BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan pelayanannya
melalui proses akreditasi. Salah satu manfaat akreditasi bagi rumah sakit yaitu
dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit
menitikberatkan sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayanan.
Pelaksanaan akreditasi rumah sakit penting untuk dilakukan dengan alasan
agar dapat mengintegrasikan kualitas pelayanan dan membudayakan ke dalam
sistem pelayanan di rumah sakit (1).
Dalam melaksanakan akreditasi rumah sakit, lembaga independen
pelaksana akreditasi rumah sakit wajib menetapkan standar akreditasi yang
dipergunakan untuk melakukan penilaian. Standar akreditasi secara berkala
perlu di-review dan ditingkatkan sejalan dengan perkembangan standar
akreditasi internasional (2).
Akreditasi rumah sakit di Indonesia dilaksanakan untuk menilai
kepatuhan rumah sakit terhadap standar akreditasi. Sejak tahun 1995,
akreditasi rumah sakit sudah mulai dilaksanakan di Indonesia, yang mencakup
lima pelayanan yang harus dipenuhi. Kemudian dalam perjalanannya, yaitu
mulai tahun 1998, jumlah pelayanan yang harus terakreditasi adalah menjadi
12 Pelayanan, dan tahun 2001 bertambah kembali menjadi 16 pelayanan.
Namun rumah sakit dapat memilih akreditasi untuk 5 (lima) pelayanan, 12
(dua belas) pelayanan atau 16 (enam belas) pelayanan, sehingga standar mutu
rumah sakit dapat berbeda tergantung berapa pelayanan akreditasi yang
diikuti. Di Indonesia perlu ada Standar Nasional Akreditasi Rumah sakit
karena status akreditasi saat ini terdiri dari status akreditasi nasional maupun
status akreditasi internasional. Berdasarkan hal tersebut, maka standar
akreditasi untuk rumah sakit yang mulai diberlakukan pada 01 Januari 2018
diberi nama Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan disingkat
menjadi SNARS-1. SNARS-1 merupakan standar akreditasi baru yang bersifat
nasional dan diberlakukan secara nasional di Indonesia. Disebut dengan edisi

1
ke-1 karena di Indonesia baru pertama kali ditetapkan standar nasional untuk
akreditasi rumah sakit (2).
Selain pelayanan medis, penyelenggaraan rekam medis juga menjadi
salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang dapat diketahui melalui
kelengkapan pengisian rekam medis. Kelengkapan dokumen rekam medis
merupakan salah satu faktor yang mendukung keberhasilan program akreditasi
yang dilakukan atau untuk mempertahankan pengakuan akreditasi di sebuah
rumah sakit karena menjadi salah satu elemen penilaian.
Dalam penilaian kelulusan akreditasi rumah sakit, data yang dinilai
adalah data mundur. Data mundur untuk penentuan skor 10 (sepuluh) data
dikatakan tercapai penuh untuk survei awal adalah data selama empat bulan ke
belakang, sedangkan survey lanjutan adalah data selama 12 bulan ke belakang.
Untuk skor 5 (lima), data mundur survey awal adalah data 1 sampai 3 bulan
mundur/kebelakang dan untuk survey lanjutan data 5 sampai 11 bulan
mundur. Skor 0 (nol) data mundur 1 bulan ke belakang. Begitu pula untuk
kelengkapan dokumen rekam medis, agar mencapai nilai maksimal, maka
rumah sakit perlu menyiapkan data mundur sesuai dengan nilai yang
diinginkan (6).
RSUD Sultan Thaha Saifuddin yang beralamat di Jl. Sultan Thaha
Saifuddin KM.04 Muara Tebo, Kabupaten Tebo, Provinsi Jambi adalah satu-
satunya rumah sakit yang berada di Kabupaten Tebo. RSUD Sultan Thaha
Saifuddin merupakan rumah sakit umum milik Pemerintah Kabupaten Tebo
yang berdiri sejak tahun 2004 dan sampai saat ini masih bertipe C dengan 140
Tempat Tidur, jumlah rata-rata pasien rawat inap 45 orang per hari dan rata-
rata pasien rawat jalan 236 orang per hari.
Berdasarkan observasi awal yang dilakukan di RSUD Sultan Thaha
Saifuddin, rumah sakit tersebut baru satu kali melaksanakan penilaian
akreditasi dengan standar akreditasi versi 2012 pada bulan Oktober 2016 dan
lulus dengan hasil akreditasi tingkat Pratama yaitu akreditasi dengan empat
pelayanan. Saat ini, RSUD Sultan Thaha Saifuddin sedang dalam tahap
persiapan untuk penilaian akreditasi rumah sakit berbasis SNARS-1 yang
direncanakan akan dilaksanakan pada bulan Oktober 2019 guna peningkatan

2
 standar akreditasi rumah sakit berkelanjutan dan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku pada saat ini yaitu setiap Rumah Sakit Pemerintah wajib
melaksanakan penilaian akreditasi berbasis SNARS-1.
Pada penilaian akreditasi tahap pertama dengan standar akreditasi versi
2012 pada tahun 2016 yang lalu, belum ada penilaian terhadap review
dokumen rekam medis seperti yang terdapat pada elemen penilaian 13.4
MIRM SNARS-1 dikarenakan penilaian akreditasi RSUD Sultan Thaha
Saifuddin hanya sebatas empat pelayanan (SKP, HPK, KPS, PPI) belum
menjalankan Pokja MKI (Manajemen Komunikasi Informasi). Saat itu hanya
dilakukan telusur dokumen rekam medis untuk melihat kelengkapan
pendokumentasian catatan medis sebatas pada elemen penilaian Bab HPK
(Hak Pasien dan Keluarga) dan SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) yaitu
mengenai kelengkapan lembar General consent, lembar resume medis, lembar
laporan operasi, serta identifikasi pasien. Untuk saat ini, dimana telah
diberlakukannya SNARS-1, maka RSUD Sultan Thaha Saifuddin harus
menyesuaikan review dokumen rekam medis dengan standar yang berlaku saat
ini sesuai dengan elemen penilaian baik itu tata caranya, alat analisis yang
digunakan, dan petugas yang melakukan review terhadap dokumen rekam
medis tersebut.
Dari latar belakang diatas, maka penulis hendak melakukan Praktik
Belajar Lapangan mengenai pelaksanaan review dokumen rekam medis
berdasarkan standar akreditasi SNARS-1 di RSUD Sultan Thaha Saifuddin.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah yang telah diuraikan maka rumusan
masalah adalah “Bagaimana pelaksanaan review dokumen rekam medis dalam
rangka persiapan akreditasi rumah sakit berdasarkan standar akreditasi
SNARS-1 di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo Provinsi Jambi
tahun 2019?”.

3
1.3 Tujuan PBL
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui pelaksanaan review dokumen rekam medis dalam rangka
persiapan akreditasi rumah sakit berdasarkan standar akreditasi SNARS-1
di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mendeskripsikan petugas yang bertanggung jawab melaksanakan
review dokumen rekam medis berdasarkan standar akreditasi
SNARS-1 di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
2. Mendeskripsikan prosedur/tata cara proses review dokumen rekam
medis berdasarkan standar akreditasi SNARS-1 di RSUD Sultan
Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
3. Mendeskripsikan instrumen yang digunakan dalam pelaksanaan
review dokumen rekam medis berdasarkan standar akreditasi
SNARS-1 di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.
4. Mendeskripsikan hasil review dokumen rekam medis berdasarkan
standar akreditasi SNARS-1 di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo.

1.4 Manfaat PBL

1.4.1 Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dan pertimbangan untuk menentukan langkah-
langkah yang harus diambil dalam penerapan pelaksanaan review
dokumen rekam medis sesuai SNARS-1.
1.4.2 Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai pengembangan dan referensi pendidikan ilmu rekam medis dan
informasi kesehatan serta mengenai standar akreditasi SNARS-1.
1.4.3 Bagi Penulis
Menambah wawasan dan pengetahuan mengenai pelaksanaan review
dokumen rekam medis sesuai SNARS-1.

4
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Akreditasi Rumah Sakit

Dalam Permenkes No. 46 tahun 2015, akreditasi adalah pengukuran
yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang
ditetapkan oleh Menteri setelah memenuhi standar akreditasi. Akreditasi
merupakan salah satu metode yang digunakan untuk meningkatkan kualitas
dan mutu pelayanan rumah sakit dengan proses dimana suatu lembaga
independen yang berhak atas pemberian standar rumah sakit, melakukan
asesmen terhadap rumah sakit . Akreditasi dapat dikaitkan dengan semakin
meningkatnya kesadaran masyarakat terhadap kesalahan medis dan
keselamatan pasien. Mutu pelayanan yang meningkat dapat memberikan
berbagai hal positif diantaranya meminimalisir kesalahan, efisiensi waktu,
meningkatkan produktivitas, dan menurunkan biaya (2)(3)(4).
Menurut Permenkes No. 46 tahun 2015, tujuan dari akreditasi adalah
meningkatkan mutu dan pelayanan pasien, meningkatkan perlindungan bagi
sumber daya kesehatan, meningkatkan kerja klinik dalam pelayanan
kesehatan. Pendekatan dalam akreditasi adalah keselamatan pasien, hak
pasien dan keluarga, dengan tetap memperhatikan hak petugas sebagai salah
satu upaya peningkatan kualitas dalam pelayanan klinis. Tujuan akreditasi
diantaranya dapat mempertanggungjawabkan mutu pelayanan dan mendapat
gambaran seberapa jauh fasilitas kesehatan telah memenuhi standar yang
telah ditetapkan oleh suatu lembaga independen untuk memperbaiki
keselamatan dan mutu pelayanan (2)(3)(4)(5).
Di dalam Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
pada bagian ke tiga pasal 40 disebutkan bahwa dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali. Akreditasi wajib bagi semua rumah sakit baik
rumah sakit publik/pemerintah maupun rumah sakit privat/swasta/BUMN.

5
2.1.1 Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 (SNARS-1)
Akreditasi rumah sakit merupakan sebuah proses penilaian dan
penetapan kelayakan rumah sakit berdasarkan standar pelayanan yang telah
ditetapkan oleh lembaga independen akreditasi Kementerian Kesehatan.
Untuk melaksanakan proses akreditasi rumah sakit, Kementerian Kesehatan
kemudian menetapkan Komisi Akreditasi Rumah Sakit atau disingkat dengan
KARS. Pada awalnya standar akreditasi rumah sakit ditetapkan pada tahun
1995. Seiring berjalannya perkembangan dalam dunia kesehatan, standar
akreditasi rumah sakit kemudian diperbaharui menjadi standar akreditasi versi
2012 yang disusun dan ditetapkan pada tahun 2012. Dengan melihat pola
tuntutan pelayanan rumah sakit yang semakin meningkat dan potensi
pengembangan standar akreditasi yang diberlakukan untuk nasional, maka
pada akhir tahun 2017 KARS telah menetapkan kebijakan baru mengenai
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi ke-1 (2).
Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan
dan budaya kualitas di rumah sakit, sehingga senantiasa berusaha
meningkatkan mutu dan pelayanannya. Salah satu manfaat akreditasi bagi
rumah sakit yaitu dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah
sakit menitikberatkan sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu
pelayanan. Pelaksanaan akreditasi rumah sakit penting untuk dilakukan
dengan alasan agar mutu/kualitas diintegrasikan dan dibudayakan ke dalam
sistem pelayanan di rumah sakit (1).
Standar akreditasi rumah sakit merupakan upaya Kementerian
Kesehatan RI dalam menyediakan suatu perangkat yang mendorong rumah
sakit senantiasa meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Dengan
demikian, rumah sakit harus menerapkan standar akreditasi rumah sakit,
termasuk standar-standar lain yang berlaku bagi rumah sakit sesuai dengan
penjabaran dalam Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi ke-1
(SNARS-1). Sesuai dengan standar Pokja MIRM (Manajemen Informasi
Rekam Medis) Elemen Penilaian 13.4, sebagai bagian peningkatan kinerja,
rumah sakit harus secara teratur melakukan penilaian terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis pasien (5).

6
 SNARS-1 semakin berkualitas dibandingkan dengan standar akreditasi
sebelumnya. SNARS-1 ini disusun mengacu kepada prinsip-prinsip
penyusunan standar dari International Society for Quality in Healthcare
(ISQua), standar akreditasi versi 2012, Standar akreditasi JCI versi 4 dan 5,
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, serta hasil kajian
survey dari standard dan elemen yang sulit dipenuhi oleh rumah sakit di
Indonesia (2). Perbedaan dengan standar akreditasi versi 2012, terdapat
penambahan kelompok Program Nasional dan Integrasi Pendidikan
Kesehatan dalam Pelayanan di Rumah Sakit, serta terdapat beberapa
perubahan nama BAB dari standar akreditasi versi 2012 pada SNARS-1.
Salah satu perubahan nama yaitu Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI) berubah menjadi Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM).
Pengelompokan SNARS-1 yaitu standar dikelompokkan menurut
fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi perumahsakitan.
Pengelompokan berdasarkan fungsi, saat ini paling banyak digunakan di
seluruh dunia. Standar dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait
dengan penyediaan pelayanan bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan
organisasi rumah sakit yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsi-
fungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk rumah sakit secara keseluruhan
tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau layanan yang ada dalam
organisasi rumah sakit tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan informasi
sejauh mana seluruh organisasi mentaati pedoman yang ditentukan oleh
standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat
kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi rumah sakit yang
bersangkutan. Pengelompokan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Edisi 1 (SNARS Edisi 1) sebagai berikut (2)(5)(6):
I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif.
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai (High Alert
Medications).

7
 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar.
5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
II. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Assesment Pasien (AP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
IV. PROGRAM NASIONAL
1. Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
2. Menurukan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
3. Menurukan Angka Kesakitan TB
4. Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
5. Pelayanan Geriatri
V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN DI
RUMAH SAKIT

Ada beberapa perubahan nama bab yaitu:

1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas (APK) berubah nama menjadi Akses ke
Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Pelayanan Pasien (PP) berubah nama menjadi Pelayanan Asuhan Pasien
(PAP)

8
 3. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) berubah nama menjadi Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
4. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) berubah nama menjadi Manajemen
Komunikasi dan Edukasi (MKE), dimana beberapa standar dari
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) standar versi 2012 yang
terkait dengan komunikasi, dijadikan satu di Manajemen Komunikasi dan
Edukasi ini.
5. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) berubah nama
menjadi Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Kualifikasi dan Pendidikan Staf
(KPS) berubah nama menjadi Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS).
6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) berubah nama menjadi
Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM).
7. Sasaran Milenium Development Goals (SMDGs) berubah nama menjadi
Program Nasional dimana terdiri dari: menurunkan angka kematian ibu
dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi menurunkan
angka kesakitan HIV/AIDS menurunkan angka kesakitan tuberkulosis
pengendalian resistensi antimikroba pelayanan geriatri.

Ada penambahan standar pada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
ini yaitu:
1. Pengendalian Resistensi Antimikroba (PRA) Pengendalian Resistensi
Antimikroba (PRA) merupakan upaya pengendalian resistensi antimikroba
secara terpadu dan paripurna di fasilitas pelayanan kesehatan termasuk
rumah sakit dan merupakan standar baru di dalam Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 ini. Standar ini dianggap perlu mengingat
Resistensi mikroba terhadap antimikroba (disingkat: resistensi
antimikroba, antimicrobial resistance, AMR) telah menjadi masalah
kesehatan yang mendunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat
menurunkan mutu dan meningkatkan risiko pelayanan kesehatan
khususnya biaya dan keselamatan pasien.
2. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP)
Standar Integrasi Pelayanan dalam Pendidikan Klinis di Rumah Sakit

9
 (IPKP) merupakan standar baru di Standar Nasional Akreditasi Rumah
Sakit Edisi 1. Standar IPKP ini hanya diberlakukan untuk rumah sakit
yang menyelenggarakan 10 proses pendidikan tenaga kesehatan sesuai
peraturan perundang-undangan. Standar ini juga menunjukkan suatu
kerangka untuk mencakup pendidikan medis dan pendidikan staf klinis
lainnya dengan memperhatikan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
rumah sakit tersebut. Kegiatan pendidikan harus masuk dalam kerangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, karena itu rumah
sakit wajib mempunyai sistem pengawasan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien terhadap aktivitas pendidikan yang dilaksanakan di
rumah sakit.
3. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri Pasien geriatri adalah pasien lanjut
usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ,
psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan
kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja
sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan
pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat,
sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Oleh
karena itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai
dengan tingkat jenis pelayanan geriatri.

2.1.2. Instrumen Akreditasi SNARS-1

Instrumen akreditasi SNARS-1 merupakan instrumen yang
dipergunakan KARS untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap
SNARS-1 yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen
risiko di Rumah Sakit. Instrumen akreditasi SNARS-1 ini terdiri dari
standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), telusur dan skor
(2)(5)(7).

10
2.1.2.1 STANDAR
Standar dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan
penyediaan pelayanan bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan
organisasi rumah sakit yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik.
Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk rumah sakit secara
keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau layanan yang ada
dalam organisasi rumah sakit tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan
informasi sejauh mana seluruh organisasi mentaati pedoman yang
ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan
pada tingkat kepatuhan terhadap standar diseluruh organisasi rumah sakit
yang bersangkutan (2)(5).
Standar KARS (Komite Akreditasi Rumah Sakit) mencakup harapan
kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit
dapat diakreditasi oleh pihak KARS. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya
dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka
kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi,
menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan
tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan geriatri
dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya
dalam survei di tempat di tempat (2)(5).

2.1.2.2 MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan
makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan akan
mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan
penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara
keseluruhan, menentukan parameter untuk ketentuan-ketentuannya, atau
memberikan “gambaran tentang ketentuan dan tujuan-tujuannya. Maksud
dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus
ada di dalam regulasi rumah sakit (2)(5)(6).

11
2.1.2.3 ELEMEN PENILAIAN (EP)
Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit
dan surveior terhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses
survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan
terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada
standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi ketentuan yang ada,
untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai
standar yang ada serta untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses
akreditasi (2)(5)(6).
Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau
(O) atau (S), atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut :
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan
yang disusun oleh rumah sait yang dapat berupa kebijakan, prosedur
(SPO), pedoman, panduan peraturan Direktur rumah sakit, keputusan
Direktur rumah sakit dan atau program.
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses
kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis,
laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah
dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan
yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang
dilakukan oleh surveior.
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan
yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveyor
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan
tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah
sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis,
pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.

12
2.1.3. Manajemen Informasi Rekam Medis (MIRM)
Manajemen Informasi Rekam Medis (MIRM) merupakan salah satu
Kelompok Kerja (Pokja) dalam Standar Akreditasi berbasis SNARS-1 yang
bertanggung jawab atas manajemen informasi dan manajemen rekam medis
di rumah sakit. Pada pokja MIRM terdapat 15 standar yang harus dipenuhi
untuk mencapai hasil penilaian akreditasi. salah satu standar yang ada di
Pokja MIRM adalah standar mengenai evaluasi dan review rekam medis
yaitu standar 13.4.
Standar 13.4 MIRM pada akreditasi SNARS-1 adalah Dalam upaya
perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau
review rekam medis (2)(5).

2.1.3.1 MAKSUD DAN TUJUAN MIRM 13.4

Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis
pasien dan mempunyai proses untuk melakukan asessment terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian dari
kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
Review rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili PPA yang
memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Proses review melibatkan staf medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang
relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca,
keabsahan, dan lain-lain dari rekam medis serta informasi klinis. Isi rekam
medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan
dimasukkan ke dalam proses review rekam medis.
Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis
pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang.
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan RS (2)(5)(6).

13
2.1.3.2 ELEMEN PENILAIAN MIRM 13.4
Elemen penilaian yang harus dipenuhi pada standar MIRM 13.4
SNARS-1 yaitu (2)(5) :
1. Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
melakukan review rekam medis secara berkala. (R).
2. Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W).
3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W).
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan,
dan kelengkapan rekam medis. (D,W).
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan
dan perundang-undangan. (D,W).
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang. (D,W).
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit.
(D,W).

2.1.4. Review Dokumen Rekam Medis Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012
Pada Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, review dokumen
rekam medis merupakan tanggung jawab dari Pokja MKI (Manajemen
Komunikasi dan Informasi). Dimana review dokumen rekam medis
merupakan standar MKI 19.4 yaitu sebagai bagian dalam kegiatan
peningkatan kinerja, rumah sakit secara regular melakukan asesmen terhadap
isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien. Elemen penilaian MKI 19.4
yaitu (6):
1. Rekam medis pasien di-review secara regular/teratur.
2. Review menggunakan sampel yang mewakili/representative.
3. Review dilakukan oleh dokter, perawat, dan profesi lain yang diberi
otoritasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien.
4. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca,
dan kelengkapan rekam medis.
5. Isi rekam medis yang diisyaratkan oleh peraturan dan perundang-
undangan dimasukkan dalam proses review.

14
 6. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang
sudah pulang dimasukkan dalam proses review.
7. Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu
rumah sakit.

2.2 REKAM MEDIS

2.2.1 Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas pasien, anamnese, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Dalam
Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008, rekam medis
merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien (4),(8).
Rekam medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil
anamnese, pemeriksaan dan catatan segala kegiataan para pelayanan
kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan ataupun
gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik, seperti
komputer, microfilm, dan rekaman suara. Dalam artian sederhana rekam
medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi
keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai
makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang
akan di jadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang di berikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit (6),(8).

15
2.2.2 Tujuan Dan Manfaat Rekam Medis
Ada delapan kegunaan rekam medis di rumah sakit yang disebut
sebagai Communication, Information, Administrative, Legal, Financial,
Research, Education, Documentary (CIALFRED) (9), yaitu :
1. Communication use
Rekam medis digunakan sebagai alat komunikasi antara dokter sebagai
pemberi jasa medis dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian
dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien.
2. Information use
Rekam medis merupakan informasi data dasar untuk perencanaan
pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Segala
instruksi kepada perawat atau komunikasi sesama dokter ditulis agar
rencana pengobatan dapat dilaksanakan dengan baik dan sesuai.
3. Administrative use
Rekam medis berisi tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
4. Legal use
Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum (legal) atas
dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
5. Financial use
Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan (financial) karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan
maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan.
6. Research use
Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis di karenakan bahwa
isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.

16
 7. Education use
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan yang isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran di bidang
profesi.
8. Documentary use
Nilai dokumen dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi
sumber ingatan yang harus didokumenkan dan di pakai untuk bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.

2.2.3 Isi Dokumen Rekam Medis

Dalam menentukan isi rekam medis, para petugas medis memerlukan
acuan yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal yang tertinggal
mengenai data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan
pasien. Untuk itu berdasarkan Permenkes RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, membagi isi rekam medis berdasarkan kondisi
pasien yang sedang menjalani perawatan.
Menurut pasal 3 ayat (1) Permenkes RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada
sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

17
 Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, isi
rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat:
a. Identitas;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnese, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Pasal 3 ayat (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, Isi

Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnese, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;

18
 i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga pelayanan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis harus di isi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
oleh petugas yang berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap
orang yang berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien,
lengkap adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan
pedoman tertulis, tepat waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis
sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2 x
24 jam rekam medis kembali dari ruangan ke rekam medis, 14 hari selesai
dilengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke unit rekam medis (8).

2.2.4 Mutu Rekam Medis

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan suatu kesepakatan dan
pendekatan untuk meningkatkan mutu setiap proses pelayanan secara
berkesinambungaan pada setiap dan antar bagian organisasi yang bertujuan
untuk memenuhi bahkan melebihi harapan pelanggan. Mutu rekam medis
akan menggambarkan mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan (10).
1) Akurat: Agar data menggambarkan proses atau hasil pemeriksaan pasien
di ukur secara benar;
2) Lengkap: Agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan system
yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran;
3) Dapat dipercaya: Agar dapat digunakan dalam berbagai kepentingan;
4) Valid: Agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau
hasil akhir yang diukur;
5) Tepat waktu: Agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan
mendekati waktu episode pelayanan;

19
 6) Dapat digunakan: Agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan
bentuk sehingga diinterpretasi, dianalisis untuk pengambil keputusan;
7) Seragam: Agar definisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan
penggunaannya konsisten dengan definisi di luar organisasi;
8) Dapat dibandingkan: Agar data yang bermutu terevaluasi dengan
menggunakan referensi data dasar yang berhubungan, sumber-sumber
riset dan literature;
9) Terjamin: Agar data yang bermutu menjamin kerahasiaan informasi
spesifik pasien;
10) Mudah diperoleh: Agar data yang bermutu dapat diperoleh melalui
komunikasi langsung dengan tenaga kesehatan, pasien, rekam medis, dan
sumber lain.

2.2.5 Standar Penilaian Pelayanan Rekam Medis

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit, standar Pelayanan Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan
antara lain ditetapkan sebagai berikut:
1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan
yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional.
2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang
bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai
berikut:
a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan;
b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis;
c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit;
d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan
manajemen informasi kesehatan;
3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh
kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.

20
4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai
lokasi sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis
lancar.
5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam
medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian:
a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang
masih digunakan;
b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang
tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang berlaku;
6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non
aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh orang yang tidak berhak.
7. Rekam medis adalah sumber manajemen informasi kesehatan yang
handal yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan
dapat dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau
gawat darurat dan pelayanan lainnya.
8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumen yang
memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam.
9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang,
rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan
kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam
anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai
berikut:
a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam
24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;
b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan
setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama;
c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi
paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan
otopsi belum ada;
d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari
setelah pasien pulang;

21
11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume
medis aktif maupun yang non aktif.
12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan.
13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan:
a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga
kesehatan;
b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan;
c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien;
d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif;
e. Pasien mendapatkan informasi yang berkesinambungan tentang
perawatan;
14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit,
pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan.
15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum.
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam
medis.
17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien:
a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi;
b. Nama lengkap pasien;
c. Alamat Lengkap;
d. Orang yang perlu dihubungi.
18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus di
sampul depan berkas rekam medis.
19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir
saat pasien pulang.
20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
penyakit pasien yang meliputi:
a. Riwayat penyakit keluarga;
b. Keadaan sosial;
c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang.
21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya
pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed consent.

22
 22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib
disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis.
23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan
ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun
memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit
berdasarkan standar yang berlaku.
25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume
medis) sudah harus dilengkapi.
26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian
mutu rumah sakit.

2.2.6 Indikator Kinerja Kelengkapan Rekam Medis di Rumah Sakit

Indikator kinerja rumah sakit yang telah disepakati salah satunya yaitu
kelengkapan rekam medis. Dengan tujuan terlengkapinya pengisian rekam
medis di rumah sakit yang akan meningkatkan mutu pelayanan, pendidikan,
penelitian dan perlindungan hukum (11).
Rekam medis dikatakan lengkap apabila rekam medis tersebut telah
berisi seluruh informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan
dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh dokter yang
bertanggung jawab. Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis adalah
2x24 jam untuk rawat inap. Sedangkan untuk rawat jalan dan rawat darurat
<24 jam. Frekuensi pembaharuan data dan periode dilakukannya analisis
setiap tiga bulan.
Berdasarkan KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit yang didalamnya terdapat
informasi mengenai standar pelayanan rekam medis rumah sakit yaitu
kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan dan
kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
memiliki standar yaitu 100 %, selain itu juga dijelaskan bahwa waktu
penyediaan dokumen rekam medis rawat inap yaitu ≤ 15 menit serta yang

23
 penanggung jawab dalam pelayanan tersebut terpusat pada kepala instalasi
rekam medis pada setiap rumah sakit.
Dokumen rekam medis harus diisi secara lengkap, akurat, dan tepat
waktu sehingga dapat berguna bahkan berguna ataupun syah menurut hukum.
Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis dapat digunakan untuk
menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah
dan kebenaran hukum serta dapat digunakan untuk proses klaim asuransi.
Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis oleh tenaga kesehatan akan
memudahkan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan tindakan atau
terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam
medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang
berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis
untuk pengembangan pelayanan kesehatan (12),(13).
Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis dapat merugikan
rumah sakit dalam hal penagihan biaya atau klaim asuransi. Selain itu,
ketidaklengkapan dokumen rekam medis juga mempengaruhi klasifikasi
kodefikasi, mempengaruhi data laporan baik itu laporan internal maupun
laporan eksternal sehingga berpengaruh terhadap statistik kesehatan.

2.3 Persyaratan Ukuran Sampel

Rumah sakit yang memilih untuk mengambil sampel memiliki pilihan
pengambilan sampel triwulanan atau pengambilan sampel setiap bulan. Rumah
sakit perlu menggunakan jumlah keseluruhan tertinggi berikutnya ketika
menentukan ukuran sampel yang diperlukan. Rumah sakit yang memilih sampel
kasus untuk set pengukuran yang tidak bertingkat harus memastikan bahwa
Populasi Pasien Awal dan ukuran sampel memenuhi persyaratan yang dinyatakan
dalam Persyaratan Ukuran Sampel set pengukuran.
Untuk rumah sakit yang memilih sampel kasus untuk set pengukuran
bertingkat atau set pengukuran dengan kelompok sampling, prosedur pengambilan
sampel yang dimodifikasi diperlukan. Rumah sakit yang memilih sampel kasus
untuk set ini harus memastikan bahwa masing-masing kelompok Populasi/

24
pengambilan sampel dan ukuran sampel strata memenuhi kondisi yang dinyatakan
dalam Persyaratan Ukuran Sampel set pengukuran (15).
Penentuan jumlah sampel berdasarkan referensi dari Joint Commission
International (JCI) telah disetujui oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Rumah sakit yang memilih sampel kasus untuk rangkaian pengukuran ABC harus
memastikan bahwa Populasi Pasien Awal dan ukuran sampel bulanan yang efektif
memenuhi kondisi berikut:
Ukuran Sampel Bulanan Berdasarkan Populasi Pasien Awal
Populasi Pasien Awal Rata-Rata Ukuran Sampel Minimum yang
Bulanan Dibutuhkan
≥ 516 104
131 – 515 20% dari Populasi Pasien Awal
26 – 130 26
<26 Semua Populasi menjadi Sampel

25
 BAB 3
KERANGKA OPERASIONAL

3.1 Tempat dan Waktu PBL

Praktik Belajar Lapangan ini dilaksanakan di RSUD Sultan Thaha

Saifuddin Kabupaten Tebo, di Jl. Sultan Thaha Saifuddin KM.04 Muara Tebo,
Kabupaten Tebo, Provinsi Jambi. Pelaksanaan Praktik Belajar Lapangan pada
tanggal 01 April 2019 sampai dengan 20 April 2019.

3.2 Model Kerangka Kerja PBL

INPUT PROSES OUTPUT

1. Sumber Daya 1. Mendeskripsikan Pelaksanaan review

Manusia pelaksana review dokumen rekam
(Panitia Rekam dokumen rekam medis medis sesuai
Medis) di RSUD Sultan Thaha dengan SNARS-1
Saifuddin
2. SPO review 2. Mengidentifikasi SPO
dokumen rekam yang mengatur
medis pelaksanaan review
dokumen rekam medis
3. Form review di RSUD Sultan Thaha
dokumen rekam Saifuddin
medis 3. Mendeskripsikan form
yang digunakan untuk
4. Dokumen mereview dokumen
Rekam Medis rekam medis di RSUD
Pasien Rawat Sultan Thaha Saifuddin
Inap 4. Mendeskripsikan hasil
pelaksanaan review
5. Standar MIRM dokumen rekam medis

Gambar 3.1. Model Kerangka Kerja PBL

26
 3.3 Definisi Operasional
Tabel 3.1 Definisi Operasional
No Variabel Definisi Cara ukur Alat ukur Hasil Ukur
Operasional
1. Panitia Rekam Tenaga kesehatan Observasi Lembar - Ada panitia
Medis yang bertanggung observasi rekam medis
jawab untuk - Tidak ada
pelaksanaan review panitia rekam
dokumen rekam medis
medis terbuka dan
tertutup
2. SPO Review Keberadaan Observasi Lembar - Ada SPO
Dokumen Rekam Kebijakan dari Wawancara observasi tentang review
Medis rumah sakit yang Lembar dokumen rekam
mengatur wawancara medis
pelaksanaan review - Tidak ada SPO
dokumen rekam tentang review
medis dokumen rekam
medis
3. Form review Keberadaan Observasi Lembar - Ada form
dokumen rekam Lembaran yang observasi review
medis digunakan sebagai - Tidak ada form
alat untuk review
melakukan review
dokumen rekam
medis
4. Dokumen Rekam Dokumen rekam Observasi Lembar Jumlah sampel
Medis medis pasien rawat observasi dokumen rekam
inap yang akan di- medis yang di-
review. review pada
periode
pelaksanaan review
5. Mendeskripsikan Kegiatan yang Wawancara Lembar Gambaran tenaga
pelaksana review dilakukan untuk panduan kesehatan yang
dokumen rekam mengetahui siapa wawancara melaksanakan
medis saja yang review dokumen
melaksanakan rekam medis
review dokumen
rekam medis
6. Mendeskripsikan Kegiatan yang Observasi Lembar Gambaran
kesesuaian dilakukan untuk Observasi pelaksanaan review
pelaksanaan SPO mengetahui apakah dokumen rekam
yang mengatur pelaksanaan review medis sesuai atau
pelaksanaan dokumen rekam tidak dengan SPO
review dokumen medis sesuai pelaksanaan review
rekam medis dengan SPO yang dokumen rekam
berlaku medis

27
7. Mendeskripsikan Kegiatan yang observasi lembar Gambaran
form yang dilakukan untuk wawancara observasi deskripsi tentang
digunakan untuk memberi gambaran lembar form review
mereview mengenai form wawancara dokumen rekam
dokumen rekam yang digunakan medis tentang form
medis dalam review review terbuka,
dokumen rekam form review
medis tertutup, dan form
rekapitulasi
8. Pelaksanaan Kegiatan yang observasi lembar Gambaran
review dokumen dilakukan untuk wawancara observasi pelaksanaan review
rekam medis mengetahui lembar dokumen rekam
sesuai dengan bagaimana wawancara medis terbuka dan
SNARS-1 pelaksanaan review tertutup
dokumen rekam
medis terbuka dan
tertutup sesuai
dengan SNARS-1
9. Standar MIRM Mendeskripsikan observasi Lembar Gambaran
Standar yang observasi pelaksanaan review
digunakan untuk dokumen rekam
review dokumen medis sesuai atau
rekam medis tidak dengan
berdasarkan Standar MIRM
elemen penilaian 13.4 SNARS-1
MIRM 13.4

3.4 Prosedur Pengumpulan Data dan Instrumen PBL

3.4.1 Prosedur Pengumpulan Data
Data yang digunakan pada Praktik Belajar Lapangan (PBL) ini yaitu
data primer. Data primer adalah data yang diperoleh langsung dari
sumber yang diamati dan dicatat untuk pertama kalinya. Dalam hal ini data
yang dihimpun adalah terkait tentang pelaksanaan review dokumen rekam
medis sesuai dengan standar akreditasi SNARS-1 di RSUD Sultan Thaha
Saifuddin.
Selain itu, juga terdapat data skunder ini diperoleh dengan melakukan
wawancara, observasi, dan telaah dokumen. Data skunder adalah data yang
diperoleh atau dikumpulkan di unit rekam medis.

28
 Cara pengumpulan data :
a. Wawancara
Wawancara langsung kepada kepala unit rekam medis, dan panitia rekam
medis yang bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan review dokumen
rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin.
b. Observasi
Melakukan pengamatan langsung pada pelaksanaan review dokumen rekam
medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin serta mengobservasi form review
rekam medis dan dokumen rekam medis yang telah di-review oleh panitia
rekam medis.
c. Telaah Dokumen
Melihat buku yang berkaitan dengan pelaksanaan review dokumen rekam
medis sesuai standar akreditasi SNARS-1 dan melihat kebijakan-kebijakan
terkait review dokumen rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin.

3.4.2 Instrumen PBL

Instrumen penelitian merupakan alat bantu yang digunakan untuk
mengumpulkan data penelitian. Adapun instrumen PBL yang digunakan
adalah :
a. Daftar pertanyaan yang digunakan sebagai pedoman wawancara beserta
alat perekam untuk merekam hasil wawancara.
b. Lembar observasi yang digunakan pada saat observasi.
c. Peralatan tulis yang digunakan untuk mencatat data yang diperoleh.

3.5 Pengolahan dan Analisis Data

Data yang telah dikumpulkan dari hasil wawancara, observasi, dan
telaah dokumen dianalisa, dan diolah selanjutnya dilakukan triangulasi.
Triangulasi dilakukan dengan membandingkan hasil wawancara dengan
pengamatan/observasi yang dilakukan langsung terhadap pelaksanaan review
dokumen rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin.

29
 BAB 4
HASIL DAN PEMBAHASAN PBL

4.1 Gambaran Umum RSUD Sultan Thaha Saifuddin

4.1.1 Sejarah Rumah Sakit
Pada tanggal 19 Januari 2004, RSUD Kabupaten Tebo mendapatkan izin
dari Direktorat Pelayanan Medik dengan nomor izin IR.01.1.1.231 dan
mendapat nomor registrasi 1502013 dengan kelas rumah sakit type C.
Kemudian pada tanggal 23 Juli 2004 rumah sakit ini diresmikan oleh
Gubernur Provinsi Jambi dengan nama RSUD Sultan Thaha Saifuddin,
sehingga mulai saat itu RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo resmi
melakukan pelayanan kesehatan. RSUD Sultan Thaha Saifuddin beralamat di
Jln. Sultan Thaha Saifuddin KM.04 Kecamatan Tebo Tengah Kabupaten Tebo
Provinsi Jambi.
RSUD Sultan Thaha Saifuddin memiliki luas tanah 10.000 m² dengan
luas bangunan 8.558 m². Pemilik RSUD Sultan Thaha Saifuddin adalah
Pemerintah Kabupaten Tebo yang diwakili Bupati Tebo. RSUD Sultan Thaha
Saifuddin telah dinilai dan lulus akreditasi tingkat Perdana pada tahun 2016
dan saat ini masih terus mempersiapkan dan membenahi untuk penilaian
akreditasi SNARS-1.
Sejak RSUD Sultan Thaha Saifuddin berdiri mulai tahun 2004 dengan
nama RSUD Kabupaten Tebo hingga sekarang dengan nama RSUD Sultan
Thaha Saifuddin telah beberapa kali mengalami pergantian direktur yang
dimulai dari :
a. Pada tahun 2004 - 2011 : dr. Agus Fauriza
b. Pada tahun 2011 - 2013 : dr. Hendra Gunawan Hilman
c. Pada tahun 2013 – 2016 : dr. Iwan Putra Hutagalung, M.Kes
d. Pada tahun 2016 – 2018 : dr. Ruqoyatul Himah, Sp. A
e. Tahun 2018 – sekarang : dr. Oktavianni, Sp. An

30
4.1.2 Visi, Misi dan Motto
Moto RSUD Sultan Thaha Saifuddin “Melayani dengn 5 S (Senyum, Salam,
Sapa, Sopan, dan Santun)”
Adapun Visi dan Misi RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo yaitu:
a. Visi:
Memberikan pelayanan kesehatan rujukan yang prima dan terjanglau oleh
semua lapisan masyarakat.
b. Misi:
1) Memberikan pelayanan kesehatan secara professional dan terjangkau
pada semua lapisan masyarakat.
2) Meningkatkan sarana dan prasarana RSUD sesuai dengan
perkembangan zaman.
3) Meningkatkan kualitas dan kesejahteraan sumber daya manusia RSUD.

4.1.3 Gambaran Umum Unit Kerja Rekam Medis

Pada awal berdiri rumah sakit, belum ada unit kerja rekam medis.
Pelaksanaan rekam medis dilakukan oleh bagian keuangan yang merangkap.
Dokumen rekam medis juga baru sebatas lembar rawat jalan dan lembar rawat
inap yang hanya terdiri dari ringkasan keluar masuk, catatan dokter, catatan
pemberian obat dan vital sign saja. Dokumen rekam medis disimpan
berdasarkan abjad nama pasien, masih belum ada penomoran pada dokumen
rekam medis.
Pada tahun 2008, mulai terbentuk Unit Kerja Rekam Medis di bawah
Bagian Umum dan kepegawaian. Lembar rekam medis semakin bertambah
jenis formulirnya dan mulai diberi penomoran rekam medis berdasarkan seri
unit dan disimpang dengan system terminal digit filing. Dokumen rekam
medis juga tersimpan secara sentralisasi dimana penyimpanan rekam medis
seorang pasien dalam satu kesatuan baik rawat jalan maupun rawat inap.Unit
Kerja Rekam Medis RSUD Sultan Thaha Saifuddin saat ini merupakan unit
kerja di bawah Seksi Perencanaan yang teridiri dari 4 orang petugas
pendaftaran Poliklinik, 4 orang petugas pendaftaran IGD, 1 orang petugas

31
 filing, 2 orang petugas koding dan indeksing, 1 orang petugas assembling, 2
orang petugas pelaporan dan 1 orang Kepala Ruangan.

4.2 Penanggung Jawab Pelaksana Review Dokumen Rekam Medis

Pelaksanaan review dokumen rekam medis di RSUD Sultan Thaha
Saifuddin saat ini dilakukan berdasarkan standar akreditasi SNARS-1 dimana
terdapat tim yang bertugas dan bertanggung jawab me-review atau menelaah
dokumen rekam medis. Tim tersebut adalah Panitia Rekam Medis yang telah
ditunjuk oleh Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin berdasarkan SK
Direktur Nomor 071/Kep/Dir/IX/2018 tentang Panitia Rekam Medis di RSUD
Sultan Thaha Saifuddin.
Hal tersebut sesuai dengan hasil observasi di Pokja Akreditasi RSUD
Sultan Thaha Saifuddin dimana terdapat dokumen SK Direktur tentang Panitia
Rekam Medis dan berdasarkan hasil wawancara dengan Ketua Akreditas dan
Kepala Ruang Rekam Medis ketika penulis menanyakan mengenai
penanggung jawab pelaksanaan review dokumen rekam medis, berikut
pernyataannya:
“yang bertanggung jawab untuk telaah sih ada panitia nya. Panitia
rekam medis namanya… ndak Cuma orang rekam medis saja isinya….
Ada dokter, perawat, gizi pun ada”
Responden 1

Pernyataan tersebut didukung dengan triangulasi yang juga menyatakan:

“Penanggung jawabnya sih Panitia Rekam Medis, ini ada SK nya…
Jadi mereka bertugas mengevaluasi pengisian rekam medis gitu…”
Responden 2

Panitia Rekam Medis adalah kelompok kerja yang terdiri dari dokter
atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan
kesehatan dalam rangka untuk memantau dan mengevaluasi mutu pelayanan
rekam medis di rumah sakit.

32
 Panitia rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin terdiri dari Ketua
Panitia seorang dokter spesialis penyakit dalam, wakil ketua seorang dokter
umum, sekretaris seorang PMIK, dan anggota panitia terdiri dari 2 orang
dokter umum, 1 orang dokter spesialis, 2 orang PMIK, 3 orang perawat, 1
orang apoteker dan 1 orang ahli gizi. Namun dalam pelaksanaan di lapangan,
dari hasil observasi selama kegiatan Praktik Belajar Lapangan (PBL)
berlangsung, review dokumen rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
hanya dilakukan oleh beberapa orang panitia rekam medis saja, yaitu hanya 1
orang perawat dan 3 orang PMIK.
Hal tersebut juga didukung dengan pernyataan dari hasil wawancara
mengenai siapa penanggung jawab review dokumen rekam medis, yaitu:
“yaaa.. gitulah kak… panitia nya emang ada beberapa orang, 9 orang
apa ya… tapi yang kerja ya cuma itu itu saja… spesialis ngurusin
pasien saja masih kekurangan waktu, mana sempat lah untuk urusan
beginian….”
Responden 1

Dalam rangka menjaga dan meningkatkan kualitas dari rekam medis

maka perlu disusun suatu kelompok kerja atau tim/panitia yang menyusun,
mengawasi dan meningkatkan kualitas rekam medis. Panitia Rekam Medis
adalah Kelompok kerja yang terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat di
dalam pelayanan kesehatan, dalam rangka membantu komite medis agar
penyelenggaraan rekam medis bermutu. Dari penjelasan di atas dapat
dijelaskan bahwa panitia rekam medis dibentuk oleh Komite Medis (14).
Standar MIRM 13.4 akreditasi SNARS-1 yaitu Dalam upaya perbaikan
kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam
medis. Elemen penilaian yang harus dipenuhi pada standar MIRM 13.4.1
adalah rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review
rekam medis secara berkala. Hal yang dinilai dari elemen penilaian tersebut
berupa ada atau tidak adanya regulasi (R) tentang penetapan tim review rekam
medis termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review
rekam medis secara berkala (2)(5).

33
 Elemen penilaian standar MIRM 13.4.1 tersebut telah terpenuhi di
RSUD Sultan Thaha Saifuddin, dimana telah terdapat SK Direktur Nomor
071/Kep/Dir/IX/2018 tentang Panitia Rekam Medis di RSUD Sultan Thaha
Saifuddin. Pada Surat Keputusan Direktur tersebut telah terlampir
keanggotaan dan uraian tugas Panitia Rekam Medis. Salah satu dari uraian
tugas tersebut adalah monitoring dan evaluasi kebenaran dan kelengkapan
dokumen rekam medis.

4.3 Standar Prosedur Operasional Review Dokumen Rekam Medis

Selain regulasi tentang penetapan tim review rekam medis, pada telusur
elemen penilaian MIRM 13.4 juga dinilai apakah ada pedoman kerja dan
program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala (2)(5).
Dalam pelaksanaan review dokumen rekam medis di RSUD Sultan Thaha
Saifuddin mengacu pada Standar Prosedur Operasional (SPO) yang telah
diterbitkan oleh direktur pada tanggal 10 April 2018 dengan Nomor Dokumen
041/SPO/AKR.14/IV/2018.
Hasil wawancara yang menanyakan peraturan atau prosedur yang
membahas pelaksanaan review dokumen rekam medis:
“kita punya SPO nya, itu SPO telaah berkas rekam medis…”
Responden 1,2

Berikut merupakan SPO terkait review dokumen rekam medis di RSUD

Sultan Thaha Saifuddin:
Judul : Review Berkas Rekam Medis
Nomor Dokumen : 041/SPO/AKR.14/IV/2018
Nomor Revisi :0
PENGERTIAN :
1. OPEN REVIEW adalah kajian kualitas isi berkas Rekam Medis terhadap
pasien yang masih mendapatkan pelayanan di rumah sakit
2. CLOSE REVIEW adalah kajian kualitas isi berkas Rekam Medis terhadap
pasien yang sudah selesai mendapatkan pelayanan di rumah sakit

34
TUJUAN :
Menjamin kelengkapan dan kualitas isi berkas rekam medis pasien.
KEBIJAKAN :
SK Direktur RSUD STS Nomor 997/AK/KEP/DIR/2018 tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam Medis.

PROSEDUR :
1. Petugas Rekam Medis memilih dari berkas rekam medis pasien (BRM)
yang sudah KRS dan pasien yang sedang MRS selama 1 bulan terakhir
maksimum 3 hari sebelum rapat review:
a. Ambil BRM dengan DPJP berbeda-beda (DPJPU bila banyak DPJP
yang merawat)
b. DPJP yang merawat pasien < 5 per hari dipilih 1 BRM
c. DPJP yang merawat pasien 5 – 10 per hari dipilih 2 BRM
d. DPJP yang merawat pasien > 10 per hari dipilih 3 BRM
2. Anggota Tim Rekam Medis minimal yang hadir 4 orang dari semua
anggota Tim
3. BRM yang terpilih dilakukan pengamatan kualitasnya berdasarkan:
a. Ketepatan waktu pengisian BRM (sesuai ketentuan)
b. Tulisan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat terbaca / sulit terbaca
/ tidak terbaca minimal dilakukan oleh 3 orang yang berbeda
c. Kelengkapan isi BRM:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume medis
3) assessment awal medis
4) Lembar CPPT: Tanggal dan jam, SOAP, Tanda Tangan/Paraf
5) Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
6) Informed consent & Penolakan Tindakan Medis
7) Laporan tindakan: Bedah, Anestesi, Kebidanan, dan lain-lain
8) Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
9) Pengkajian keperawatan
10) Lembar Asuhan Gizi

35
 d. Kelengkapan didata dan diobservasi.
4. Tim rekam medis melakukan tabulasi hasil data
5. Analisis data
6. Menyusun rekomendasi tindak lanjut

UNIT TERKAIT :
1. Unit Rawat Inap
2. IGD
3. Unit Kamar Operasi

Berdasarkan hasil observasi, pelaksanaan review dokumen rekam medis

di RSUD Sultan Thaha Saifuddin telah sesuai dengan SPO yang berlaku saat
ini dimana telah ada telaah terbuka dan telaah tertutup, review dilakukan oleh
4 orang Panitia Rekam Medis dengan melihat ketepatan waktu, keterbacaan,
dan kelengkapan dokumen rekam medis. Panitia rekam medis merekap hasil
telaah dan menganalisis serta membuat laporan kepada pimpinan rumah sakit.
Namun pada SPO tentang review dokumen rekam medis yang telah
diterbitkan tersebut, masih belum terdefinisi dengan jelas/rinci waktu
pelaksanaan review dokumen rekam medis apakah dilakukan secara berkala
ataukah hanya pada saat akan penilaian akreditasi atau dilakukan setiap hari.
Sedangkan dalam elemen penilaian yang harus dipenuhi pada standard MIRM
13.4 review rekam medis dilakukan secara berkala. Selain itu, pada SPO
belum menjelaskan bagaimana atau apa perbedaan prosedur open review dan
close review. Pada prosedur rincian kegiatan yang harus dilakukan belum
diuraikan dengan jelas.

4.4 Form Review Dokumen Rekam Medis

Dalam pelaksanaan review dokumen rekam medis dibutuhkan form yang
digunakan untuk mencatat dan merekap hasil review yang dilakukan. Form
yang digunakan untuk review dokumen rekam medis di RSUD Sultan Thaha
Saifuddin terdiri dari form review terbuka dan form review tertutup.

36
 Form review terbuka digunakan untuk me-review dokumen rekam medis
pasien yang masih dirawat inap. Form ini terdiri dari item tanggal, nomor
rekam medis, DPJP, Diagnosa, dokumen yang diminta (formulir yang di-
review), kolom observasi yang terdiri dari tepat waktu, terbaca, dan
kelengkapan. Kolom tepat waktu terbagi menjadi kolom ya dan kolom tidak
yaitu ya tepat waktu dan tidak tepat waktu. Kolom terbaca juga terbagi
menjadi kolom ya terbaca dan kolom tidak terbaca. Sedangkan kolom
kelengkapan terdiri dari kolom identitas pasien, tanggal, jam, autentikasi
(tanda tangan atau paraf dan nama jelas), assessment setiap hari,
TULBAC/Read Back. Hal ini sesuai dengan observasi dan hasil wawancara:
“panduan… kalo panduan itu SPO tadi ndak?
Ooh.. kalo instrument tu mungkin kayak lembar checklist nyo tu dak..
itu ado form nyo macam-macam, ado tigo 1 untuk yang tertutup, 1
untuk yang terbuka, 1 lagi untuk rekapannyo..”
Responden 1

Juga sesuai dengan pernyataan responden ke-2 yaitu:

“review nya pakek lembaran gitu.. itu untuk yang terbuka beda tu..
kalo yang terbuka untuk pasien yang masih dirawat, Cuma beberapa
lembar yang dilihat, ndak sebanyak yang tertutup. Kalo yang tertutup
tu untuk pasien yang sudah balik.. yang lah sebulan sampe tigo bulan
yang lalu lah.. sama ada 1 lagi lembaran untuk merekap persentase
lengkap tidak, terbaca tidak, tepat waktu tidak…”
Responden 2

Sedangkan form review tertutup digunakan untuk me-review dokumen

rekam medis pasien yang telah pulang/keluar rawat inap. Form review
tertutup terdiri dari item tanggal, nomor rekam medis, DPJP, Diagnosa,
dokumen yang diminta (formulir yang di-review), kolom observasi yang
terdiri dari tepat waktu, terbaca, dan kelengkapan.
Perbedaan form terbuka dan form tertutup yang ada di RSUD Sultan
Thaha Saifuddin yaitu pada form terbuka kelengkapan lebih dirinci apa saja

37
 item kelengkapan yang di-review dan direview perlembarnya. Sedangkan pada
form tertutup, review langsung keseluruhan dokumen rekam medis yang
diminta yaitu (assesment dan asuhan pasien, ringkasan masuk dan keluar,
resume medis, informed consent dan penolakan tindakan medis, laporan
tindakan, lembar konsultasi, lembar CPPT (Catatan Perkembangan Penyakit
Terintegrasi), lembar catatan pemberian obat, dan lembar informasi dan
edukasi) dengan melihat ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan.
Selain itu, terdapat form hasil rekapan analisis data review dokumen
rekam medis yang digunakan untuk laporan evaluasi. Form tersebut terdiri
dari persentase ketepatan dan ketidaktepatan waktu, persentase keterbacaan
dan ketidakterbacaan, serta persentase kelengkapan dan ketidaklengkapan dari
seluruh sampel dokumen rekam medis yang di-review.
Rekam medis harus di isi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
oleh petugas yang berwenang. Disebut jelas jika dapat dibaca oleh setiap
orang yang berkepentingan, benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien,
lengkap adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan
pedoman tertulis, tepat waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis
sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman tertulis, 2 x
24 jam rekam medis kembali dari ruangan ke rekam medis, 14 hari selesai
dilengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke unit rekam medis (8).

4.5 Dokumen Rekam Medis

Tidak semua dokumen rekam medis di-review mengingat banyaknya
dokumen rekam medis/banyaknya jumlah pasien tidak sebanding dengan
tenaga kesehatan yang ada. Review menggunakan sampel dokumen rekam
medis yang mewakili.
Di RSUD Sultan Thaha Saifuddin, dokumen rekam medis yang akan di-
review diambil acak per kasus dengan jumlah sampel yang telah ditentukan
terlebih dahulu. Jumlah dokumen rekam medis yang dijadikan sampel
dihitung dari jumlah pasien masing-masing kasus per bulannya. Oleh karena
itu, jumlah dokumen rekam medis yang di-review akan berbeda-beda setiap
bulannya dan setiap kasusnya. Sampel dari tiap bulan di-review per triwulan.

38
 Berdasarkan ukuran sampel bulanan berdasarkan populasi pasien awal
yaitu apabila jumlah pasien dalam satu bulan lebih dari 516 orang, maka
sampel yang diambil dalam 1 bulan tersebut sebanyak 104 dokumen rekam
medis. Apabila jumlah pasien antara 131 orang – 515 orang maka sampel
sebesar 20% dari populasi pasien awal. Apabila jumlah pasien 26 - 130 orang,
maka sampel sebanyak 26 sampel, dan apabila pasien kurang dari 26 orang
maka seluruh pasien menjadi sampel (15).
Dokumen rekam medis yang terpilih menjadi sampel review disimpan
per kasus per keranjang di ruang rekam medis sehingga memudahkan melacak
dan mencari kembali dokumen rekam medis tersebut ketika dibutuhkan atau
akan digunakan kembali namun dokumen tersebut masih dalam proses review.
Jumlah pasien rawat inap pada bulan Oktober tahun 2018 sebanyak 136
orang, maka jumlah sampel sebesar 27 dokumen rekam medis. Jumlah pasien
rawat inap pada bulan November tahun 2018 sebanyak 162 orang, maka
jumlah sampel sebesar 32 dokumen rekam medis. Jumlah pasien rawat inap
pada bulan Desember tahun 2018 sebanyak 138 orang, maka jumlah sampel
sebesar 28 dokumen rekam medis. Maka sampel dokumen rekam medis yang
di-review pada Januari 2019 sebanyak 87 dokumen rekam medis.
Sedangkan jumlah pasien rawat inap pada bulan Januari tahun 2019
sebanyak 178 orang, maka jumlah sampel sebesar 36 dokumen rekam medis.
Jumlah pasien rawat inap pada bulan Februari tahun 2019 sebanyak 189
orang, maka jumlah sampel sebesar 38 dokumen rekam medis. Jumlah pasien
rawat inap pada bulan Maret tahun 2019 sebanyak 256 orang, maka jumlah
sampel sebesar 51 dokumen rekam medis. Maka sampel dokumen rekam
medis yang di-review pada April 2019 sebanyak 125 dokumen rekam medis.

4.6 Pelaksanaan Review Dokumen Rekam Medis

Review dokumen rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
dilakukan oleh Panitia Rekam Medis per triwulan yaitu diawal bulan di
triwulan berikutnya (April, Juli, Oktober, Januari). Review dilakukan setiap
pagi selama 1 jam di ruang rekam medis menggunakan sampel yang mewakili
dengan melihat ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis

39
pada dokumen rekam medis pasien setelah pulang rawat inap. Sedangkan
dokumen rekam medis pasien yang masih dirawat di-review oleh perawat
ruangan di ruang rawat inap masing-masing. Hasil review tersebut dilaporkan
secara berkala pula kepada Pimpinan Rumah Sakit yaitu laporan per triwulan.
Sesuai dengan pernyataan responden berikut ini:
“ngerjainnya sih awal bulan April, awal bulan Juli, awal Oktober,
sama Januari tahun depannya untuk telaah pasien triwulan 4.. setiap
awal bulan itu, yang 4 orang ini nyisihin waktu kurang lebih 1 jam
lah untuk review tertutup di ruang rekam medis sebelum mereka
melakukan kegiatan rutin mereka seperti biasa. Kalo untuk detilnya
Kepru MR kayaknya yang lebih faham…”
Responden 1

Sedangkan pernyataan dari responden 2 yaitu:

“iyo kayak yang disebut dr. Roni… kalo untuk detilnyo, ya dari milih
rekam medis yang mau di-review, terus tinggal ngisi form-form yang
ada, dilihat/dianalisis lengkap ndak, tepat waktu ndak, terbaco ndak..”

Dari observasi yang dilakukan, hal pertama yang dilakukan untuk review
dokumen rekam medis tertutup yaitu menentukan jumlah sampel yang akan
di-review pada triwulan tersebut. Sampel ditentukan dengan melihat jumlah
pasien rawat inap pada setiap bulannya di triwulan tersebut. Selanjutnya
memilih dan memilah dokumen rekam medis yang akan dijadikan sampel.
Sampel diambil dari masing-masing kasus (Penyakit Dalam, Bedah,
Kebidanan dan Kandungan, Anak dan Kasus ICU). Dokumen rekam medis
yang akan di-review dikumpulkan dalam beberapa keranjang per kasus dan
disimpan di lemari khusus di ruang rekam medis.
Sedangkan untuk review dokumen rekam medis terbuka diambil sampel
dengan melihat jumlah pasien yang dirawat DPJD perhari nya. Apabila DPJP
yang merawat pasien < 5 per hari dipilih 1dokumen rekam medis, DPJP yang
merawat pasien 5 – 10 per hari dipilih 2 dokumen rekam medis, DPJP yang
merawat pasien > 10 per hari dipilih 3 dokumen rekam medis, dan langsung

40
dilakukan review terbuka setiap harinya. Hasil review terbuka ditempelkan
menggunakan kertas kecil dengan diklip di map/sampul dokumen rekam
medis untuk segera ditindaklanjuti/diperbaiki.
Setelah sampel terpilih, Panitia Rekam Medis mulai melakukan review
dokumen rekam medis tertutup di ruang rekam medis dengan menganalisis
ketepatan waktu pengisian rekam medis dan ketepatan waktu pengembalian,
menganalisis keterbacaan, serta menganalisis kelengkapan pengisian dokumen
rekam medis hingga seluruh sampel selesai di-review. Selanjutnya merekap
hasil review dan membuat laporan serta menyusun rekomendasi tindak lanjut
dan mensosialisasikan hasil review serta rekomendasi tindak lanjut tersebut ke
pimpinan dan pihak terkait lainnya.
Review dokumen rekam medis dilakukan dengan melihat ketepatan
waktu yaitu melihat ketepatan waktu pengisian/pencatatan dokumen rekam
medis, antara lain dengan melihat riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan
harus sudah lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum
tindakan operasi, tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera
dilaporkan setelah dilakukan tindakan paling lambat pada hari yang sama,
ringkasan masuk dan keluar serta resume medis sudah harus dilengkapi paling
lambat 14 hari setelah pasien pulang. Apabila dalam satu lembar ada yang
tidak tepat waktu, maka dikategorikan tidak tepat waktu.
Review keterbacaan dengan melihat setiap catatan yang ada di setiap
lembar pada dokumen rekam medis, apabila ada yang tidak terbaca atau
coretan yang meragukan atau adanya penghapusan dengan menggunakan tip-
eks maka dikatakan tidak terbaca.
Sedangkan untuk kelengkapan dengan melihat semua item yang harus
diisi pada setiap lembar rekam medis. Bagian yang memang tidak ada isinya
harus diberi tanda Z memenuhi bagian tempat pengisian dengan maksuda agar
suatu saat tidak diisikan dengan hal yang tidak benar dan tidak sesuai oleh
orang yang tidak bertanggung jawab. Apabila terdapat bagian yang tidak terisi
dan tidak diberi tanda Z, maka harus dikonfirmasikan kepada yang
bertanggung jawab mengisi bagian tersebut. Apabila memang ada yang akan
diisi namun tidak diisi maka dikatakan tidak lengkap. Atau apabila ada yang

41
harus diisi namun belum diisikan dan akan diisikan, maka dikatakan tidak
tepat waktu pengisian.
Setelah dilakukan telaah, dilakukan tabulasi dan analisis data untuk
selanjutnya dilaporkan kepada pimpinan yaitu kepada Komite Medis, kepada
Ketua Akreditasi, dan kepada Direktur. Laporan hasil review dokumen rekam
medis diterima pimpinan untuk selanjutnya dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut mengenai kelengkapan dokumen rekam medis.
Pelaksanaan review dokumen rekam medis di RSUD Sultan Thaha
Saifuddin sudah memenuhi elemen penilaian dari standar MIRM 13.4
SNARS-1 dimana review dilakukan oleh Paniti Rekam Medis dan harus
dilakukan secara berkala, RSUD Sultan Thaha Saifuddin secara berkala per
triwulan melakukan review dokumen rekam medis oleh Panitia Rekam Medis.
Selain itu, review dilakukan dengan melihat ketepatan waktu,
keterbacaan dan kelengkapan sesuai dengan elemen penilaian ke empat dari
standar MIRM 13.4 dan menggunakan sampel yang mewakili seperti elemen
penilaian 3. Review dilakukan pada pasien yang masih dalam perawatan dan
pasien yang telah keluar dari rumah sakit seperti elemen penilaian ke-6.
Selanjutnya elemen penilaian 7 juga terpenuhi dimana hasil review dilaporkan
secara berkala kepada direktur rumah sakit setiap triwulan.

4.7 Hasil Review Dokumen Rekam Medis

Berdasarkan pengamatan yang dilakukan selama Praktik Belajar
Lapangan, diperoleh hasil review dokumen rekam medis dari triwulan ke
empat tahun 2018 yang di-review pada bulan Januari 2019 (Periode 1) yaitu
dari 87 dokumen rekam medis yang menjadi sampel review dan 125 dokumen
rekam medis sebagai sampel triwulan pertama tahun 2019 yang di-review
pada awal bulan April 2019 (Periode 2) yaitu:

42
 Tabel 4.7 Hasil Review Dokumen Rekam Medis
Dokumen Review Terbuka Review Tertutup
Rekam
Medis Tepat Waktu Terbaca Lengkap Tepat Waktu Terbaca Lengkap

Periode 1 89,65% 95,40% 78,16% 89,65% 95,40% 96,55%

Periode 2 96,8% 97,6% 94,4% 96,8% 97,6% 99,2%

Dari hasil tersebut tampak terjadi peningkatan antara periode 1 ke

periode 2 baik itu pada fokus ketepatan waktu, keterbacaan, maupun
kelengkapan. Peningkatan kualitas rekam medis tersebut dikarenakan hasil
review pada periode 1 dilaporkan dan selanjutnya ditindaklanjuti dengan
sosialisasi mengenai elemen penilaian MIRM 13.4 yaitu mengenai review
dokumen rekam medis sehingga dokter, perawat, maupun tenaga kesehatan
lainnya yang berwenang mengisi rekam medis semakin meningkatkan kualitas
pencatatan pada dokumen rekam medis.

43
 BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
a. Petugas yang bertanggung jawab melaksanakan review dokumen
rekam medis berdasarkan SNARS-1 di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
adalah Panitia Rekam Medis yang ditunjuk berdasarkan SK Direktur
Nomor 071/Kep/Dir/IX/2018 tentang Panitia Rekam Medis di RSUD
Sultan Thaha Saifuddin. Namun hanya tiga orang anggota saja yang
aktif dalam pelaksanaan review dokumen rekam medis yaitu 2 orang
PMIK dan 1 orang perawat.
b. Prosedur review dokumen rekam medis berdasarkan SNARS-1 di
RSUD Sultan Thaha Saifuddin telah tertuang pada SPO Review Berkas
Rekam Medis dengan nomor dokumen 041/SPO/AKR.14/IV/2018,
namun prosedur pelaksanaan pada SPO tersebut belum mendefinisikan
dengan jelas langkah-langkah review terbuka maupun review tertutup.
c. Review dokumen rekam medis dilakukan dengan menggunakan form
telaah terbuka untuk pasien yang masih dirawat inap dan form telaah
tertutup untuk dokumen rekam medis pasien yang telah keluar/pulang
rawat inap, serta direkap pada satu form hasil analisis. Form telaah
terbuka dan tertutup terdiri dari kolom nomor, standar, form rekam
medis, tepat waktu, terbaca, kelengkapan. Form rekam medis yang di-
review pada form telaah terbuka antara lain Catatan Perkembangan
Penyakit Terintegrasi, Pengkajian Perawatan, Persetujuan
Tindakan/Informed Consent, dan Asuhan Gizi. Sedangkan pada form
telaah tertutup form rekam medis yang di-review antara lain Ringkasan
Masuk dan Keluar, Resume Medis, Asesmen Awal Medis, Catatan
Perkembangan Penyakit Terintegrasi, Asesmen Kebutuhan Pendidikan
Pasien dan Keluarga, Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi,
Pengkajian Perawatan, Persetujuan Tindakan/Informed Consent,
Laporan Operasi, dan Asuhan Gizi.

44
 d. Hasil Review dokumen rekam medis di RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo antara periode 1 dan periode 2 yaitu terjadi kenaikan
7,2% dari 89,65% menjadi 96,8% dokumen rekam medis yang tepat
waktu, terjadi kenaikan 2,2% yaitu 95,4% menjadi 97,6% pada
keterbacaan dokumen rekam medis, serta terjadi kenaikan 1,6% untuk
kelengkapan dokumen rekam medis yaitu dari 97,6% menjadi 99,2%.

5.2 Saran
a. Perlu dilakukan evaluasi terhadap panitia rekam medis agar semua
yang menjadi panitia rekam medis dapat terlibat aktif dalam
pelaksanaan review dokumen rekam medis.
b. Perlu dilakukan revisi SPO yang sudah ada dengan menjelaskan
langkah-langkah mekanisme telaah terbuka dan telaah tertutup sesuai
standard yang berlaku.
c. Perlu adanya juknis review dokumen rekam medis berdasarkan
SNARS-1 dari Komite Akreditasi Rumah (KARS) termasuk pedoman
mengenai instrumen atau form yang digunakan agar terjadi
keseragaman dan sesuai dengan yang diinginkan sehingga dapat
memenuhi penilaian akreditasi di setiap rumah sakit.

45
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kars S, Pada V, Manajemen S. Tinjauan Pelaksanaan Komite Akreditasi

Rumah Sakit (KARS) versi 2012 Pada Standar Manajemen Komunikasi
Informasi (MKI) 8 di RSU Sufina Azis Medan Tahun 2016. 2017;(1):200–
6.
2. Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Edisi-1. 1st ed. Prof. Herry Garna, editor. Jakarta Selatan: Komite
Akreditasi Rumah Sakit; 2017.
3. Devkaran S, O’Farrell PN. The impact of hospital accreditation on clinical
documentation compliance: A life cycle explanation using interrupted time
series analysis. BMJ Open. 2014;4(8).
4. Purnamasari Y. Review Data Rekam Medis Ditinjau dari Standar
Akreditasi MKI 19.4 di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah. Stikes
Jend. A. Yani Yogyakartaani Yogyakarta. Stikes Jend. A. Yani
Yogyakarta; 2016.
5. Kemenkes. Instrumen-Survey-Akreditasi-Rs-Snars-2018.Pdf. 2018. p. 295.
6. Komite Akreditasi Rumah Sakit. Standar Akreditasi Rumah Sakit versi
2012. Komisi Akreditasi Rumah Sakit [Internet]. 2012;1–421. Available
from: http://akreditasi.kars.or.id/downloads/RS-Template.xls
7. Kusbaryanto. Peningkatan Mutu Rumah Sakit dengan Akreditasi Increasing
Hospital Quality by Accreditation. Mutiara Med. 2010;Vol. 10 No:86–9.
8. Depkes RI. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis di
Indonesia Rumah sakit. II. Jakarta; 2006.
9. Hanafiah M. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. 4th ed. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC; 2008.
10. Sunartini. Peranan Manajemen Mutu Terpadu (MMT/TQM) di Rumah
Sakit. In.
11. Depkes RI. Indikator Kinerja Rumah Sakit. Jakarta: Direktorat Jendral
Pelayanan Medik Depkes RI; 2005.
12. Mawarni D, Wulandari RD. Identifikasi ketidaklengkapan rekam medis
pasien rawat inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan. J Adm Kesehat

46
 Indones [Internet]. 2013;1:2:192–9. Available from:
http://download.portalgaruda.org/article.php?article=133649&val=1097
13. Yuliana Purnamasari. Review Data Rekam Medis Ditinjau dari Standar
Akreditasi MKI 19.4 di RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah. Stikes
Jend. A. Yani Yogyakarta; 2016.
14. Akasah. Pengelolaan Sistem Rekam Medis I (PSRM I). Bandung; 2008.
15. https://manual.jointcommission.org/releases/TJC2018A/Sampling
ChapterTJC.html

47