BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN POST LAPAROTOMY ATAS

INDIKASI APP GANGRENOSA DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA
TANGGAL 04 – 08 NOVEMBER 2019

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien sebelum operasi dilakukan pada tanggal 5 November 2019 pukul
07.00 wita dan pengkajian setelah operasi dilakukan pada tanggal 5 November 2019
pukul 16.30 wita di Ruang Belibis RSUD Wangaya dengan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Ibu Pasien Tn. A)
Nama : Tn. A Ny. Y
Umur : 22 Tahun 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah Sudah Menikah
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Driver Wiraswasta
Alamat : Br. Dinas Tembok, Buleleng Br. Dinas Tembok, Buleleng
Alamat Terdekat : Br. Tegal Buah Br. Tegal Buah
Nomor Telepon : 081246723xxx 085737682xxx
Nomor Register : 706428
Tanggal MRS : 4 November 2019

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah serta mual muntah.
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pre operasi : pasien mengatakan nyeri di perut kanan bawah
Post operasi : pasien mengatakan nyeri di luka pasca operasi.

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Wangaya pada tanggal 4 november 2019
pukul 17.00 wita. Pasien datang dengan rujukan dari Rumah Sakit Bali Med.
Pasien datang dengan keluhan mual muntah serta nyeri pada perut kanan
bawah sejak pukul 3 pagi. Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan 8
dari skala 0-10 yang diberikan, nyeri tajam dan nyeri bertambah ketika
bergerak, serta nyeri dirasakan terus menerus. Setelah dilakukan pemeriksaan
 fisik, pasien di diagnosa medis appendisitis akut dengan diagnose keperawatan
nyeri akut. Kemudian pasien mendapatkan terapi RL 20 tpm, injeksi
Ondansentron 2cc via iv perset, serta injeksi Ketorolac 1 ampul via iv perset,
serta Paracetamol 500 mg per oral. Kemudian pada pukul 12.00 wita , pasien
dipindahkan ke ruang Belibis untuk dilakukan rawat inap serta persiapan
operasi. Dalam persiapan sebelum dilakukan tindakan operasi, pasien sudah
mulai puasa sejak pukul 01.00 wita sampai keesokan harinya atau hari selasa
tanggal 5 November 2019 pasien akan dilakukan tindakan operasi
apendectomy, namun setibanya di Ruang IBS pasien didiagnosis dengan
apendisitis gangrenosa dan dilakukan tindakan laparotomy atas indikasi
perforasi. Setelah selesai dilakukan tindakan operasi pasien dipindahkan
kembali ke ruang Belibis dan mendapatkan terapi Ceftriaxone 2x1gr,
Metamizole 3x1 gr, Ondansentron 2cc via iv preset, Metronidazole 3 x 1 flash.
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit
serta belum pernah dilakukan tindakan operasi.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama, serta penyakit pendukung atau penyakit keturunan seperti diabetes
mellitus, hipertensi ataupun penyakit menular lainnya.

6) Genogram

22 th

Keterangan :
: Meninggal
 : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien atau klien

: Tinggal serumah

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam bernafas
Pengkajian Post Op : Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan baik saat
inspirasi maupun ekspirasi

2) Makan dan minum

Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali
sehari (dengan nasi, sayur, dan lauk) minum air putih ± 6
– 8 gelas perhari, pasien mengatakan sering
mengkonsumsi makanan yang pedas dan tidak suka
makan sayur, serta pasien mengatakan tidak pernah
mengalami cacingan.
Pengkajian Post Op : pasien belum mulai makan, sudah mulai minum dengan
minuman yg biasa diminum (air mineral), jumlah minum
sehari (3 – 4 gelas/hari), flatus(+)

3) Eliminasi
Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi
lembek bau khas feses BAK 8-10 kali sehari warna
kuning bau khas urine
Pengkajian Post Op : BAB frekuensi ( 1 x/hari), konsistensi (lembek),Warna
(kuning kecoklatan), Bau (khas feses)
BAK warna (putih kekuningan), Bau (khas urine),
jumlah/volume (± 2000 cc/hari),
Lancar. Di hari ke-o post operasi, pasien terpasang
dower kateter dengan No. 16f.

4) Gerak dan aktivitas

Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan hanya beraktivitas di tempat tidur
Pengkajian Post Op : Pasien tampak bisa mobilisasi ditempat tidur dan dibantu
oleh keluarga, menjelang pulang pasien belum bisa
mandi secara mandiri dan masih jalan dengan perlahan,
pasien pulang diantar dengan kursi roda.
5) Istirahat dan tidur
Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan tidur ± 6 jam dan sesekali bangun
akibat nyeri
Pengkajian Post Op : Jumlah jam tidur ( ± 6 jam/hari), sering terjaga

6) Kebersihan diri
Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan masih mampu dalam melakukan
pemenuhan ADL seperti mandi, BAK, dan BAB
Pengkajian Post Op : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (tempat tidur),
memakai sabun, Cuci rambut, frekuensi (tidak ada),
memakai shampoo, Pemeliharaan mulut dan gigi,
frekuensi sikat gigi (2x/hari, sebelum makan), memakai
pasta gigi. Berpakaian, frekuensi ganti baju (1x/hari),
Kebersihan kuku: bersih, pendek, Kemampuan
membersihkan diri : dibantu (oleh keluarga)

7) Pengaturan suhu tubuh

Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan tidak mengalami peningkatan suhu
tubuh (S : 36,7OC)
Pengkajian Post Op : Suhu tubuh pasien 36,50C, dan pasien mengatakan tubuh
tidak terasa panas

8) Rasa nyaman
Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan nyeri di perut kuadran kanan bawah
dengan skala nyeri 7 dari (0-10) skala nyeri yang
diberikan, nyeri dirasakan nyeri tajam, nyeri bertambah
saat bergerak, nyeri dirasakan terus-menerus.
Pengkajian Post Op : Merasa nyeri, skala nyeri (5), intensitas nyeri (tajam),
kualitas nyeri (sedang), Lokasi nyeri (diluka operasi
perut bawah umbilikus), waktu (pasien mengatakan
nyeri hilang timbul dan berlangsung setiap 3 menit),
penyebab nyeri post operasi laparotomy, pasien
megatakan merasa mual-mual pasca operasi, pasien
tampak lemah dan pucat.

