POMR

Nama : Tn. S Tanggal Periksa : 13 Mei 2019 jam. 19.32

Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat : Talangagung
Usia : 62 tahun

Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning

Diagnosis Therapy Monitoring Education

Identitas : Tn.S, 62th - Tn. S, 62th -Cedera Kepala Cedera Kepala 1. CT Scan 1. MRS 1. Keluhan ˗ Menjelaskan kepada
- Nyeri kepala (Trauma Kapitis) Ringan Trauma 2. IUFD NS 20 tpm 2. TTV pasien dan keluarga
Keluhan Utama: post KLL 2. Cervical 3. Injeksi IV ketolorac tetang situasi yang
- Nyeri kepala post KLL - Vulnus X-Ray 1 ampul terjadi
laceratum pada AP- 4. Injeksi IV
˗ Menjelaskan terapi
Anamnesis : regio frontalis lateral omeprazole 1
yang akan diberikan
±15 cm (2 ampul
- RPS : dan komplikasinya
lokasi) 5. Konsul Sp.BS
- Pasien mengalami - Vulnus excoriasi ˗ Menganjurkan
kecelakaan dengan pada regio keluarga untuk
sepeda motor frontalis ±10 cm memberikan
ditabrak di samping - MOI : dukungan kepada
- Pasien datang kecelakaan pasien disetiap situasi.
rujukan dari IGD ke dengan sepeda
ruang Diponegoro motor ditabrak ˗ Menjelaskan kepada
karena nyeri kepala dari samping keluarga pasien
- Pasien datang - Mengeluh kaku komplikasi dan
dengan keluhan luka mulau prognosis dari situasi
robek di kepala (2 punggung-leher yang terjadi
lokasi) dan luka - Ketika berdiri
lecet di dahi agak pusing
- Pasien mengaku
tidak pingsan, mual
(-), nyeri (+), muntah
(-), pusing (-)
- Pasien mengeluh
ketika berdiri agak
sesak
- Pasien mengeluh
kaku mulai
punggung-leher
- RPD :
- Asma (-)
 - DM (-)
- Hipertensi (-)
- Alergi obat (-)
- Alergi makanan (-)
- RPSos (-)

Pemeriksaan Fisik

KU : cukup

GCS 456

TD: 120/70 mmHg;

Nadi : 70x/menit

RR: 22 x /menit;

t:36,1 0C

CRT: <2 detik;

BB : 45 kg

SpO2 : 92%

Kepala Leher : ikterik (-),

dipsneu (-), anemis (-),
sianosis (-), reflek cahaya
+/+, pupil orthophoria,
isokor, luka robek di regio
frontalis ±15 cm, luka lecet
di regio frontalis ±10cm

Thorax : simetris, sonor,

wheezing (-), ronchi (-), cor :
S1 S2 tunggal, mur mur (-),
gallop (-)

Abdomen : supel, BU (+)

Ekstremitas : akral hangat,

CRT <2 dtk, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang :

CT Scan Trauma