V. KETERANGAN IMDIVIDU VI.

REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHAT

GANGGUAN KESEHATAN NILAI
Sesuai Nomor Urut IV Keterangan ART dihalaman 1 NO INDIKATOR KEL KEL
NO BERLAKU SEMUA UMUR INTI BESAR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Keluarga mengikuti program KB
Apakah Saudara Mempunyai Kartu Jaminan Kesehatan atau JKN?
1 2 Ibu bersalin di faskes
1. Ya 2. Tidak
2
Apakah Saudara merokok ? 3 Bayi 0-11 bulan mendapat imunisasi
1. Ya ( Setiap hari, Sering/Kadang-kadang) 2. Tidak dasar lengkap
BERLAKU UNTUK ANGGOTA KELUARGA BER UMUR ≥ 15 TAHUN 4 Bayi 0-6 bulan di beri asi eksklusif
Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban? 5 Pertumbuhan balita di pantau tiap bulan
3
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara buasa menggunakan air bersih?
(2-59 bulan)
4 6 Penderita TB paru berobat sesuai
1. Ya 2. Tidak
5
Apakah Saudara pernah di diagnosa menderita Tuberkolosis (TB) Paru? standar
1. Ya 2. Tidak P.7 7 Penderita hipertensi berobat teratur
Bila Ya, Apakah minum obat TBC secara teratur?
6
1. Ya P.8 2. Tidak P.8
8 Tidak ada anggota keluarga yg merokok
Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih gejala : dahak 9 Sekeluarga sudah menjadi peserta jkn
7
bercampur darah/batuk berdahak, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik 10 Keluarga memakai air bersih
dan deman > 1 bulan ?
11 Menggunakan jamban keluarga
1. Ya 2. Tidak
Apakah Saudara pernah di diagnosa menderita Tekanan darah Tinggi/hipertensi? 12 Anggota keluarga akses dalam
8
1. Ya 2. Tidak P.10a pelayanan kesehatan jiwa
Bila Ya, Apakah Selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur? INDEKS KELUARGA SEHAT
9
1. Ya 2. Tidak P.11
a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. Ya 2. Tidak P.11
b. Hasil Pengukuran tekanan darah INDEKS KELUARGA SEHAT
10
b.1 Sistolik (mmHg)
 NILAI INDEKS >80% : KELUARGA SEHAT
b.2 Diastolik (mmHg)
 NILAI INDEKS 50-80 % : KELUARGA PRA SEHAT
BERLAKU UNTUK ANGGOTA KELUARGA WANITA BERSTATUS MENIKAH (USIA 10-54TAHUN) DAN
 NILAI INDEKS <50% : KELUARGA TIDAK SEHAT
TIDAK HAMIL ATAU ANGGOTA KELUARGA LAKI-LAKI BERSTATUS MENIKAH ( USIA ≥ 10 TAHUN)
Apakah Saudara biamenguunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencara?
1. Ya 2. Tidak CATATAN
11
3. Tidak , karena Gangguan Reproduksi 4. Tidak, karena masih menginginakan anak & jmlh ≤ 2
5. Tidak, karena sudah menopause
BERLAKU UNTUK IBU YANG MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA BERUMUR < 12 BULAN
Apakah saat ibu melahirkan (NAMA) .........................................bersalin di fasilitas pelayanan
12 kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ANGGOTA KELUARGA BERUMUR 7-23 BULAN
Apakah Bayi ini pda waktuusia 0-6 bulan hanya di beri ASI Eksklusif?
13
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ANGGOTA KELUARGA BERUMUR 12 – 23 BULAN
Apakah selama Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap ?
14 (HB0,BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio 4, Campak)
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ANGGOTA KELUARGA BERUMUR 2-59 BULAN
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
15
1. Ya 2. Tidak
HALAMAN 2