9) Rasa aman
Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan cemas terhadap tindakan operasi
yang akan dilakukan, pasien mengatakan takut dan
khawatir karena dokter menyampaikan bahwa jenis
 operasi yang akan dijalani berubah menjadi operasi
besar.
Pengkajian Post Op : Pasien mengatakan tidak merasa cemas karena sudah
selesai operasi dan sudah ditemani oleh keluarga.

10) Data sosial

Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan
pasien lainnya serta petugas kesehatan terjalin harmonis
Pengkajian Post Op : Hubungan dengan pasien lain : baik
Hubungan dengan perawat : baik, hubungan dengan
keluarga : baik

11) Prestasi dan produktivitas

Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan hanya beraktivitas ditempat tidur dan
di lingkungan kamar
Pengkajian Post Op : Prestasi yang pernah dicapai : tidak ada. Pengaruh
pekerjaan terhadap penyakit : pasien mengatakan tidak
bisa bekerja sementara karena sedang sakit.
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas : pasien tidak
bisa bekerja dan beraktivitas

12) Rekreasi
Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan tidak dapat berekreasi karena sedang
dalam perawatan dirumah sakit
Pengkajian Post Op : Pasien mengatakan hanya bisa menonton televisi dan
berbincang dengan keluarga.

13) Belajar
Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan sudah memahami tentang penyakit
yang dialami setelah di edukasi oleh tenaga kesehatan
dirumah sakit, namun pasien belum memahami
mengenai prosedur pembedahan yang akan dilakukan.
Pengkajian Post Op : Pemahaman pasien terhadap penyakitnya : cukup,
pasien mengatakan ingin diberikan informasi tentang
hal-hal yang harus diperhatikan mengenai perawatan
lukadirumah saat pulang nanti, Pasien tanpak bertanya-
tanya tentang cara merawat luka, dan tindakan yang
harus dilakukan di rumah nanti.

14) Ibadah
Pengkajian Pre Op : Pasien mengatakan hanya dapat berdoa di tempat tidur
Pengkajian Post Op : Agama /kepercayaan yg dianut : Agama Hindu
 Kebiasaan beribadah : pasien mengatakan dapat berdoa
di tempat tidur

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Pre Operasi :
a) Kesadaran : composmentis/sadar penuh
b) Bangun Tubuh : sedang
c) Postur Tubuh : tegak
d) Cara Berjalan : lancar terkoordinir
e) Gerak Motorik : normal
f) Keadaan Kulit
Warna : normal
Turgor : elastis
Kebersihan: bersih
Tidak ada luka
g) Gejala Kardinal :
TD : 110/70 mmhg
N : 84 x/mnt
S :36,5oC
RR :20 x/mnt
h) Ukuran lain : BB :65kg
TB :160cm
Pasien tampak gelisah
Post Operasi :
a) Kesadaran : composmentis/sadar penuh
b) Bangun Tubuh : sedang
c) Postur Tubuh : tegak
d) Cara Berjalan : lancar terkoordinir
e) Gerak Motorik : normal
f) Keadaan Kulit
Warna : normal
Turgor : elastis
Kebersihan: bersih
Luka : ada dan luka tertutup dengan plester pasca operasi
(laparotomy), tidak ada rembesan, bersih, tidak terdapat kemerahan pada
area luka pasien
Lokasi : abdomen tepatnya di midline di bawah umbilicus
Luas luka : ± 10 cm
Gambar :
Depan Belakang
 g) Gejala Kardinal : TD : 130/70 mmhg
N : 100 x/mnt
S : 36,6oC
RR : 20 x/mnt
h) Ukuran lain : BB : 65kg
TB : 160cm

2) Kepala
Pre Operasi
a) Kulit kepala : bersih
b) Rambut : hitam, lurus
c) Nyeri tekan : tidak ada
d) Luka : tidak ada
Luas luka tidak ada
Warna tidak ada
Gambar

Ekspresi wajah tampak meringis dan tampak tegang

Post Operasi
a) Kulit kepala : bersih
b) Rambut : hitam, lurus
c) Nyeri tekan : tidak ada
d) Luka : tidak ada
Luas luka tidak ada
Warna tidak ada
Gambar

3) Mata
Pre Operasi
a) Konjunctiva : merah muda
b) Sklera : putih
c) Pupil : reflek pupil baik, pupil isokor, diameter pupil 2mm
Post Operasi
 a) Konjunctiva : merah muda
b) Sklera : putih
c) Pupil : reflek pupil baik, pupil isokor, diameter pupil 2mm

4) Hidung
Pre Operasi
a) Keadaan : Bersih
b) Penciuman : Baik
c) Nyeri : Tidak ada
d) Luka : Tidak ada
Post Operasi
a) Keadaan : Bersih
b) Penciuman : Baik
c) Nyeri : Tidak ada
d) Luka : Tidak ada

5) Telinga
Pre Operasi
a) Keadaan : Bersih
b) Nyeri : Tidak nyeri
c) Pendengaran : Baik/normal
Post Operasi
a) Keadaan : Bersih
b) Nyeri : Tidak nyeri
c) Pendengaran : Baik/normal

6) Mulut
Pre Operasi
a) Mukosa bibir : mukosa lembab
b) Gusi : tidak berdarah
c) Gigi : gigi lengkap
d) Lidah : bersih
e) Tonsil : tidak ada pembesaran
Post Operasi
a) Mukosa bibir : mukosa kering
b) Gusi : tidak berdarah
c) Gigi : gigi lengkap
d) Lidah : bersih
e) Tonsil : tidak ada pembesaran

7) Leher
Pre Operasi
a) Inspeksi : tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak ada distensi vena
jugularis
b) Palpasi : kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar parotis tidak membesar,
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak teraba massa/tumor.
Post Operasi
a) Inspeksi : tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, tidak ada distensi vena
jugularis
 b) Palpasi : kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar parotis tidak membesar,
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak teraba
massa/tumor.

8) Thorax
Pre Operasi
a) Inspeksi : Bentuk simetris, Gerakan dada bebas, ekspansi dada
simetris, Payudara simetris, tidak ada nyeri, Bengkak tidak
ada, Luka tidak ada
b) Palpasi : Pengembangan dada simetris, Vibrasi tactile premitus
simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran jantung
c) Perkusi : Suara paru sonor
d) Auskultasi : Suara paru vesikuler/normal, Suara jantung regular.
Post Operasi
a) Inspeksi : Bentuk simetris, Gerakan dada bebas, ekspansi dada simetris,
Payudara simetris, tidak ada nyeri, Bengkak tidak ada, Luka
tidak ada
b) Palpasi : Pengembangan dada simetris, Vibrasi tactile premitus
simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran jantung
c) Perkusi : Suara paru sonor
d) Auskultasi : Suara paru vesikuler/normal, Suara jantung regular.

9) Abdomen
Pre Operasi
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : tidak ada distensi abdomen, tidak ada ascites
 Tidak ada luka
b) Auskultasi
 Peristaltic usus: 25 x/mnt pada abdomen kuadran atas kanan kiri dan
kuadran bawah kanan kiri.
c) Palpasi : terasa nyeri tekan, lokasi : perut kuadran kanan bawah
d) Perkusi : tympani
Post Operasi
a) Inspeksi
 Pemeriksaan : tidak ada distensi abdomen, tidak ada ascites
 Luka : ada (luka pasca operasi laparotomy),luka oeprasi sayatan
vertikal, luka tertutup dengan plaster, tidak ada rembesan, bersih,
terdapat kemerahan pada area luka.
Lokasi : abdomen midline di bawah umbilikus.
Luas : ±10 cm
b) Auskultasi
 Peristaltic usus: 10 x/mnt
c) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan maupun
kiri, pasien melaporkan merasa nyeri pada luka post
 operasi.
d) Perkusi : tympani

10) Genetalia
Pre Operasi
a) Keadaan : Bersih
b) Letak Uretra : Normal
c) Prosedur invasife : Tidak
Post Operasi
a) Keadaan : Bersih
b) Letak Uretra : Normal
c) Prosedur invasife : Tidak

11) Anus
Pre Operasi
Keadaan : Bersih, tidak ada hemoroid
Post Operasi
Keadaan : Bersih, tidak ada hemoroid

12) Ekstremitas
Pre Operasi
a) Ektremitas Atas
Pergerakan bebas, CRT < 2detik
Luka, Lokasi : tidak ada
Terpasang infuse :IVFD RL 20 tetes/menit di tangan kiri
b) Ektremitas Bawah
Pergerakan bebas, □ CRT < 2detik
Luka, Lokasi : tidak ada
Terpasang infuse : tidak ada

c) Kekuatan Otot 555 555

555 555

Post Operasi
a) Ektremitas Atas
Pergerakan bebas, □ CRT < 2detik
Luka, Lokasi : tidak ada
Terpasang infuse : IVFD RL 20 tetes/menit di tangan kiri
b) Ektremitas Bawah
 Pergerakan bebas, □ CRT < 2detik
Luka, Lokasi : tidak ada
Terpasang infuse : tidak ada

c) Kekuatan Otot 555 555

555 555

DATA TAMBAHAN:
1. Terapi yang didapat setelah operasi:
a. Ceftriaxone 2x1gr @12 jam via IV
b. Metamizole 3x1 gr @8jam via IV
c. Ondansentron 2x4 mg @12jam via IV
d. Metronidazole 3x1flash
e. IVFD RL 20tpm

2. Laporan operasi laparotomy :

- Anastesi yang diberikan adalah anastesi spinal
- Jenis Operasi : Operasi besar dan Emergency
- Diagnosa pra bedah : Peritonitis susp. App Perforasi
- Diagnosa post bedah : App Gangrenosa
- Tindakan : Laparotomy
- Komplikasi Operasi : Peritonitis
- Jaringan tidak di PA maupun di kultur
- Perdarahan : 50 cc

Tgl Jam Operasi Lama Jam Anastesi Lama

Operasi Operasi Anastesi
Mulai Selesai Mulai Selesai
5/11/19 70 95
10.20 11.30 10.10 11.45

Laporan Operasi :
a. BSA, OTT
b. Anastesi
c. Buka midline (Laparotomi)
d. Pus +++ sumber App Gangrenosa pada pangkal
e. Cuci abdomen
f. Tutup luka operasi
g. Operasi Selesai

e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Hari / tgl : Senin, 04 November 2019
Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai
normal
WBC  12,7 103/UL 5-10
 Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai
normal
LYM%  17,7 % 25-40
MID% 6,8 % 3-7
GRA% 75,5 % 35-80
LYM 2,2 109/L 1,3-4
MID  0,9 109/L 0,15-
0,7
GRAN  9,6 103/UL 1,2-8
RBC 4,80 106/UL 4-5
HGB 12,0 g/dL 12-16
HCT  35,9 % 36-48,8
MCV  74,8 Fl 76-96
MCH  25,1 Pg 27-31
MCHC 33,6 g/dL 32-37
RDW%  16,5 % 11-16
RDWa 66,1 If 30-150
PLT 274 103/UL 150-
450
MPV  6,2 Fl 8-15
PDW 9,7 Fl 0,1-
99,9
PCT 0,17 % 0,01-
9,99
LPCR 6,5 % 0,1-
99,9

2) Faal Hemostasis
Hari / tgl : Senin / 04 November 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
(menit) (menit)
Massa Perdarahan/Bleeding 3’ 30’’ 1-6
Time(BT)

Massa Pembekuan/Clotting 9’ 00’’ 10-15

Time(CT)
f. Analisa data

Analisa Data Pasien Tn. A dengan Post Laparotomy atas indikasi

App Gangrenosa di Ruang Belibis RSUD Wangaya
Tanggal 5-8 November 2019

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

PRE OPERASI PRE OPERASI

- Pasien mengatakan - Pasien tampak Nyeri Akut

nyeri : meringis
P : Nyeri karena - Pasien tampak
apendisitis memegang lokasi
Q : Nyeri tajam
R : Perut kuadran nyeri pada perut

kanan bawah kuadran kanan

S : 7 (dari 0-10 skala bawah
nyeri yang
diberikan)
T : Nyeri
berlangsung selama
± 3 menit, dirasakan
hilang timbul dan
bertambah ketika
bergerak.
- Pasien mengatakan - Pasien tampak Ansietas
cemas terhadap gelisah
- Pasien tampak
tindakan operasi
berkeringat dingin
yang akan
- Wajah pasien
dilakukan.
- Pasien mengatakan tampak tegang.

belum tahu tentang

prosedur
pembedahan.
- Pasien mengatakan
takut dan khawatir
karena diberikan
penjelasan mengenai
perubahan jenis
operasi

