FORMULIR INSPEKSI SANITASI RUMAH

RT/RW : RT.15 Rw.04

DUSUN/DESA : Raksabaya/Raksabaya
TANGGAL :
SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN KEADAAN RUMAH Bntng Penyebab Peny. JENIS Kandang Ternak

Tidak Lantai Pekarangan Rumah

Bebas Kualitas
JML JENIS RUMAH PEMBUANGAN Jendela dan lubang Padat dan Fisik Air
NO NAMA KK JAGA SAB SPAL SAB JAGA TP TDP
JIWA SAMPAH Ventilasi Asap Dapur pengh Dindin
uni g Diman
Jentik Tikus Bersih faatkan
1 2 3 4 H B M B/2 M/2 H B M B/2 M/2 H B M B/2 M/2 H B M B/2 M/2 H B M H B M H B B M H B H B H B H B 1 2 3 4a 4b 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 1 2 Paraf
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

Jumlah

Keterangan : untuk kolom no.4 isilah dengan Memilih untuk kolom no.15 isilah dengan Memilih untuk kolom no.17 isilah dengan Memilih
H :Tak ada atau Tidak 1 : Gedung 1 :Kran Umum 1 : Berasa
B : Ya atau Ada dan memenuhi syarat 2 :Setengah Gedung 2 :SR/Perpipaan 2 : Berbau
M :Ada tapi tidak berfungsi atau tidak memenuhi Syarat 3 :Panggung 3 :Perlindungan mata Air 3 : Berawarna
B/2 :Bukan Milik Sendiri tapi memenuhi syarat 4 : Lain-lain 4a :Sumur gali /Kerekan
M/ :Bukan Milik sendiri dan tidak Memenuhi syarat 4b :Sumur gali/Sanyo
untuk kolom no.16 isilah dengan Memilih 5 :Sumur Pompa Tangan untuk kolom no.18 isilah dengan Memilih
1 : Cemplung 6 :Mata Air 1 : Terpisah Rumah dengan Kandang ternak >_ 10 Meter
2 :Leher Angsa 7 :Kolam/Sungai 2 : Tidak Terpisah
3 :Plengsengan Cemplung
4 : Plengsengan leher Ang
Mengetahui Cimaragas, 2015
Kepala UPTD Puskesmas Cimaragas Yang dikunjungi, Pelaksana,

Arman Asrullah M,SKM.MM ............................................ Yayan Diwangkara,SKM

NIP.19750518 199503 1 003 NIP.19671103 198903 1 004
 REKAP PENDATAAN KS
RT/RW :
DUSUN/DESA :
TANGGAL :
JUMLAH

JML YANG UMUR 11 1 BLN TERAHIR

NO WAKTU
NO RUMAH NAMA KK JML JIWA MEMPUNYAI PENDERITA PENDERITA YANG DIDIAGNOSA Tanda-Tanda peny.Hipertensi MENGGUNAKAN BULAN DILAKUKAN
KARTU JKN JAGA SAB BERSALIN DI ASI EKLUSIF
ODGJ DIPASUNG MEROKOK PENY.TB peny.TB KB IMUNISASI PEMANTAUAN
FASKES LENGKAP TUMBANG

Jumlah

Mengetahui Cimaragas,................................................2019
PLT.Kepala UPTD Puskesmas Cimaragas Petugas Pelaksana,

H.TETEN,S.Kep.MM ........................................................
NIP.19730530 199403 1 004 NIP.