine lengkap Tim) -Vital sign yang diderita
IV/8 SBY. Febris -Infus RL 20 tpm -Tanda-tanda
KU : mencret Nausea -Inj. Ceftriaxone dehidrasi Menjelaskan
RPS: Bising usus 2x1 gram IV rencana
- Mencret 11 kali sejak 1 hari meningkat -Inj. Ondansetron pemeriksaan,
SMRS, mencret sedikit- Turgor melambat 4 mg 2x1 IV terapi, dan
sedikit tetapi sering, cair Leukositosis - Lacto-B 1x1 pemeriksaan
dengan sedikit ampas, lendir penunjang
(-), darah (-), bau seperti
biasa . warna : kuning Menjelaskan
-Disertai muntah (+) 6 kali, efek samping
muntah keluar berisi dari rencana
makanan, setiap muntah terapi yang
kurang lebih ½ gelas aqua. diberikan
-Keluhan dirasakan pasien
setelah makan mangga , Menjelaskan
-Perut terasa sebah dan terasa prognosis
nyeri seperti diremas-remas Menjelaskan
disertai merasa mual. pasien untuk
-Badan terasa lemas, mengatur
keluhan demam (+) 2 hari pola hidup ,
yang lalu, panas tidak terlalu Menjaga
tinggi, menggigil (-) hyginitas diri
-Nafsu makan agak sedikit dan
menurun , minum (+) lingkungan.
-BAK terakhir : 3 jam yang
lalu, jumlah normal.

RPD : 2 minggu yang lalu

pasien di diagnosis tipoid di
dokter umum , namun pasien
menolak untuk MRS, terapi
dari dokter umum :
paracetamol dan ranitidine
tablet.
Riwayat minum antibiotik
disangkal
Riw. HT terkontrol. (terapi :
Diovan )

RPK :
tidak dikeluhkan keluhan
yang sama dalam anggota
keluarga
RSOS : Sering telat makan,
gemar mengkonsumsi
makanan pedas.
Pem.Fisik :
KeadaanUmum :
KU : Baik CM GCS 456
TD 110/80
N 89x/mnt
RR 19x/mnt
T 37,7 °C
Antompometri
BB : 93 Kg
Kepala/leher :
a(-/-) i(-/-) c(-/-) d(-/-),
pembesaran KGB (-)
mata cowong : -/-
Thorax :
I: Normochest, simetris
,retraksi dinding dada (-),
Iktus cordis (-) trakea di
tengah
P: Gerak dada simetris, ictus
tidak teraba
P: Sn Sn
Sn Sn
Sn Sn
batas jantung kanan PSL
ICS 4
Batas jantung kiri MCL
ICS 5
A: Vesikuler, rh -/-, wh -/-
S1 S2 tunggal m (-) g (-)
Abdomen :
I: Flat, mass (-)
P: soepel, NT epigastrium (-
), H/L dbn, turgor melambat
P: Timpani
A: B U (+) meningkat

Extrimitas :
AHKM , CRT <2’’
+ +
+ +
edema
- -
- -
Pemeriksaan Lab :
Tanggal 10/11/2015
Darah lengkap
Hb: 15,5 gr/dl
Leukosit: 21,540 /mm3
Trombosit : 415,000/mm3
HCT: 46,1 %

Kimia Klinik
GDA STIK : 89 mg/dl

K/NA/CL

Kalium : 3,7 mg/dl

Natrium : 141 mmol/L
Chlorida : 104 mmol/L
BUN : 16 mg/dl
Creatinin Serum : 1,7 mg/dl
SGOT : 23 U/L
SGPT : 34 U/L