POST OPERASI POST OPERASI

- Pasien mengatakan - Pasien tampak Nyeri Akut

nyeri : meringis
P : Nyeri akibat luka - Pasien tampak
pasca operasi memegang luka
Q : Nyeri tajam pasca operasi
R : di bawah tepatnya di bawah
umbilikus umbilikus
S : Skala nyeri 5
(dari 0-10 skala - Hasil TTV :
nyeri yang TD : 130/70 mmHg
diberikan) N : 84x/menit
T : Nyeri
berlangsung selama
± 3 menit, dirasakan
hilang timbul,

- Pasien mengatakan - Pasien tampak Defisit Pengetahuan

ingin diberikan belum bisa mandi
informasi mengenai secara mandiri.
 hal-hal yang harus - Pasien tampak
diperhatikan dalam berjalan secara
merawat luka di perlahan.
- Pasien tanpak
rumah saat pulang
bertanya-tanya
nanti.
tentang cara
merawat luka, dan
tindakan yang harus
dilakukan di rumah
nanti.

g. Rumusan Masalah Keperawatan

Pre Op :
1. Nyeri akut
2. Ansietas

Post Op
1. Nyeri akut
2. Resiko infeksi

h. Analisa Masalah
1) P : Nyeri Akut
E : Agen Cidera Biologis
S : Pasien mengatakan nyeri , P (nyeri karena appendisitis), Q (nyeri
tajam), R (Perut kuadran kanan bawah), S (skala nyeri yang dirasakan
7 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan), T (nyeri nyeri hilang timbul
berlangsung ± 3 menit dan bertambah ketika bergerak), pasien tampak
meringis, pasien tampak memegang lokasi nyeri pada perut kuadran
kanan bawah.
Proses Terjadinya :
Nyeri pada appendisitis dapat muncul karena adanya
peradangan pada organ usus atau pada jaringan akibat infeksi oleh
bakteri, lalu terjadi sekresi mucus yang berlebihan pada lumen
appendik atau usus sehingga appendik menjadi teregang dan
terjadilah spasme pada dinding appendik yang meyebabkan rasa nyeri
muncul pada pasien yang mengalami appendisitis.

Akibat jika tidak ditanggulangi yaitu Hambatan Mobilitas Fisik, Gangguan

pola tidur

2) P : Ansietas
 E : Tindakan Pembedahan
S : Pasien mengatakan cemas terhadap tindakan operasi yang akan
dilakukan, pasien mengatakan belum tahu tentang prosedur
pembedahan, pasien mengatakan merasa takut dan khawatir karena
diberikan penjelasan mengenai perubahan jenis operasi, pasien
tampak gelisah, pasien tampak berkeringat dingin, wajah pasien
tampak tegang.
Proses Terjadinya :
Sistem saraf pusat menerima suatu persepsi ancaman. Persepsi
ini timbul akibat adanya rangsangan dari luar dan dalam yang berupa
pengalaman masalalu dan faktor genetik. Kemudian rangsangan
dipersepsi oleh panca indra, diteruskan dan direspon oleh sistem saraf
pusat melibatkan jalur cortex cerebri – limbic system – reticular
activating system – hypothalamus yang memberikan impuls kepada
kelenjar hipofise untuk mensekresi mediator hormonal terhadap target
organ yaitu kelenjar adrenal yang kemudian memicu saraf otonom
melalui mediator hormonal yang lain.

Akibat jika tidak ditanggulangi yaitu Ansietas berat hingga panik atau
sampai pasien mengalami trauma.

3) P : Nyeri Akut
E : Agen cidera fisik
S : Pasien mengatakan nyeri, P (nyeri akibat luka pasca operasi), Q
(nyeri tajam), R (abdomen di bawah umbilicus), S (skala nyeri 5 dari
0-10 skala nyeri yang diberikan), T (nyeri hilang timbul berlangsung
selama ± 3 menit), pasien tampak meringis, pasien tampak memegang
luka pasca operasi pada midline di bawah umbilicus, hasil TTV , TD
(130/70 mmHg), Nadi (84x/menit).
Proses Terjadinya :
Trauma jaringan karena proses pembedahan akan
mengakibatkan kerusakan sel yang menyebabkan pelepasan mediator
nyeri seperti histamine, bradikinin, prostaglandin yang dapat
merangsang nosiseptor (reseptor nyeri) yang dihantarkan serabut tipe
A delta dan serabut tipe C dan menuju medulla spinalis selanjutnya
menuju hipotalamus dan di korteks somata sensori nyeri
dipersepsikan sehingga muncul masalah keperawatan nyeri akut.
 Akibat jika tidak ditanggulangi yaitu Hambatan mobilitas fisik, gangguan
pola tidur

4) P : Defisit Pengetahuan
E : Keterbatasan kognitif
S : Pasien mengatakan ingin diberikan informasi mengenai hal-hal yang
harus diperhatikan dalam merawat luka di rumah saat pulang nanti,
Pasien tampak belum bisa mandi secara mandiri menjelang pulang,
pasien tampak berjalan secara perlahan, Pasien tanpak bertanya-tanya
tentang cara merawat luka, dan tindakan yang harus dilakukan di
rumah nanti.
Proses Terjadinya :
Kurangnya wawasan dan pengalaman menjalani operasi dapat
mempengaruhi kognitif dan sikap hingga perilaku, jika pengetahuan
individu kurang mengenai hal yang penting yang sebenarnya harus
diketahui seperti cara merawat luka dan tindakan selesai operasi yang
harus dilakukan maka akan berpengaruh terhadap perilaku yang
salah sehingga dapat menghambat proses penyembuhan dan
pemulihan

Akibat jika tidak ditanggulangi yaitu Ansietas, resiko infeksi pada luka
akibat ketidaktahuan pasien tentang cara merawat luka.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Op
1) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri , P (nyeri karena appendisitis), Q (nyeri tajam), R (Perut
kuadran kanan bawah), S (skala nyeri yang dirasakan 7 dari 0-1- skala nyeri yang
diberikan), T (nyeri hilang timbul, berlangsung ± 3 menit dan bertambah ketika
bergerak), pasien tampak meringis, pasien tampak memegang lokasi nyeri yaitu
kuadran kanan bawah abdomen.
2) Ansietas berhubungan dengan Tindakan Pembedahan ditandai dengan Pasien
mengatakan cemas terhadap tindakan operasi yang akan dilakukan, pasien
mengatakan belum tahu tentang prosedur pembedahan, pasien mengatakan
merasa takut dan khawatir karena diberikan penjelasan mengenai perubahan jenis
operasi, pasien tampak gelisah, pasien tampak berkeringat dingin, wajah pasien
tampak tegang.
Post Op
 1) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Fisik ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri, P (nyeri akibat luka pasca operasi), Q (nyeri tajam), R
(abdomen di bawah umbilicus), S (skala nyeri 5 dari 0-10 skala nyeri yang
diberikan), T (nyeri hilang timbul berlangsung selama ± 3 menit), pasien tampak
meringis, pasien tampak memegang luka pasca operasi pada midline di bawah
umbilicus, hasil TTV , TD (130/70 mmHg), Nadi (84x/menit).
2) Defisit Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif ditandai dengan
Pasien mengatakan ingin diberikan informasi mengenai hal-hal yang harus
diperhatikan dalam merawat luka di rumah saat pulang nanti, Pasien tampak
belum bisa mandi secara mandiri menjelang pulang, pasien tampak berjalan
secara perlahan, Pasien tanpak bertanya-tanya tentang cara merawat luka, dan
tindakan yang harus dilakukan di rumah nanti.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Prioritas masalah
Pre Op
1) Nyeri akut
2) Ansietas
Post Op
1) Nyeri akut
2) Defisit Pengetahuan
 Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn. A Dengan Post Laparotomy atas indikasi
App Gangrenosa Di Ruang Belibis RSUD Wangaya
Tanggal 5 s/d 8 November 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
1 Pre Op Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1) Mengetahui tanda –
Selasa, 5 1) Observasi tanda – tanda vital
dengan Agen Cidera Biologis keperawatan selama 1x1 jam tanda vital pasien
November pasien 2) Menentukan sejauh
ditandai dengan Pasien diharapkan nyeri pasien
2) Kaji nyeri pasien secara
2019 mana nyeri yang
mengatakan nyeri , P (nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
Pukul : komprehensif.
1) Pasien mengatakan nyeri dirasakan dan untuk
karena appendiksitis), Q
07.00 wita
berkurang memudahkan member
(nyeri terasa seperti tertusuk-
2) Pasien mengatakan mampu
intervensi selanjutnya
tusuk), R (Perut kuadran 3) Ajarkan pasien tekhnik distraksi
menggunakan tekhnik distraksi 3) Membantu pasien
kanan bawah), S (skala nyeri dan relaksasi
dan relaksasi untuk mengontrol menjadi rileks
yang dirasakan 7 dari 0-1-
nyeri menurunkan rasa nyer
skala nyeri yang diberikan), 3) Pasien tidak meringis
serta mampu
4) Tanda – tanda vital dalam
T (nyeri berlangsung ± 3
4) Kolaborasi pemberian obat mengalihkan perhatian
rentang normal
menit dan bertambah ketika
analgetik. pasien dari nyeri yang
bergerak), pasien tampak
dirasakan
meringis, pasien tampak 4) Membantu
memegang lokasi nyeri. mengurangi rasa nyeri
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan Tindakan keperawatan selama 1 x 1 jam
 Pembedahan ditandai dengan diharapkan rasa cemas pasien
2
Pasien mengatakan cemas berkurang, dengan kriteria hasil :
Selasa, 5
1) Pasien melaporkan bahwa rasa
terhadap tindakan operasi 1) Gunakan pendekatan yang
November
cemas berkurang.
yang akan dilakukan, pasien menenangkan
2019 2) Pasien tampak rileks atau
Pukul : mengatakan belum tahu
tenang.
1) Meningkatkan
07.15 wita tentang prosedur 2) Nyatakan dengan jelas harapan
kenyamanan pasien
pembedahan, pasien tampak terhadap perilaku pasien.
yang bisa
gelisah, pasien tampak
3) Jelaskan semua prosedur dan apa
meminimalkan
keringat, wajah pasien
yang dirasakan selama prosedur
kecemasan.
tampak tegang, hasil TTV
operasi. 2) Membantu pasien
pasien : TD (100/70 mmHg),
Setelah dilakukan asuhan untuk berperilaku
4) Berikan informasi actual mengenai
Nadi (100x/menit), suhu
keperawatan selama 2 x 24 jam positif guna
o diagnosis.
(36,5 C), Respirasi
diharapkan nyeri pasien mengurangi
(20x/menit). 5) Intruksikan pasien menggunakan
berkurang dengan kriteria hasil : kecemasan.
Nyeri Akut berhubungan
1) Pasien mengatakan nyeri teknik relaksasi. 3) Meningkatkan sikap
dengan Agen Cidera Fisik
berkurang kooperatif dan
ditandai dengan Pasien 2) Pasien mengatakan
mengurangi
mengatakan nyeri, P (nyeri mampu menggunakan
kecemasan dengan
3
akibat luka pasca operasi), Q tekhnik distraksi dan
melibatkan pasien.
Post Op
(nyeri terasa seperti teriris- relaksasi untuk 4) Mengetahui apa yang
Rabu, 5
1) Observasi tanda – tanda vital
iris), R (perut kuadran kanan mengontrol nyeri diharapkan pasien
November
3) Pasien tidak meringis pasien
bawah), S (skala nyeri 6 dari dapat menurunkan
2019 4) Tanda – tanda vital dalam 2) Kaji nyeri pasien secara
Pukul : 0-10 skala nyeri yang rentang normal komprehensif. ansietas.
5) Mampu meningkatkan
13.00 wita diberikan), T (nyeri
kenyamanan dan
berlangsung selama ± 3
3) Beri posisi yang nyaman untuk mengurangi
menit), pasien tampak
pasien (semi fowler). kecemasan.
meringis, pasien tampang
memegang luka pasca 1) Mengetahui tanda –
operasi, hasil TTV , TD tanda vital pasien
4) Beri health education (HE) pada
2) Menentukan sejauh
(130/70 mmHg), Nadi (82
pasien tentang nyeri
o mana nyeri yang
x/menit), Suhu (36,6 C),
Setelah diberikan asuhan dirasakan dan untuk
Respirasi (20x/menit)
keperawatan selama 3 x 24 jam memudahkan member
diharapkan tidak terjadi infeksi, intervensi selanjutnya
3) Mengurangi rasa sakit
dengan kriteria hasil :
5) Ajarkan pasien tekhnik distraksi
1) Tidak ada tanda-tanda infeksi meningkatkan
Resiko infeksi ditandai dan relaksasi
(dolor, tumor, kalor, rubor, sirkulasi posisi sem
dengan terdapat luka pasca
fungsio laesa). fowler dapa
operasi laparotomy di perut
mengurangi tekanan
kuadran kanan bawah,
6) Kolaborasi pemberian obat dorsal.
panjang luka operasi ± 10 4) Pasien mengert
analgetik.
cm, tidak ada rembesan, tentang nyeri yang
terdapat kemerahan pada dirasakan dan
area luka pasien, pasien menghindari hal-ha
mengatakan nyeri di area yang dapa
 luka dengan skala 6 (dari 0- memperparah nyeri.
4 5) Membantu pasien
10 skala nyeri yang
menjadi rileks
diberikan)
Rabu, 5 menurunkan rasa nyer
November serta mampu
1) Batasi pengunjung bila perlu.
2019 mengalihkan perhatian
Pukul :
pasien dari nyeri yang
2) Intrusikan pengunjung dan
14.00 wita
dirasakan
keluarga yang menemani untuk
6) Membantu
cuci tangan saat berkunjung.
mengurangi rasa nyeri
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien.
4) Pertahankan teknik aseptik selama
perawatan luka.

5) Kolaborasi pemberian antibiotic.

1) Membatasi datangnya
sumber infeksi dar
lingkungan.
2) Cuci tangan bisa
meminimalisir sumber
 kuman.
3) Mencegah cross infection
antar pasien.
4) Membatasi sumber
infeksi, dimana dapa
menimbulkan sepsis .
5) Antibiotic spectrum luas
secara umum dianjurkan
untuk sepsis.

3. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn. A Dengan Apendiksitis
Di Ruang Belibis RSUD Wangaya pada tanggal 4 s/d 5 November 2019

No Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf

Keperawatan
1 Senin, 4 Dx 1 Mengkaji nyeri pasien secara komprehenshif DS :
November 2019 P : Pasien mengatakan nyeri karena
pukul 21.00 wita apendiksitis
Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri terasa di erut
kanan bawah
S : Pasien mengatakan skala 7 (dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan)
T : Pasien mengatakan nyeri berlangsung
selama ± 3 menit dan bertambah ketika
bergerak.
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegang lokasi nyeri

DS : -
DO :
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit)
Pukul 21. 15 wita Dx 1 Mengobservasi tanda – tanda vital
S : 36,5oC
RR : 20x/menit

DS : Pasien mengatakan mengerti tentang

tekhnik distraksi dan relaksasi
 DO : Pasien tampak kooperatif

Pukul 21.30 wita Dx 1 Mengajarkan pasien tekhnik distraksi dan relaksasi DS : Pasien mengatakan cemas karena operasi
yang akan dilakukan
DO : Pasien tampak mau terbuka untuk
menceritakan keluhannya terhadap perawat

2 Selasa 5 Dx 2 Menggunakan pendekatan yang menenangkan

November 2019 DS : Pasien mengatakan mengerti tentang apa
Pukul 06.150 wita yang dijelaskan oleh perawat
DO : Pasien tampak menyimak dengan baik

DS : Pasien mengatakan cemasnya sudah

Pukul 06.45 wita Dx 2 Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan berkurang
selama operasi DO : Pasien tampak rileks & tenang

Pukul 07.00 wita Dx 2 Menggunakan pendekatan yang menenangkan

 Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn. A Dengan Post Laparotomy
Di Ruang Belibis RSUD Wangaya pada tanggal 5 s/d 8 November 2019

No. Diagnosa
No Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Paraf
Keperawatan
1 Selasa, 5 Dx 1 Mengkaji skala nyeri secara komprehenshif DS :
November 2019 P : Pasien mengatakan nyeri akibat luka pasca
pukul 13.30 wita operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
teriris-iris
R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di perut
kanan bagian bawah
S : Pasien mengatakan skala nyeri 6 (dari 0-10
skala nyeri yang diberikan)
T : Pasien mengatakan nyeri berlangsung
selama ± 3 menit.
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegang luka pasca
operasi

DS : Pasien mengatakan nyaman dengan posisi

yang diberikan
DO : Pasien tampak dengan posisi semi fowler

Pukul 13.45 wita Dx 1 Memberikan posisi yang nyaman DS :Pengunjung dan keluarga pasien
mengatakan bisa melakukan cuci tangan
yang benar
DO : Pengunjung dan keluarga pasien tampak
kooperatif
Pukul 14.15 wita Dx 2 Menginstruksikan pengunjung dan keluarga yang
menemani untuk cuci tangan saat berkunjung DS : Pasien mengatakan mengerti tentang nyeri
 DO : Pasien tampak menyimak dengan baik

DS : -
DO : Obat analgetik sudah masuk melalui IV
dan tidak terdapat tanda alergi
Pukul 14.45 wita Dx 1 Memberikan helath education tentang nyeri kepada
DS : -
pasien DO : Obat antibiotik sudah masuk dan tidak
terdapat tanda alergi
Pukul 15.00 wita Dx 1 Delegatif pemberian analgetik metamizol 3 x 1gr
DS : -
DO :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit)
S : 36,2oC
RR : 20x/menit
Pukul 16.00 wita Dx 1 Delegatif pemberian antibiotik metronidazole 3 x 1 flz
DS : Pasien mengatakan nyaman ditemani oleh
ibunya
DO : Pasien beristirahat dengan tenang

Pukul 16.10 wita Dx 1 Mengobservasi tanda – tanda vital DS : -

DO : Tangan tampak bersih

DS : -
DO : Obat masuk melalui IV dan tidak terdapat
tanda alergi
DS : Pasien mengatakan mengerti tentang
tekhnik distraksi dan relaksasi
DO : Pasien tampak kooperatif
Pukul 17.00 wita Dx 2 Membatasi pengunjung

DS :
P : Pasien mengatakan nyeri akibat luka pasca
operasi
Pukul18.50 wita Dx 2 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
pasien
teriris-iris
R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di perut
Pukul 19.00 wita Dx 2 Delegatif pemberian antibiotik ceftriaxone 2 x 1gr kanan bagian bawah
S : Pasien mengatakan skala nyeri 5 (dari 0-10
skala nyeri yang diberikan)
T : Pasien mengatakan nyeri berlangsung
Pukul 19.30 wita Dx 1 Mengajarkan pasien tekhnik ditraksi dan relaksasi
selama ± 3 menit.
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegang luka pasca
operasi

DS :-
Pukul 21.00 wita Dx 1 Mengkaji skala nyeri secara komprehenshif
DO : Obat masuk melalui IV dan tidak
terdapat tanda alergi

DS : -
DO :Obat masuk dan tidak terdapat tanda
alergi

DS : -
 DO :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit)
S : 36,2oC
RR : 20x/menit

DS :
DO : Obat masuk melalui IV dan tidak
terdapat tanda alergi

DS : -
DO : Tangan tampak bersih
Pukul 23.00 wita Dx 1 Delegatif pemberian analgetik metamizol 3 x 1gr

DS :
P : Pasien mengatakan nyeri akibat luka pasca
operasi
Pukul 24.00 wita Dx 2 Delegatif pemberian antibiotik metronidazole3 x 1 flz
Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
teriris-iris
R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di perut
2 kanan bagian bawah
S : Pasien mengatakan skala nyeri 4 (dari 0-10
Rabu, 6 November Dx 1 Mengobservasi tanda – tanda vital
skala nyeri yang diberikan)
2019 Pukul 06.00
T : Pasien mengatakan nyeri berlangsung
wita
selama ± 3 menit.
DO :
- Pasien tampak meringis
 - Pasien tampak memegang luka pasca
operasi

DS : -
Pukul 07.00 wita Dx 1 & 2 Delegatif dalam pemberian analgetik metamizol 3 x DO :
TD : 120/70 mmHg
1gr dan antibiotik ceftriaxone 2 x 1gr
N : 78 x/menit
S : 36,0C
RR : 20 x/menit

Pukul 07.10 wita Dx 2 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
DS : Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
pasien
yang diberikan
DO : Pasien tampak dengan posisi semi fowler

Pukul 09.00 wita Dx 1 Mengkaji skala nyeri secara komprehenshif

DS :Pengunjung dan keluarga pasien
mengatakan bisa melakukan cuci tangan
yang benar
DO : Pengunjung dan keluarga pasien tampak
kooperatif

DS : -
DO : Obat sudah masuk dan tidak terdapat
tanda alergi

DS : -
DO : TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/menit)
 S : 36oC
RR : 20x/menit

DS : -
DO : Tangan tampak bersih

DS : -
DO : Obat masuk melalui IV dan tidak terdapat
Pukul13.00 wita Dx 1 Mengobservasi tanda – tanda vital
tanda alergi

DS : Pasien mengatakan melakukan teknik

distrasksi dengan cara menonton tv, dan
relaksasi dengan nafas dalam
DO : Pasien tampak kooperatif
DS :
P : Pasien mengatakan nyeri akibat luka pasca
operasi
Pukul 13.45 wita Dx 1 Memberi posisi nyaman
Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
teriris-iris
R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di perut
kanan bagian bawah
S : Pasien mengatakan skala nyeri 3 (dari 0-10
skala nyeri yang diberikan)
Pukul 14.15 wita Dx 2 Menginstruksikan pengunjung dan keluarga yang
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
menemani untuk cuci tangan saat berkunjung DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegang luka pasca
 operasi

DS :-
Pukul 15.00 wita Dx 1 & 2 Delegatif pemberian analgetik metamizol 3 x 1gr dan DO : Obat sudah masuk dan tidak terdapat
pemberian antibiotik metronidazole 3 x 1 flz tanda alergi

DS : -
DO : TD : 110/70 mmHg
N : 76 x/menit)
Pukul 17.00 wita Dx 1 Mengobservasi tanda-tanda vital
S : 36oC
RR : 20x/menit

DS : -
DO : Obat sudah masuk dan tidak terdapat
tanda alergi

Pukul 18.50 wita Dx 2 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien

DS : -
Pukul 19.00 wita Dx 2 Delegatif pemberian antibiotik ceftriaxone 2 x 1gr
DO : Luka pasien tampak bersih dan tidak
terdapat tanda-tanda infeksi

DS :
Pukul 21.00 wita Dx 1 Mengevaluasi pasien tekhnik ditraksi dan relaksasi
P : Pasien mengatakan nyeri akibat luka pasca
yang telah diajarkan
operasi
 Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
Pukul 22.30 wita Dx 1 Mengkaji skala nyeri secara komprehenshif teriris-iris
R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di perut
kanan bagian bawah
S : Pasien mengatakan skala nyeri 3 (dari 0-10
skala nyeri yang diberikan)
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegang luka pasca
operasi

DS : -
DO : TD : 110/80 mmHg
N : 76 x/menit)
S : 36,1oC
RR : 20x/menit

DS : Pasien mengatakan nyaman dengan posisi

yang diberikan
DO : Pasien tampak dengan posisi semi fowler
Pukul 23.00 wita Dx 1& 2 Delegatif pemberian analgetik metamizol 3 x 1gr dan
DS : -
pemberian antibiotik metronidazole3 x 1 flz DO : Obat sudah masuk dan tidak terdapat
tanda alergi
3
DS : -
Kamis, 7 Dx 1 Mengobservasi tanda-tanda vital DO : Tangan tampak bersih
November 2019
Pukul 06.00 wita DS : -
DO : TD : 110/70 mmHg
N : 76 x/menit)
S : 36,2oC
RR : 20x/menit

Pukul 07.00 wita Dx 1 & 2 Delegatif dalam pemberian analgetik metamizol 3 x DS : -

DO : Obat masuk melalui IV dan tidak terdapat
1gr dan antibiotik ceftriaxone 2 x 1gr
tanda alergi

DS : Pasien mengatakan nyaman ditemani oleh

ibunya
DO : Pasien beristirahat dengan tenang

DS : -
DO : TD : 120/70 mmHg
Pukul 08.00 wita Dx 2 Melakukan perawatan luka dengan tekhnik aseptik
N : 74 x/menit)
S : 36oC
RR : 20x/menit

DS :
DO : Obat sudah masuk dan tidak terdapat tanda
Pukul 10.00 wita Dx 1 Mengkaji skala nyeri secara komprehenshif
alergi

DS : -
DO : Luka pasien tampak bersih dan tidak
terdapat tanda tanda infeksi

DS : -
DO : Tangan tampak bersih
 DS : -
DO : TD : 120/80 mmHg
N : 74 x/menit)
S : 36,1oC
RR : 20x/menit

DS : Pasien mengatakan nyaman ditemani oleh

ibunya
DO : Pasien beristirahat dengan tenang

Pukul 13.00 wita Dx 1 Mengobservasi tanda-tanda vital

Pukul 13.20 wita Dx 1 Memberi posisi nyaman

Pukul 15.00 wita Dx 1 & 2 Delegatif pemberian analgetik metamizol 3 x 1gr dan
pemberian antibiotik metronidazole 3 x 1 flz
 Pukul 16.00 wita Dx 2 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien

Pukul 17.00 wita Dx 1 Mengobservasi tanda-tanda vital

Pukul 19.00 wita Dx 2 Delegatif pemberian antibiotik ceftriaxone 2 x 1gr

Pukul 22.00 wita Dx 2 Membatasi pengunjung

4
Jumat, 8 Dx 1 Mengobservasi tanda-tanda vital
November 2019
Pukul 06.00
Pukul 07.00 wita Dx 1 & 2 Delegatif dalam pemberian analgetik metamizol 3 x
1gr dan antibiotik ceftriaxone 2 x 1gr

Pukul 08.00 wita Dx 2 Melakukan perawatan luka dengan tekhnik aseptik

Pukul 10.00 wita Dx 2 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien

Pukul 11.30 wita Dx 1 Mengobservasi tanda-tanda vital

Pukul 13.00 wita Dx 2 Membatasi pengunjung

4. Evaluasi
(dilakukan sesuai dengan rencana tujuan)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien............Dengan CKD..........................

Di Ruang Hemodialisa RSUD Wangaya pada tanggal……………….

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

(Dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn. A Dengan Apendiksitis

Di Ruang Belibis RSUD Wangaya pada tanggal 4 s/d 5 November 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Selasa, 5 Nyeri Akut berhubungan dengan S :
November Agen Cidera Fisik ditandai P : Pasien mengatakan nyeri karena apendiksitis
Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
2019 dengan Pasien mengatakan nyeri,
R : Pasien mengatakan nyeri terasa di erut kanan bawah
P (nyeri akibat luka pasca S : Pasien mengatakan skala 7 (dari 0-10 skala nyeri yang
operasi), Q (nyeri terasa seperti diberikan)
T : Pasien mengatakan nyeri berlangsung selama ± 3 menit
teriris-iris), R (abdomen di bawah
dan bertambah ketika bergerak.
umbilicus), S (skala nyeri 6 dari
O:
0-10 skala nyeri yang diberikan), - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegang luka pasca operasi
T (nyeri berlangsung selama ± 3
- TTV
menit), pasien tampak meringis, TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit)
pasien tampang memegang luka
S : 36,5oC
pasca operasi, hasil TTV , TD RR : 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
(130/70 mmHg), Nadi (82
P : Lanjutkan intervensi no 1, 2, 4, 5 & 6
x/menit), Suhu (36,6oC),
Selasa, 5
S : Pasien mengatakan cemasnya sudah berkurang
Respirasi (20x/menit)
November O :Pasien tampak rileks dan nyaman
A : Masalah sudah teratasi
2019
P : Pertahankan kondisi pasien
Ansietas berhubungan dengan
 Tindakan Pembedahan ditandai
dengan Pasien mengatakan cemas
terhadap tindakan operasi yang
akan dilakukan, pasien
mengatakan belum tahu tentang
prosedur pembedahan, pasien
tampak gelisah, pasien tampak
keringat, hasil TTV pasien : TD
(110/70 mmHg), Nadi
(84x/menit), suhu (36,5oC),
Respirasi (20x/menit).

(Dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn. A Dengan Post Laparotomy

Di Ruang Belibis RSUD Wangaya pada tanggal 5 s/d 8 November 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Rabu, 6 Nyeri Akut berhubungan dengan S :
November Agen Cidera Fisik ditandai P : Pasien mengatakan nyeri akibat luka pasca operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti teriris-iris
2019 dengan Pasien mengatakan nyeri,
R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di perut kanan
P (nyeri akibat luka pasca
bagian bawah
operasi), Q (nyeri terasa seperti S : Pasien mengatakan skala nyeri 5 (dari 0-10 skala nyeri
 teriris-iris), R (abdomen di bawah yang diberikan)
T : Pasien mengatakan nyeri berlangsung selama ± 3 menit.
umbilicus), S (skala nyeri 6 dari
O:
0-10 skala nyeri yang diberikan), - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegang luka pasca operasi
T (nyeri berlangsung selama ± 3
- TTV
menit), pasien tampak meringis, TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/menit)
pasien tampang memegang luka
S : 36,0° C
pasca operasi, hasil TTV , TD RR : 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
(130/70 mmHg), Nadi (82
P : Lanjutkan intervensi no 1, 2, 4, 5 & 6
Rabu, 6 x/menit), Suhu (36,6oC),
November Respirasi (20x/menit) S : Pasien mengatakan tidak merasa panas pada lukanya
O : Luka pasien tampak tertutupi dengan hipapix dan bagian
2019
luar tampak bersih, panjang luka ± 10 cm
Resiko infeksi ditandai dengan
A : Masalah belum teratasi
terdapat luka pasca operasi P : Lanjutkan intervensi no 1, 2, 3, 4 & 5
laparotomy di abdomen bagian
bawah umbilicus panjang luka
operasi ± 10 cm.
2 Kamis, 7 Nyeri Akut berhubungan dengan
November Agen Cidera Fisik ditandai
2019 dengan Pasien mengatakan nyeri,
P (nyeri akibat luka pasca
operasi), Q (nyeri terasa seperti
teriris-iris), R (abdomen di bawah
umbilicus), S (skala nyeri 6 dari
0-10 skala nyeri yang diberikan),
T (nyeri berlangsung selama ± 3
menit), pasien tampak meringis,
pasien tampang memegang luka
pasca operasi, hasil TTV , TD
(130/70 mmHg), Nadi (82
Kamis, 7
x/menit), Suhu (36,6oC),
November
Respirasi (20x/menit)
2019
Resiko infeksi ditandai dengan
terdapat luka pasca operasi
laparotomy di abdomen bagian
bawah umbilicus panjang luka
operasi ± 10 cm.
S:
P : Pasien mengatakan nyeri akibat luka pasca operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti teriris-iris
R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di perut kanan
bagian bawah
S : Pasien mengatakan skala nyeri 3 (dari 0-10 skala nyeri
yang diberikan)
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak nyaman
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/menit)
S : 36,0° C
RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi dan tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
S : Pasien mengatakan tidak merasa panas pada daerah luka
O : Luka pasien tampak bersih dan tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4 & 5
3 Jumat, 8 Resiko infeksi ditandai dengan
November terdapat luka pasca operasi
2019 laparotomy di abdomen bagian
bawah umbilicus panjang luka
operasi ± 10 cm.
S : Pasien mengatakan tidak merasa panas pada daerah luka
O : Luka pasien tampak bersih dan tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
A : Masalah teratasi dan tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien