ANGKET PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS (TBC)

Petunjuk Pengisian
1. Berikan tanda (√) pada jawaban yang menurut Ibu/Bapak sesuai
2. Jawaban bisa lebih dari satu

I. DATA IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor :
2. Tanggal wawancara :
3. Nama :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : L/P
6. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tamat SLTA
c. Tamat SD d. Tamat D3/PT
d. Tamat SLTP

7. Pekerjaan Responden :
a. PNS/Pensiunan PNS e. Petani
b. POLRI/TNI/Pensiunan f. Buruh
c. Pegawai Swasta/Wiraswasta g. Lain-lain
d. Pedagang
8. Penghasilan Keluarga :
a. Rp.1.050.000
b. Rp.1.050.000 Rp. 2.000.000
c. >Rp.2.000.000

II. DATA KHUSUS

A. Observasi Kondisi Fisik Rumah
1. Bahan Lantai oleh responden?
a. Tanah
b. Papan panggung
c. Plesteran
d. Keramik
2. Apakah sinar matahari dapat masuk menyinari ruangan keluarga?
a. Tidak
b. Ya
3. Apakah sinar matahari masuk menyinari ruang tidur?
a. Tidak
b. Ya
4. Sinar matahari masuk ke dalam ruangan melalui apa?
a. Jendela
b. Ventilasi
c. Genteng Kaca
B. Pengetahuan
Petunjuk : Jawablah pertanyaan-pertanyaan yang menurut Bapak/Ibu paling
benar tentang pengetahuan penderita TB Paru Positif dalam pencegahan
penularan Tuberkulosis dengan memberikan tanda (X). Jawaban boleh lebih
dari satu.
1. Menurut saudara apa penyebab dari TB Paru?
a. Kuman TB (Microbacterium Tuberculosis)
b. Virus
c. Tidak tahu
2. Gejala utama pada tuberkulosis yang saudara ketahui adalah ...
a. Batuk terus menerus dan bardahak selama 1 minggu
b. Batuk terus menerus dan berdahak selama 2 minggu
c. Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih
3. Gejala tambahan yang sering dijumpai pada gejala TBC adalah....
a. Dahak bercampur darah, Batuk darah, Sesak napas dan rasa nyeri dada
b. Badan lemah dan napsu makan menurun
c. Tidak Tahu
4. Apakah saudara tahu kalau penyakit Tuberkulosis sangat menular?
a. Ya
b. Tidak
5. Melalui apa yang saudara ketahui cara penularannya adalah :
a. Pada waktu batuk atau bersin
b. Berbicara terlalu dekat
c. Tidak Tahu
6. Menurut saudara bagaimana cara membuang dahak yang benar bagi penderita
TBC
a. Membuang dahak sembarangan di tempat-tempat umum
b. Menampung dahak dalam wadah/pot dengan cairan lisol
c. Tidak tahu
7. Menurut saudara tempat pembuangan dahak terakhir adalah :
a. Saluran pembuangan kamar mandi
b. Mengubur
c. Toilet dan disiram dengan air lisol
 8. Apakah saudara tahu riwayat terjadinya TBC ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
9. Jika tahu, melalui apa yang saudara ketahui :
a. Tubuh yang tidak mempunyai daya kekebalan
b. Penyakit kambuh kembali karena daya tahan tubuh menurun
c. Tidak tahu
10. Tujuan pengobatan TBC yang saudara ketahui adalah :
a. Menyembuhkan penderita
b. Mencegah kekambuhan
c. Menurunkan tingkat penularan
d. Mencegah penularan terhadap keluarga

C. Perilaku
Petunjuk : Jawablah dengan memberi tanda (X) pada pilihan yang sesuai dengan
pernyataan yang benar-benar anda alami.
Keterangan pilihan jawaban : Ya dan Tidak
1. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah :
a. Tissue atau Sapu Tangan
b. Telapak tangan
3. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara ?
a. Mencegah penyebaran kuman penyakit
b. Terbiasa bila batuk menutup mulut
4. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah?
a. Pot bertutup dengan larutan lisol
b. Pot biasa
 6. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak

D. Sikap Responden
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap Penderita
TB Paru Positif terhadap membuang dahak di sembarang tempat, jawablah dengan
memberi tanda (√) pada kotak pilihan anda.
No. PERNYATAAN Ya Tidak
1 Rumah harus dibersihkan setiap hari, dan di pel dengan menggunakan larutan
desinfektan
2 Melalui penggunaan peralatan makan bersama dengan penderita dapat
menularkan penyakit Tuberkulosis Paru.
3 Agar orang lain tidak tertular penyakit TB Paru, penderita TB Paru sebaiknya
berbicara tidak terlalu dekat
4 Dengan menutup mulut/hidung saat batuk/bersin tidak dapat menghindari
penularan penyakit Tuberkulosis Paru terhadap orang lain.
5 Untuk menghindari risiko penularan, saat batuk sebaiknya menutup mulut
dengan tissue, sapu tangan.
6 Tidak meludah disembarang tempat dapat menghindari penularan penyakit
Tuberkulosis Paru terhadap orang lain.
7 Penyakit Tuberkulosis Paru dapat disembuhkan melalui pengobatan yang
tidak teratur.
8 Untuk menjaga kualitas udara bersih yang mask ke rumah, sebaiknya
ventilasi rumah harus diperhatikan kebersihannya
9 Penderita TB Paru Positif tidak perlu tidur sendiri diruang khusus hingga
pasien sembuh.
10 Setuju kalau penderita TBC dapat disembuhkan.