BAB I

IDENTIFIKASI KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. UN
• Umur : 34 Tahun
• TTL : Metro, 12 januari 1985
• Agama : Islam
• Alamat : Kresno Widodo
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan Terakhir : SLTA
• Masuk RS tanggal : 06 Agustus 2019 pukul 15.30
• Ruang Perawatan : Ruang Kebidanan, kelas III

1.2 ANAMNESIS

Diperoleh dari autoanamnesis

1.2.1 Keluhaan Utama

Nyeri pada perut bawah sebelah kiri, teraba benjolan pada perut bagian

bawah, mual, muntah, demam hilang timbul.

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan pasien kiriman dari poli kebidanan RS Pertamina

Bintang Amin dengan diagnose mioma uteri. Pasien mengeluhkan nyeri

pada perut bawah sebelah kiri, terba ada benjolan pada perut bagian bawah

sejak ±2 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah, demam

hilang timbul, pasien juga mengaku nyeri pada saat haid. Keputihan (-),

BAB dan BAK normal.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

 Os tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu dan tidak sedang

mengkonsumsi obat-obatan.

1.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya anggota keluarga dengan keluhan sama disangkal.

1.2.6 Riwayat pengobatan

Os belum pernah berobat

1.2.7 Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan

makanan.

1.2.8 Riwayat Kebiasaan

OS tidak merokok, kebiasaan minum alkohol dan penggunaan obat-obatan

tertentu disangkal. Os juga tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan
(obat herbal), os menyangkal suka makanan asin-asin, berlemak,
gorengan.

1.2.9 Riwayat Kontrasepsi : KB Suntik Lamanya 8 tahun

1.2.10 Riwayat Perkawinan:

Os mengaku menikah 1 kali, lamanya perkawinan 11 tahun.

1.2.11 Riwayat Obstetri :

Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarche) pada usia 14
tahun, lamanya kurang lebih 7 hari. Pasien memiliki siklus haid teratur.
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :
1. 2009; Aterm; spontan; dibantu nakes;
perempuan; BBL = +/- 2800 gr; keadaan anak sekarang hidup
normal.
2. 2019; Aterm; spontan; dibantu nakes; laki – laki;
BBL = +/- 3000 gr; keadaan anak sekarang hidup normal.
1.3 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 82x/menit
- Frekuensi napas : 24 x/menit
- Suhu : 36,7oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis -/-, ikterus -/-
- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)
- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + +
- - + +

 Kepala
Bentuk : Normochepal dan simetris
Ubun ubun : Tidak cekung
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Sklera ikterik (-). Konjungtiva anemis (-), Pupil

isokor (+/+), diameter 3mm/3mm

Telinga : Massa (-), nyeri tekan auricular (-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), septum deviasi (-)
Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula medial, lidah

stoberi (-), Pembesaran tonsil (-), Pharingitis (-),

Karies dentis (-)

Bibir : Lembab
 Leher
o Inspeksi : Simetris, retraksi suprasternal (-)
o Palpasi : Trakea ditengah, pembesaran KGB dan kelenjar Limfe(-)
 Thorax
a) Thorax anterior-Posterior/Paru
o Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
o Palpasi : Pelebaran sela iga (-)
o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), slime (-), wheezing (-/-),
a) Jantung
o Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, pungtum maksimun :
ICS V midclavicula sinistra.
o Auskultasi : S1, S2 murni (+), gallop (-), murmur (-)
 b) Abdomen

o Inspeksi → abdomen tampak mengalami pembesaran, tidak ada

tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).
o Palpasi → teraba massa ukuran + sebesar bola kasti, berbatas
tegas, padat keras, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (-).
d) Ekstremitas

Turgor kulit elastis, akral hangat dan CTR < 2 detik

e) Status Obstetri/Ginekologi
Pemeriksaan luar :
Fundus uteri teraba 4 jari di bawah processus shyphoideus atau
setinggi 10 cm, keras sebesar bola kasti, nyeri tekan (-) mobile.

Pemeriksaan Dalam (VT):

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : Tanggal 7 Agustus 2019 ( Pre Operasi)

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 8,2
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 12.600 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
 Basofil 0 0-1 %
 Eosinofil 0 1-3%
 Batang 2 2-6 %
 Segmen 85 50-70 %
 Limposit 9 20-40 %
 Monosit 4 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 3,2
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 25
Wn: 38-47 %
Trombosit 303.000 159-400 ul
MCV 90 80-96
MCH 26 27-31 pg
MCHC 29 32-36 g/dl
CT (Masa Pembekuan) 12 9-15
 BT (Masa Perdarahan) 4 1-7
HBsAg Non Reaktif (-)

1.5 Ultrasonografi (USG) Abdomen :

§ Kesan Mioma uteri berukuran 12.49 x 7.72 x 13.60 cm

.
1.6 RESUME

Berdasarkan anamnesa Os datang ke poli kebidanan RSPBA dengan

diagnosa mioma uteri. Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bawah sebelah

kiri, teraba ada benjolan pada perut bagian bawah sejak ± 2 bulan yang lalu.

Pasien juga mengeluhkan mual, muntah, demam hilang timbul. Pasien juga

mengaku nyeri saat haid. Gangguan keputihan disangkal, BAB dan BAK

normal, Kehamilan disangkal.

Berdasarkan pemeriksaan fisik Os dengan keadaan umum baik dan

kesadaran compos mentis, pada tanda vital tidak ditemukan kelainan. Pada

pemeriksaan abdomen, palpasi didapatkan fundus uteri teraba 4 jari di bawah

processus shyphoideus atau setinggi 10 cm, solid keras sebesar bola kasti,

nyeri tekan (-), mobile.

Berdasarkan pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin

didapatkan Hb sedikit menurun dengan jumlah 8,2 gr/dl, leukosit 12.600 ul,

USG : Kesan Mioma uteri berukuran 12.49 x 7.72 x 13.60 cm

1.6 DIAGNOSIS PRE OPERASI

Mioma Uteri Multipel

1.7 PROGNOSIS
 Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

1.8 TERAPI

o Observasi keadaan umum dan vital sign pasien

o IVFD RL xx tpm
o Kateter urin
o Injeksi Ceftriaxone 1 gr (pre op)
o Cek DL, CT, BT dan HbsAg
o Rencana histerektomi tanggal 07/08/2019 pukul 09.00 WIB
o Puasa mulai dari pukul 00.00 WIB
o Persiapan darah PRC 1 kolf
o KIE pasien dan keluarganya

1.8 POST OPERASI

o Tindakan Operasi : Histerektomi Total + SOS

o Instruksi Post Operasi :
 Observasi tanda vital dan keluhan pasien
 Cek laboratorium post OP
 Diet biasa
 IVFD RL xx tpm
 Injeksi Ceftriaxone 3x1gr/iv
 Injeksi As. Traneksamat 3 x 1 amp
 Pronalges supp 3 x 1

o Pemeriksaan laboratorium Post Operasi (08/08/2019)

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 9,1
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 12.100 4500-10.700 ul
 Hitung jenis leukosit
 Basofil 0 0-1 %
 Eosinofil 0 1-3%
 Batang 1 2-6 %
 Segmen 86 50-70 %
 Limposit 10 20-40 %
 Monosit 3 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 3,6
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 27
Wn: 38-47 %
Trombosit 324.000 159-400 ul
MCV 85 80-96
MCH 25 27-31 pg
MCHC 30 32-36 g/dl

1.10 Follow UP

Tgl Pemeriksaan Terapi

06-08-2019 S : nyeri perut, terasa ada benjolan diperut  IVFD RL xx tpm
 Injeksi
bagian bawah sejak ±2 bulan ini. Mual (+),
Ceftriaxone 1 gr
muntah (+), demam hilang timbul.
(skin test)
 Pasang kateter

O : KU baik, CM, urin

 Puasa dari pukul
TD: 120/80 mmHg,
00.00 WIB
HR: 84 x/menit,  Rencana
RR: 22 x/menit, histerektomi
T : 36,7OC pukul 09.00 WIB
 Konsul Anastesi
Hb pre op : 8,2
 Persiapan PRC 1

kolf
A : Mioma Uteri Multipel

Laporan Histerektomi dengan Anestesi Spinal

1. Persiapan pasien
2. Dilakukan anestesi spinal
3. Dilakukan aseptik dan antiseptik dengan alkohol + povidon iodine +

pemasangan duk steril kecuali daerah operasi

4. Dilakukan insisi transversal pfannensteil ±2 jari diatas symphsis pubis
5. Dilakukan insisi pada lapisan abdomen (subcutis, fascia, otot, dan

peritoneum)
6. Dilakukan eksplorasi pada uterus
7. Ditemukan mioma uteri berwarna merah ukuran 17 x 16 x 7,5 cm konsistensi

kenyal.
8. Melakukan Histerektomi + SOS dan kontrol bledding dengan menggunakan

benang PGA No. 1

9. Dilakukan penjahitan pada plica vesikouterina dengan benang plain No. 2.0
10. Dilakukan penjahitan pada peritoneum dan otot dengan menggunakan benang

plain No. 2.0

11. Dilakukan penjahitan pada fascia otot, subcutis, dan cutis secara mejelujur

dengan menggunakan benang plain No. 2

12. Operasi selesai.

Follow Up Post Histerektomi total + SOS

Tgl Pemeriksaan Terapi

07-08-2019 S : Nyeri luka post operasi • Observasi TTV
• Imobilisasi 24 jam
O : KU baik, CM, • Diet biasa
• IVFD RL + 1 amp tramadol
TD: 110/70 mmHg,
xx tpm
RR: 21 x/menit, • Inj. Ceftriaxone 2x1gr/iv
• Inj. Asam traneksamat 3x1
HR: 80 x/menit,
amp/iv
T: 36,5OC • Pronalges supp 3x1
 A : Post histerektomi total +
SOS a/i Mioma uteri multiple
08-08-2019 S : Nyeri luka post op hari
pertama
O : KU baik, CM,
• Cek Hb post op
• Tranfusi PRC 1 kolf
 Observasi TTV
 Anjurkan Imobilisasi
 Cefadroxil 3x500 mg tab PO
 Tramadol 3x1 tab PO
 Obimin 1x1 tab PO

TD: 120/70,

RR: 24 x/menit,

HR: 82 x/menit,

T : 36,8OC

Hb post transfusi : 9,1

A : Post histerektomi total +

SOS a/i Mioma uteri multiple

09-08-2019 S : Nyeri luka post op
berkurang hari ke-2
O : KU baik, CM,
 Observasi TTV
 Anjurkan mobilisasi
 Cefadroxil 3x500 mg tab PO
 Tramadol 3x1 tab PO
 Obimin 1x1 tab PO
 Pasien acc pulang

TD : 110/80 mmHg,

RR: 22 x/menit,

HR: 80 x/menit,

T : 36OC

A : Post histerektomi total +

SOS a/i Mioma uteri multipel

1.11ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat?

Pasien ini di diagnosa dengan mioma uteri berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

Berdasarkan anamnesa, Os datang ke poli kebidanan RSPBA dengan

diagnosa mioma uteri. Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bawah

sebelah kiri, teraba ada benjolan pada perut bagian bawah sejak ± 2 bulan

yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual, muntah, demam hilang timbul.

Pasien juga mengaku keluar darah pervaginam yang banyak saat

menstruasi dan nyeri saat menstruasi. Hal ini dikarenakan akibat

meluasnya permukaan endometrium dan gangguan kontraksi miometrium

yang merupakan tanda pada mioma uteri dengan hipermenore atau

menometroragi. Rasa nyeri yang timbul karena adanya gangguan sirkulasi

darah pada sarang mioma yang disertai dengan nekrosis. Secara teori

etiologi dari mioma uteri sampai saat ini belum diketahui. Stimulasi

esterogen diduga sangat berperan untuk terjadinya mioma uteri. Menurut

studi epidemiologi risiko perkembangan mioma meningkat seiring

bertambahnya usia. Mioma tidak terjadi sebelum pubertas dan

frekuensinya menurun seiring menopause. Mioma didiagnosis pada 20-

25% wanita usia subur, dan 30-40% wanita berusia di atas 40 tahun.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, pada perkusi terdengar pekak pada

masa dan pada palpasi teraba masa pada perut konsistensi padat. Mioma

uteri biasanya memiliki konsistensi padat kenyal dan pada perkusi ketokan
 pekak terdapat pada bagian yang paling menonjol kedepan apabila pasien

tidur terlentang dan apabila tumor tidak terlampau besar maka terdengar

timpani disisi perut kanan dan kiri karena usus terdorong ke samping.

Berdasarkan pemeriksaan penunjang laboratorium darah rutin

didapatkan Hb sedikit menurun dengan jumlah 8,2 gr/dl, leukosit 12.600ul,

USG : Kesan Mioma uteri berukuran 12.49 x 7.72 x 13.60cm. Pada mioma

uteri, gambaran USG tersering dari mioma uteri adalah lesi hipoekoik

yang terletak submukosa, intramural dan subserosa. Pada pasien ini

terletak di intramural.

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

§ Histerektomi dilakukan karena massa yang sudah membesar sehingga

tidak memungkinkan dilakukan teknik miomektomi. Tindakan

Histerektomi merupakan indikasi bila didapatkan menorraghia,

metrorrhagia, dan massa yang sudah membesar.

§ Pada saat operasi ditemukan kista ovarii multipel dengan ukuran agak

besar sehingga dilakukan tindakan SOS (Salpingo-Oophorectomi Sinistra)

yaitu tindakan pengangkatan tuba fallopi dan ovarium sebagai profilaksis

untuk mengurangi resiko pertumbuhan berlebih dan terjadinya penyebaran.

§ Observasi TTV, hal ini dilakukan untuk memantau apakah terdapat

tanda gawat sebelum atau sesudah tindakan operasi .

§ Pemberian IVFD RL xx tetes/menit sebagai tambahan cairan bagi pasien

dan sebagai jalan masuknya terapi parenteral.

§ Pemberian anti perdarahan, analgesik, dan antibiotik karena akan

dilakukan tindakan operasi sehingga mencegah terjadi kemungkinan

 perdarahan berlebih, mengurangi nyeri, dan mencegah resiko infeksi

setelah operasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. Ed. 4. Jakarta: PT. Bina

Pustaka
2. Leveno, Kenneth J., dkk. 2006. Obstetri William. Vol 2. Ed. 21. Jakarta:

EGC
3. Radmila Sparic, M.D., dkk.2016. Epidemiology of Uterine Myomas. Vol.

9. No. 2. Italy: Int J Fertil Steril