LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL CARE (INC)

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara
spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah
pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara
37  42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang
baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk,
2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta
dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

2. Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan

a. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi
pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan
his.
b. Teori oxytocin.
 Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot –
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

3. Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Abortus : Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau
bayi dengan berat badan kurang dari 500 g
b. Partus imaturus : Pengeluaran buah kehamilan antara 22-28 minggu atau bayi
dengan berat badan antara 500 g- 999 g
c. Partus prematuru : Pengeluaran buah kehamilan antara 28-37 minggu dengan
beat badan 1000 g – 2499 g.
d. Persalinan aterm: Persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin
dengan 2.500 gr atau lebih.
e. Persalinan post matures / serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil
42 minggu, pada janin terdapat tanda postmaturitas
 Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai
berikut :
a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir berlangsung kurang dari 24 jam.
b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
c. Persalinan anjuran: kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan
dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau
prostaglandin atau pemecahan ketuban.

4. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan

a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan
adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada
presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita
sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Hal-hal
spesifik berikut akan dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang
yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang
membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus
bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum
mayor dan menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat
tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik
darah dari ekstremitas bawah.
b. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama
masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang
serviks masih lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami
sedikit penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi
 kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya
sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal
mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi
normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan
instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama periode
yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan
kesiapannya untuk persalinan.
c. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang
memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan
palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri,
yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun,
persalinan palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.
d. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan.
Apabila terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah
Dini (KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih
80% wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami
KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.
e. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya
dalam 24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda
persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam
sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut
mungkin akibat trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat
pemeriksaan tersebut dilakukan.
f. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal
tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi
yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan
tentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan diri
menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.
 g. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna,
mual, dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan
walaupun belum ada penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami
satu atau beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).

5. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin
untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi
dasar yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik.
Gerakan tersebut, sebagai berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas
panggul.
b. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu
keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.
c. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui
penurunan ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil
digantikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi
sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak dalam
keadaan beberapa derajat ekstensi.
d. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar
dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah
oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
e. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk
mengeluarkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan
dengan ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis,
orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.
 f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah
dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
g. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial
sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal
ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 ke
posisi LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu
anterior kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh
di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan
perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan
yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera lahir (Varney, 2007).

6. Fase Persalinan
a. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka
karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin
sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih
banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam,
bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah
spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
  Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10
cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)
pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum
terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat
persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan
pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada
ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran
kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan
eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti garis lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan
multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase
laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.
Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai
lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus
(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis,
akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara
selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis
dan mendatar.
  Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan
ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan
durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri
garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis
waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau
IV dan berikan analgesik secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang
kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x /
menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.
b. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat
bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering,
dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah
spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala
II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi
juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan
normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga
meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan
diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan
badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut
dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari
his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan
amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4)
badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter
suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),
 membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput
melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut :
oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai
dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi
anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu
depan dan bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan
dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan,
pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
c. KALA III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,
serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-
Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak
sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus
adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar / di atas pusat.

Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat
juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
d. KALA IV
 Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

7. Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan
oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal
otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini
terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-
otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga
dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi
yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina
sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula
tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan
sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang
paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu
disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
 keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.

8. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal

a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang
kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit.
Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah
mengait dan melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak
terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk
mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar
paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan
bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa
badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap
lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda
jalan nafas bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi
yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
 i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomy

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
 Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
 Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan
 Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
 Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
 Risiko infeksi maternal
 Risiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan asuhan 1. Orientasikan klien pada
situasional akibat keperawatan selama lingkungan, staf dan
proses persalinan ……..diharapkan ansietas prosedur
pasien berkurang dengan 2. Berikan informasi
criteria hasil: tentang perubahan
 TTV dbn psikologis dan
 Pasien dapat fisiologis pada
mengungkapkan persalinan.
perasaan cemasnya. 3. Kaji tingkat dan
 Lingkungan sekitar penyebab ansietas.
pasien tenang dan 4. Pantau tekanan darah
kondusif dan nadi sesuai
indikasi.

2. Defisiensi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji persiapan,tingkat

pengetahuan keperawatan pengetahuan dan
tentang kemajuan selama….,pengetahuan harapan klien
persalinan b.d pasien tentang persalinan 2. Beri informasi dan
kurang mengingat meningkat dengan kriteria kemajuan persalinan
informasi yang hasil: normal.
diberikan,  Pasien dapat 3. Demonstrasikan teknik
kesalahan mendemonstrasikan pernapasan atau
interpretasi teknik pernafasan dan relaksasi dengan tepat
informasi. posisi yang tepat untuk untuk setiap fase
fase persalinan persalinan

3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji latar belakang

terhadap infeksi keperawatan budaya klien.
maternal b.d selama….diharapkan 2. Kaji sekresi vagina,
pemeriksaan infeksi maternal dapat pantau tanda-tanda
vagina berulang terkontrol dengan criteria vital.
dan kontaminasi hasil: 3. Tekankan pentingnya
fekal.  TTV dbn mencuci tangan yang
  Tidak terdapat tanda- baik.
tanda infeksi 4. Gunakan teknik aseptic
saat pemeriksaan
vagina.
5. Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian
 Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
 Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
 Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
 Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
 Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
 Risiko cidera maternal
 Risiko kerusakan gas janin

c. Intervensi
 DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan selama…..,diharapkan verbal dan nonverbal
mekanik dari bagian nyeri terkontrol 2. Pantau dilatasi servik
presentasi. dengan criteria hasil: 3. Pantau tanda vital dan
 TTV dbn DJJ
 Pasien dapat 4. Bantu penggunaan teknik
mendemonstrasikan pernapasan dan relaksasi
kontrol nyeri 5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien berkemih
1-2 jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan
9. Analgesic
10. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
11. Berikan lingkungan
yang tenang
2. Gangguan eliminasi Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas simpisis
urin b.d perubahan asuhan keperawatan pubis
masukan dan selama….,diharapkan 2. Monitor masukan dan
kompresi mekanik eliminasi urine pasien haluaran
kandung kemih. normal dengan 3. Anjurkan upaya berkemih
kriteria hasil: sedikitnya 1-2 jam
 Cairan seimbang 4. Posisikan klien tegak dan
 Berkemih teratur cucurkan air hangat di
atas perineum
 5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
3 Keletihan b.d Setelah diberikan 1. Kaji tanda – tanda vital
peningkatan asuhan keperawatan yaitu nadi dan tekanan
kebutuhan energi selama … diharapkan darah
akibat peningkatan ibu tidak mengalami 2. Anjurkan untuk relaksasi
metabolisme sekunder keletihan dengan dan istirahat di antara
akibat nyeri selama kriteria hasili: kontraksi
persalinan nadi:60- 3. Sarankan suami atau
80x/menit(saat tidak keluarga untuk
ada his), ibu mendampingi ibu
menyatakan masih 4. Sarankan keluarga untuk
memiliki cukup menawarkan dan
tenaga memberikan minuman
atau makanan kepada ibu

4. Risiko cidera maternal Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas uterus

asuhan keperawatan secara manual
selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring saat
cidera terkontrol persalinan menjadi
dengan kriteria hasil: intensif
 TTV dbn 3. Hindari meninggikan
 Aktivitas uterus baik klien tanpa perhatian
 Posisi pasien 4. Tempatkan klien pada
nyaman posisi tegak, miring ke
kiri
5. Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian
 antibiotik (IV)
6 Risiko kerusakan gas Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi yang
janin keperawatan menurunkan situasi uteri
selama….,diharapkan plasenta
janin dalam kondisi 2. Pantau DJJ dengan segera
baik dengan criteria bila pecah ketuban
hasil: 3. Instuksikan untuk tirah
o DJJ dbn baring bila presentasi
o Presentasi kepala (+) tidak masuk pelvis
o Kontraksi uterus 4. Pantau turunnya janin
teratur pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
  Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis keperawatan ketidaknyamanan
pada bagian selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/ tindakan
presentasi nyeri terkontrol dengan kenyamanan seperti
kriteria hasil: perawatan kulit, mulut,
 TTV dbn perineal dan alat-alat
 Pasien dapat tenun yang kering
mendemostrasikan 3. Bantu pasien memilih
nafas dalam dan posisi yang nyaman
teknik mengedan untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah
jantung b.d fluktuasi keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
 aliran balik vena selama…..,diharapkan menit
kondisi cardiovaskuler 2. Anjurkan pasien untuk
pasien membaik dengan inhalasi dan ekhalasi
kriteria hasil: selama upaya mengedan
 TD dan nadi dbn 3. Anjurkan klien /
 Suplay O2 tersedia pasangan memilih posisi
persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan
integritas kulit keperawatan pasangan pada posisi
selama….,diharapkan tepat
integritas kulit terkontrol 2. Bantu klien sesuai
dengan kriteria hasil: kebutuhan
 Luka perineum 3. Kolaborasi epiostomi
tertutup (epiostomi) garis tengah atau medic
lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

4.KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
 Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
3. Makan dan cairan
  Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Risiko cidera maternal
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu penggunaan
trauma jaringan keperawatan teknik pernapasan
setelah melahirkan selama…,diharapkan nyeri 2. Berikan kompres es
terkontrol dengan criteria pada perineum setelah
hasil: melahirkan
 Pasien dapat control 3. Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
2. Risiko kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien untuk
volume cairan keperawatan mendorong pada
selama….,diharapkan kontraksi
cairan seimbang denngan 2. Kaji tanda vital setelah
criteria hasil: pemberian oksitosin
 TTV dbn 3. Palpasi uterus
 Darah yang keluar ± 4. Kaji tanda dan gejala
 200 – 300 cc shock
5. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Risiko cedera Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi fundus uteri dan

maternal keperawatan massase dengan
selama….,diharapkan perlahan
cidera terkontrol dengan 2. Kaji irama pernafasan
criteria hasil: 3. Bersihkan vulva dan
 Plasenta keluar utuh perineum dengan air dan
 TTV dbn larutan antiseptic
4. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
5. Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

5. KALA IV
a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
3. Resiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi
 DIAGNOSA
NO KEPERAWATA NOC NIC
N
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
efek hormone, tindakan keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama … diharapkan 2. Beri informasi yang tepat
jaringan, pasien dapat tentang perawatan selama
kelelahan fisik mengontrol nyeri, nyeri periode pascapartum
dan psikologis, berkurang dengan 3. Lakukan tindakan
ansietas Kriteria hasil : kenyamanan
 Pasien melaporkan 4. Anjurkan penggunaan
nyeri berkurang teknik relaksasi
 Menunjukkan postur 5. Beri analgesic sesuai
dan ekspresi wajah kemampuan
rileks
 Pasien merasakan
nyeri berkurang pada
skala nyeri (0-2)
3. Penurunan koping Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk
keluarga b.d keperawatan menggendong, menyentuh
transisi/peningkat selama…..,diharapkan bayi
an anggota proses keluarga baik 2. Observasi dan catat
keluarga dengan kriteria hasil: interaksi bayi
o Ada kedekatan ibu 3. Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien
2. Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan klien pada
kekurangan keperawatan posisi rekumben
volume cairan selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang memperberat
cairan simbang dengan kejadian intrapartal
criteria hasil: 3. Kaji masukan dan haluaran
 TD dbn 4. Perhatikan jenis persalinan
 Jumlah dan warna dan anastesi, kehilangan
lokhea dbn daripada persalinan
5. Kaji tekanan darah dan nadi
setiap 15 menit
6. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral