LAPORAN PENDAHULUAN

ULKUS DIABETIKUM

A.Latar Belakang

Ulkus diabetikum, sesuai dengan namanya, adalah ulkus yang terjadi pada
kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh
penyakit diabetes itu sendiri. Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam
komplikasi kronik dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic
foot). Di Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta pasien
dengan diabetes setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di kemudian hari
akan mengalami ulkus pada kakinya.
Insiden ulkus diabetikum setiap tahunnya adalah 2% di antara semua pasien
dengan diabetes dan 5 – 7,5% di antara pasien diabetes dengan neuropati perifer.
Meningkatnya prevalensi diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus
amputasi kaki karena komplikasi diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih
dari satu juta amputasi dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini
berarti, setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia.
Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes
didahului oleh ulkus pada kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen yang
tepat dari lesi-lesi kaki merupakan hal yang terpenting. Ulserasi disebabkan oleh
interaksi beberapa faktor, tetapi terutama adalah neuropati.

Gambar 1.1 Ulkus Diabetikum

1. KONSEP MEDIS
a. Anatomi Fisiologi
1) Anatomi Pankreas
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira 15
cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata-
rata 60-90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di
belakang lambung.
Pankreas juga merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat
di dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala )
kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum
dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian
utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya
menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan
embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari
lapisan epitel yang membentuk usus (Tambayong, 2001).
Fungsi pankreas ada 2 yaitu :
a). Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim
dan elektrolit.
b) Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang
bersama-sama membentuk organ endokrin yang mensekresikan
insulin. Pulau langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama,
yaitu :
1) Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi
glukagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang
mempunyai “ anti insulin like activity”.
2) Sel-sel B (betha), jumlahnya sekitar 60-80%, membuat insulin.
3) Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin
yang menghambat pelepasan insulin dan glukagon (Tambayong,
2001).
2) Fisiologi
Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas,
adenohipofisis dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan
diintestin dialirkan ke hepar melalui vena porta, sebagian glukosa akan
disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di vena porta
lebih tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar
dipecah lagi menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena hepatica
lebih tinggi dari vena porta. Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada
keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk mempertahankan kadar
glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar terganggu akan
mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi.
Sedangkan peran insulin dan glukagon sangat penting pada metabolisme
karbonhidrat. Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang
adenilsiklase, enzim yang dibutuhkan untuk mengaktifkan fosforilase.
Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis. Bila cadangan glikogen
hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif.
Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang
dipergunakan oleh jaringan perifer tergantung dari keseimbangan
fisiologis beberapa hormon antara lain :
a. Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu insulin.
Kerja insulin yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa
darah dengan cara membantu glukosa darah masuk kedalam sel.
1) Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.
2) Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan
kromafin.
3) Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.
4) Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.
b. Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone
membentuk suatu mekanisme counfer-regulator yang mencegah
timbulnya hipoglikemia akibat pengaruh insulin.
b. Anatomi kulit
Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,
merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya
sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan
luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5
mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit
tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian
medikal lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan,
telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.
1) Epidermis
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri
dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit,
langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai
tempat di tubuh, paling tebal terletak pada telapak tangan dan kaki.
Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit.
Fungsi Epidermis : proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D
dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi ( melanosit)
dan pengenalan allergen ( sel langerhans ).
2) Dermis
Dermis merupakan bagian yang paling penting dikulit yang sering
dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang
menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan
subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki
sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan yaitu :
a) Lapisan papiler : tipis mengandung jaringan ikat jarang.
b) Lapisan retikuler : tebal terdiri dari jaringan ikat padat.
Fungsi dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai
nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi.
3) Subkutis
Subkutis merupakan lapisan dibawah dermis atau hypodermis yang
terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang
 menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya.
Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan
keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis
untuk regenerasi.
Fungsi Subkutis / hypodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi
panas, cadangan kalori control bentuk tubuh dan mechanical shock
absorver.
4) Vaskularisasi kulit
Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak
antara lapisan papiler dan retikuler dermis selain itu antara dermis dan
jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini
memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri
asenden dan satu cabang vena.
c. Fisiologi kulit
Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh
diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi
lingkungan, sebagaibarier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi),
sensasi, eskresi dan metabolisme.
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari
elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi
mikroorganisme patogen.
Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan
elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer
mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit,
paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi
atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi
vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur
dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang
dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun,
pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan
mempertahankan panas.
 Luka dapat terjadi pada trauma, pembedahan, neuropatik, vaskuler,
penekanan dan keganasan Luka diklasifikasikan dalam 2 bagian :
1) Luka akut : merupakan luka trauma yang biasanya segera mendapat
penanganan dan biasanya dapat sembuh dengan baik bila tidak terjadi
komplikasi.
2) Luka kronik : luka yang berlangsung lama atau sering timbul kembali
(rekuren) dimana terjadi gangguan pada proses penyembuhan yang
biasanya disebabkan oleh masalah multifaktor dari penderita.
2. Definisi Ulkus Diabetikum
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit.
Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum
juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan
neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik DM sebagai sebab utama
morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi
memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya
Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh
darah, (Zaidah 2005).
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan
morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi
serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).
3. Etiologi
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi
menjadi faktor endogen dan ekstrogen.
a. Faktor endogen
1.) Genetik, metabolic
2.) Angiopati diabetic
3.) Neuropati diabetik.
b. Faktor ekstrogen
1) Trauma.
 2) Infeksi.
3) Obat.
Faktor utama yang berperan pada timbulnya Ulkus Diabetikum adalah
angiopati, neuropati dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan
menyebabkan hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga
akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus
pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada
otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada
kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih
besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan
pada jarak tertentu.
Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan
nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka
yang sukar sembuh (Levin, 1993) Infeksi sering merupakan komplikasi
yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau
neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap
penyembuhan Ulkus Diabetikum(Askandar 2001).
4. Patofisiologi
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini
berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar
(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus
(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas
sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras
dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan
hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai
vaskuler.
Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki
yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan
terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan
dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan
 akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia
dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini.
Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya
sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan
infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
5. Manifestasi Klinik
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses
mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut
emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a. Pain (nyeri).
b. Paleness (kepucatan).
c. Paresthesia (kesemutan).
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola
dari fontaine:
a) Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b) Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c) Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d) Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Smeltzer dan Bare (2001: 1220).
6. Klasifikasi :
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan ,
yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

 Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi 2
golongan :
a. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )
Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya
makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai,
terutama di daerah betis.
Gambaran klinis KDI :
1) Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
2) Pada perabaan terasa dingin.
3) Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
4) Didapatkan ulkus sampai gangren.
b. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )
Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari
sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa,
oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.
7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah
a. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun, sehingga
kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, claw toe
Ulkus tergantung saat ditemukan ( 0 – 5 )
2) Palpasi
a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
b) Klusi arteri dingin,pulsasi ( – )
 c) Ulkus :kalus tebal dank eras.
b. Pemeriksaan fisik
1) Penting pada neuropati untuk cegah ulkus
2) Nilon monofilament 10 G
3) Nilai positif : nilon bengkok, tetapi tidak terasa
4) Positif 4 kali pada 10 tempat berbeda : spesifisitas (97%), sensitifitas
(83%).
c. Pemeriksaan vaskuler
Tes vaskuler noninvasive : pengukuran oksigen transkutaneus, ankle
brachial index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI : tekanan sistolik
betis dengan tekanan sistolik lengan.
d. Pemeriksaan Radiologis : gas subkutan, benda asing, osteomielitis
e. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),
dan merah bata ( ++++ ).
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.
8. Penatalaksanaan Medik
a. Medik
Menurut Soegondo (2006: 14), penatalaksanaan Medis pada pasien
dengan Diabetes Melitus meliputi:
1.Obat hiperglikemik oral (OHO) dibagi menjadi 4 golongan berdasarkan
cara kerja:
a) Pemicu sekresi insulin.
 b) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
c) Penghambat gluconeogenesis
d) Penghambat glukosidase alfa.
2. Insulin diperlukan pada keadaan :
a) Penurunan berat badan yang cepat.
b) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis
c) Ketoasidosis diabetic
d) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
3. Terapi Kombinasi merupakan pemberian OHO maupun insulin selalu
dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara
bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
b. Keperawatanan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara
lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan
mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic
ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 : 500 mg
dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara
mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka
amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM.
Menurut Smeltzer dan Bare (2001:1226), tujuan utama
penatalaksanaan terapi pada Diabetes Mellitus adalah menormalkan
aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan jangka
panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada
beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
1) Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan
energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan
kadar lemak.
 3) Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan
pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar
insulin.
4) Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara
mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur
terapinya secara optimal.
c. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada
malam hari.
d. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri
dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.
e. Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12
gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita
DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan
komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau
inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.
Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat
membantu mengontrol gula darah.
f. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi
roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang
 istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta
kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki
pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi
trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada
tempat luka.
g. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan
pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
b. Derajat I – V : pengelolaan medik dan bedah minor

2. KONSEP KEPERAWATAN

A.Pengkajian

Menurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan

Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan

metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi :

1) Aktivitas / istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot

Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma

2) Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut

Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung

3) Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen

Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.

 4) Makanan / cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus

Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen

5) Neurosensori

Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang

6) Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri tekan abdomen

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi

7) Pernafasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum

Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasn

8) Seksualitas

Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

9) Penyuluhan / pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, hipertensi

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan Diabetes Millitus secara teori mnurut (Carpenito,
Lyna juall. 2000).
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat
adanya obstruksi pembuluh darah.
2) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
3) Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan.
 4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri.
5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang
6) Resiko infeksi berhungan dengan diabetes mellitus
7) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan gangguan anatomis pada
ekstremitas.
C. Intervensi keperawatan

1. ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya

obstruksi pembuluh darah.

NOC :

a. 0401,Status sirkulasi , halaman 561

b. 0407,Perfusi jaringan :Perifer, Halaman 447

Kriteria Hasil :

a. Kulit pada ekstremitas hangat

b. Pengisian ulang kapiler < 2 detik

c. Tidak ada pucat

NIC:

a. 3590, Pengecekan Kulit, Halaman 311

b. Monitor warna dan suhu kulit

c. 6680, Monitor tanda-tanda vital, halaman 237

1) Monitor tekanan darah , nadi, suhu, dan status pernapasan

2) Monitor dan laporkan tanda-tanda hipotermi dan hipertermi

3) Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi

d. 7690, Interprestasi data laboratorium, halaman 120

1) Monitor hasil tes untuk mellihat hasil kecenderungan atau perubahan

besar

e. 2620.Monitor neurologi, halaman 235

1) Monitor tingkat kesadaran

2) Monitor tingkat orientasi

3) Monitor terhadap adanya tremor

f. 4150.Pengaturan hemodinamik, halaman 304

1) Monitor kadar elektrolit

2) Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV

3) Berkolaborasi dengan dokter

2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan faktor nutrisi

Noc:
Domain 11 halaman 440
a. Menunjukan intrgritas jaringan kulit yang dibukikan oleh indicator
berikut
1) Keutuhan kulit
2) Tekstur dan ketebalan jarigan
3) Perfusi jaringan
4) Tidak ada nefrosis
5) Tidak ada tanda atau gejala infeksi
6) Tidak ada lesi
Intervensi nic:
a. Membersihkan ,memantau,dan meningkatakan penyembuhan luka
yang tertutup dengan jahitan, klip, atau staples
b. Meminimalkan tekanan pada bagian tubuh pasien
c. Mempasilitasi penyembuhan pada pada luka
 d. Mencegah komplikasi luka dan meningkatakan penyembuha
3. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
Intervensi NOC:
a. Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan atau nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang {skala nyeri 2(0-10)
NRS

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri

Noc:
a. 0208.Joint Movement : Active, halaman 452
b. 0300Self Care : ADls, halaman 435
c. Transfer performance
1) Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4) Memperagakan penggunaan alat bantu
Intervesnsi nic:
a. 0221,Exercise therapy : ambulation, Halaman 438
1) Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2) Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3) Ajarakan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulas
4) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
5) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
6) Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
7) Berikan alat bantu jika klien memerlukan
8) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
NOC:
a. Nutritional Status: Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : Food and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, nutrisi kurang
teratasi Dengan kriteria hasil:
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
6. Resiko infeksi berhunbungan dengan diabetes mellitus
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien tidak
mengalami infeksi, diharapkan klien akan :
a. Sistem kekebalan tubuh
b. Kontrol infeksi
c. Kontrol risiko
Kriteria Hasil:
a. Tidak terjadinya Demam
b. Tidak adanya tanda dan gejala infeksi
c. Tidak terjadinya Peningkatan jumlah leukosit.
7. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan anatomis pada
ekstremitas
NOC :
Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam diharapkan rasa percaya diri
klien meningkat dengan kriteria :
a. Klien dapat menerima situasi dan kondisi yang dihadapinya.
b. Rasa percaya diri klien meningkat.
c. Klien merasa malu dengan keadaannya
NIC :
a. Diskusikan perubahan dari pasien, identifikasi persepsi,situasi atau
harapan yang akan datang.
b. Pertahankan perasaan tenang, menyakinkan, akui dan terima
pengungkapan pasien tentang perasaan terhadap masalah yang
dialami.
c. Kaji reaksi emosi, contoh menarik diri depresi, marah..
d. Dorong orang terdekat untuk memberikan support tidak sebagai orang
cacat
e. Dorong pasien untuk menerima situasi atau keadaan yang dihadapinya
DAFTAR PUSTAKA

Syaifuddin (2005). Anatomi Fisiologi; untuk mahasiswa keperawatan (edisi 3),

Jakarta: EGC

Price, A.S (1995). Patofisologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (edisi 4),
Jakarta: EGC

Brunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8.
Jakarta: EGC

Doenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta:
EGC

Nurlatifah, Gita (2010). Makalah Ilmiah: Asuhan Keperawatan pada klien dengan
Diabetes Mellitus. Jakarta: tidak dipublikasikan

http://yumizone.wordpress.com/2008/12/01/kaki-diabetik/ diakses pada tanggal

13 Maret 2012

http://www.google.co.id/images?um=1&hl=id&client=firefoxa&rls=org.mozilla:i
d:official&biw=1174&bih=552&tbs=isch:1&q=anatomi+pankreas&revid
=1727137898&sa=X&ei=qdBHTZXmBIWnrAfojsmTBA&ved=0CC8Q1
QIoAA diakses pada tanggal 13 Maret 2012

http://www.google.co.id/images?q=kulit&oe=utf-
8&rls=org.mozilla:id:official&client=firefox-a&um=1&ie=UTF- diakses
pada tanggal 13 Maret 2012

http://medicom.blogdetik.com/2009/03/11/ulkus-diabetik-2/ diakses pada tanggal

14 Maret 2012

http://internisjournal.blogspot.com/2009/02/ulkus-diabetikum.html diakses pada

tanggal 14 Maret 2019
 PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Rahmawati.u
Ruangan : Perawatatan lontara 1 bawah belakang RS Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar
Tanggal Pengkajian : 26 November 2019
I. BIODATA
A. Identitas Diri Klien
1. N a m a : Ny “R”
2. Usia/tgl lahir : 50 TAHUN / 05-05-1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama /keyakinan :kristen
5. Suku/ bangsa :toraja / indonesia
6. Status Perkawinan : menikah
7. Pekerjaan : IRT
8. No.MR : 901863
9. Tanggal Masuk RS : 18 november 2019
10. Tanggal Pengkajian : 26 november 2019

B. Penanggung Jawab
1. Nama : Tn “s”
2. Usia : 38 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Pekerjaan : Tani
5. Hubungan dengan klien : sepupu

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan / Keluhan utama : Luka pada tangan kanan
2. Riwayat keluhan utama:
Dialami kurang lebih 3 mnggu yang lalu ,klien mengatakan luka
pada tangan kanan lama kelamaan luka makin membesar dan nyeri
 ,klien mengatakan sebelum di bawa berobat klien merasakan sakit
menjalar sampai ke sampai ke pergelangan tangan dan pundak,sakit
kepala dan luka tidak sembuh-sembuh disertai demam. Klien
mengatakan sebelum klien masuk klien dirawat oleh keluarga akan
tetapi luka tidak sembuh-sembuh . Oleh karena keadaan tersebut maka
keluarga klien membawa klien ke RS elim rantepao kemudian di
rujuk ke RSWS Wahidin Sudirohusodo makassar pada tanggal 18
november 2019.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 26 november 2019 klien
lemah, tampak luka pada tangan kanan, , klien mengatakan nyeri pada
luka seperti tertusuk-tusuk yang bersifat hilang timbul dengan durasi
2-3 menit, skala nyeri 4 (0-10), ekspresi wajah meringis. Nyeri
bertambah berat saat dibersihkan dan digerakkan dan terasa ringan
saat tidak digerakkan, warna sekitar sianosis, terdapat jaringan
nekrotik, terdapat pus. Tanda-tanda vital : TD:110/80 mmHg, Nadi:
80x/menit, Pernapasan: 20x/menit, Suhu: 36,5o C. Karena kondisi ini
klien tidak dapat melakukan aktifitasnya sehari-hari tanpa dibantu
oleh keluarga dan perawat. Klien hanya terbaring di atas tempat tidur.

B.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1.Riwayat Diabetes Melitus diketahui sejak tahun 2010, tetapi klien tidak
berobat secara teratur.
C.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram :

x ? ?
x
?
x

x
x
 ? ? ? ? ? ?
?
50 50
0
23

Keterangan :
: Laki-Laki -------- : Satu Rumah
: Perempuan : Klien
: Meninggal
: keturunan : Garis perkawinan
? : umur tidak diketahui
G1 : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu telah meninggal
tanpa diketahui penyebabnya.
G2 : ayah klien telah meninggal tanpa di ketahui penyebabnya
dan ibu klien masih hidup dan sehat smpai sekarang
G3 : Klien anak pertma dari 8 bersaudara. Klien sekarang di
rawat di rumah sakit dengan penyakit ulkus diabetik dan
klien tinggal bersama suami dan seorang anak angkat.
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola Konsep Diri:
a. Gambaran diri : Semua bagian tubuh klien disukai
b. Identitas diri : Klien sadar sebagai pasien yang membutuhkan
perawatan
c. Peran diri : Klien untuk sementara tidak dapat melakukan
perannya sebagai seorang anak
d. Harga diri :Klien ingin dihargai dan dihormati sebagai manusia
walaupun dalam keadaan sakit
 e. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan berharap cepat pulang
2. Pola Kognitif:
a. Klien mengerti hal-hal yang ditanyakan
b. Klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya
c. Klien dapat menjawab sesuai yang ditanyakan
3. Pola Koping:
Klien sering sering cemas dan gelisah tentang penyakitnya dan
pengobatanya.
4. Pola Interaksi ;
 Klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan orang lain disekitarnya
 Bicara klien jelas dan mengungkapkan apa yang dirasakan.
 Klien menggunakan Bahasa Indonesia
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Ketaatan Klien beribadah
- Sebelum Sakit : Klien taat menjalankan ibadah ,setiap hari minggu ke
gereja
- Saat Sakit : Klien tidak pernah lagi ke gereja

2. Dukungan Keluarga Klien

Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien
serta selalu mendoakan klien agar cepat sembuh
3. Ritual yang biasa dijalankan
Klien mengatakan selalu tekun berdoa
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda-tanda distress: klien terlihat gelisah
2. Penampilan dihubungkan dengan usia: sesuai
3. Ekspresi wajah meringis saat timbul nyeri
4. TB : 150 cm, BB : 55kg
B. Tanda-tanda Vital
 TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,5o C
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : Septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak
ada pergerakan cuping hidung, tidak ada polip, warna
mukosa merah muda.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada kesulitan
saat menelan.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan
3. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara ukuran
anterior-posterior dengan transversal (1:2)
Palpasi : vocal premitus : getaran lapang paru kiri dan kanan sama
kuat
Perkusi : Bunyi lapang paru resonance
Auskultasi : Bronchial pada manubrium sternum, bronchovesikuler
pada ICS 2-3 linea parasteralis kiri dan kanan, vesikuler
terdengar di semua area paru.
D. Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, capilary refilling time 2 detik,
tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS 5-6 linea
midklavikula kiri
 Auskultasi : Bunyi jantung S1 ”lub” ketika terjadi penutupan katup
tricuspidalis dan mitral pada ICS 4 dan 5 linea midklavikula
kiri.
Bunyi jantung S2 ”dup” ketika terjadi penutupan katup
pulmonal dan aorta pada ICS 1 dan 2
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih
2. Mulut
Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada labiozkysis, tidak ada
palatozkysis
3. Abdomen
Inpeksi : Bentuk datar, tidak ada kelainan umbilikalus
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit
Perkusi : Bunyi thympani
Palpasi : Tidak teraba pembesaran hati, terdapat nyeri tekan
F. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada
edema palpebra
Palpitasi : Tidak ada nyeri tekan

2. Hidung
Inspeksi : Septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak
ada pergerakan cuping hidung, tidak ada polip, warna
mukosa merah mudah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3. Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di MAE,
serumen sedikit , tidak ada sekret keluar dari membran
 tympany, fungsi pendengar dapat mendengar suara
bisikan.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental:
Orientasi waktu :Klien dapat mengetahui hari ini (selasa))
Orientasi orang : klien dapat membedakan orang yang ada
disekitarnya
Orientasi temat : klien dapat mengetahui bahwa ia berada di
rumah sakit
b. Kesadaran kompas mentis : GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5)
c. Bicara lancar
2. Fungsi Cranial
Nervus I (Olfaktorius):
 Klien dapat membedakan bau minyak gosok dan jeruk
Nervus II (Optikus):

Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas, visus ( tidak
ada kartu snellen ).
Nervus III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abducen):
 Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat
menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam, klien mampu
menggerakkan bola mata ke 6 arah cardinal
Nervus V (Trigeminus):
 Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah
 Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (+) saat
mengunyah
Nervus VII(Fasialis):
 Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin pada
sensasi 2/3 bagian anterior lidah.
 Motorik : Gerakan wajah saat tersenyum simetris
 Nervus VIII (Akusticus):
 Klien dapat mendengar suara dengan berbisik
Nervus IX (Glosofaringeus):
 Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, tidak
terdapat kesulitan menelan
Nervus X (Vagus):
 Klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris
Nervus XI(Assesorius):
 Otot sternokledomastadeus : klien menoleh ke kiri dan ke kanan
 Trapesius : klien dapat mengangkat bahu saat di tahan
Nervus XII (Hipoglosus):
 Posisi lidah simetris, lidah dapat di gerakkan ke atas, bawah, kiri
dan ke kanan
3. Fungsi motorik: Massa otot normal, kekuatan otot 3 4
5 5
4. Fungsi sensorik: Klien dapat membedakakan suhu panas dan dingin
5. Refleks : Bisep positif, trisep positif, patella positif.
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak ada massa, gerakan
dapat digerakkan ke atas/ke bawah, menoleh kekiri dan
ke kanan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Ekstremitas atas
Inspeksi : bengkak pada punggung tangan hingga ke pergelangan
tangan kanan dan terdapat luka gangren pada punggung
tangan, jari telunjuk tampak sianosis, dapat digerakkan,
terpasang infus pada tangan kiri
Palpasi : terdapat nyeri tekan
3. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Tidak ada bengkak ,tidak kaku, dapat digerakkan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
I. Sistem Integumen
1. Rambut
Inspeksi : warna hitam ada uban, tidak mudah dicabut, tidak ada
ketombe, penyebaran merata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Kulit
Kulit sawo matang, teraba hangat, kulit lembab, turgos elastis
3. Kuku
Inspeksi : warna merah muda, tidak mudah patah,bersih dan pendek,
Palpasi : CRT 2 detik
J. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran Kelenjar Tyroid
2. Eksresi urine berlebihan
3. Suhu tubuh 36,50C, tidak ada keringat yang berlebihan
4. Terdapat riwayat Diabetes melitus
K. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada Edema palpepra
2. Tidak ada distensi kandung kemih
3. Tidak ada Nocturia,Dysuria,tidak ada riwayat Kencing Batu
L. Sistem Reproduksi
Perempuan : Tidak di kaji
M. Sistem Imun
1. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, cuaca, debu, bulu
binatang atau obat-obatan
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca
tidak ada.
3. Tidak ada riwayat transfusi.
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan labolatorium : 19-11-2019
KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
KIMIA DARAH rujukan
Glukosa
GDS 265 Mg\dl
140
KESAN DAN SARAN : Hiperglikemik
UNARILISIS
name Result Reference Abbr lem Result Unit
unit name Reference
KUNING Clear RBC 10 0-3 /HPF
6,5 yellow WBC 18 0-5 /HPF
1.015 4,5-8,0 BACT 1 0-1 /HPF
Neg 1.005- UNCX 0 0-82 /LPF
Neg 1.035 SQEP 301 0-82 /LPF
Neg Negatif NSE 13 0-18 /LPF
Normal Negatif HYAL 0 0-1 /LPF
Neg Negatif UNCC 0 0-1 /LPF
Neg Normal WBCC 0 0-1 /HPF
1+ Negatif BYST 0 0-1 /HPF
1+ Negatif MUCS 59 0-82 /LPF
Negatif SPRM 0 0-1 /HPF
Negatif
VII.TERAPI SAAT INI
 IVFD NaCl 0,9 % 28 tetes / menit
 Ceftriaxone 2 gr / 24 jam / IV
 Ciprofloxaxine 0,2 gr / 12 jam / IV
 Metronidazole 0,5 gr / 8 jam / IV
 Lantus 0 – 0 – 10
 Rawat luka pagi dan sore
 Insulin 8-8-8
KLASIFIKASI DATA

( CP.1A )

Nama Pasien : Ny.”M”

No. RM : 569511
Ruang Rawat : Lontara I Interna

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan kakinya tiba-tiba 4. Klien lemah
dan bernana 5. Tampak luka ganggren pada kaki
2. Klien mengatakan awalnya berupa kiri tepi tumit bengkak hingga ke
kulit melepuh tapi lama kelamaan punggung kaki dengan ukuran 3 x
luka makin membesar dan dalam 3
tetapi tidak sakit 6. Skala 4 (0-10)
3. Klien mengatakan sebelum masuk 7. Ekspresi wajah meringis ketika
rumah sakit merasakan sakit nyeri timbul
menjalar sampai ke pergelangan 8. Warna luka sianosis
kaki dan lutut, luka tidak sembuh- 9. Terdapat jaringan nekrotik pada
sembuh disertai demam dan rasa luka ganggren
menggigil. 10. Terdapat pus pada luka
4. Klien mengatakan nyeri pada luka 11. Tanda-Tanda Vital
bersifat hilang timbul TD : 170/80 mmHg
5. Klien mengatakan nyeri bila klien
N : 80 x/menit
berjalan dan bertambah berat saat
dibersihkan dan terasa ringan saat P : 20 x/menit
tidak digerakkan .
S : 36,5o c
6. klien mengatakan tidak dapat
melakukan aktifitasnya 12. Kekuatan otot
5 5
3 4
13. Klien dibantu keluarganya saat ke
 kamar mandi
14. Klien dibantu saat bangun tidur
15. Klien Diet DM 1700 kkal / hari
16. Pemeriksaan GDS 194 mg / dl

ANALISA DATA

(CP.1B )

Nama Pasien : Ny.”SM”

No. RM : 569511
Ruang Rawat : Lontara I Interna
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

2 DS : Defisit insulin GANGGUAN

INTEGRITAS
1. Klien mengatakan luka
JARINGAN
berawal pada saat klien
Transport glukosa, asam amino ke PERIFER
sedang membakar
dalam sel terganggu EKSTREMITAS
sampah tanpa sengaja
klien menginjak
sampah yang sedang
dibakar. glikogenesis
2. Klien mengatakan
awalnya berupa kulit
melepuh tapi lama
kelamaan luka makin hiperglikemia
membesar dan dalam
tetapi tidak sakit
DO :
angiopati pembuluh darah (kecil)
- Tampak luka ganggren
 pada kaki kanan tepi
jari bengkak hingga ke gangguan sirkulasi
punggung kaki dengan
ukuran 3 x 3
- Warna luka sianosis
- Terdapat jaringan ganggren
nekrotik pada luka
ganggren
invasi kuman saprofit
- Terdapat pus pada luka

GANGGUAN INTEGRITAS
JARINGAN PERIFER
EKSTREMITAS

3 DS : Ganggren GANGGUAN
RASA
1. Klien mengatakan NYAMAN (
NYERI)
nyeri pada luka bersifat Invasi Kuman Saprovit
hilang timbul
2. Klien mengatakan
Gangguan integritas jaringan
nyeri bila klien berjalan
dan bertambah berat
saat dibersihkan dan Ulkus diabetikum
terasa ringan saat tidak
digerakkan .
Mengeluarkan zat prostaglandin ,
DO : histamin dan bradikinin

1. Skala 4 (0-10)
2. Ekspresi wajah
Menstimulasi nosiseptor
meringis ketika nyeri
timbul
Mengiritasi ujung saraf perifer
 Impuls diteruskan ke thalamus
melalui saraf afferent

Cortex cerebri

Dikembalikan keorgan target

melalui saraf efferent

Nyeri dipersepsikan

NYERI

4 DS : Ganggren HAMBATAN
MOBILITAS
1. Klien mengatakan nyeri FISIK
bila klien berjalan dan Invasif kuman saprovit
bertambah berat saat
dibersihkan dan terasa
Gangguan integritas jaringan
ringan saat tidak
digerakkan .
2. klien mengatakan tidak Ulkus diabetikum
dapat melakukan
aktifitasnya tanpa
Nyeri
dibantu
DO :
- Klien lemah Ketidaknyamanan dalam bergerak /
- Kekuatan otot mobilisasi

5 5
3 4 KETERBATASAN MOBILITAS
- Klien dibantu FISIK
keluarganya saat ke
kamar mandi
- Klien dibantu saat
bangun tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP.2 )

Nama Pasien : Ny.”M”

No. RM : 569511
Ruang Rawat : Lontara I Atas Interna

TGL
NO MASALAH/DIAGNOSA TGL TERATASI
DITEMUKAN

2. Gangguan integritas jaringan

perifer ekstremitas berhubungan
dengan adanya ganggren pada 29 Oktober 2012
ektremitas

3. Gangguan rasa nyaman (nyeri)

berhubungan dengan rasa nyeri
29 Oktober 2012
pada luka

4 Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan rasa nyeri
29 Oktober 2012
pada luka
 RENCANA KEPERAWATAN
(CP III)
Nama klien : Ny “M” No.RM :
569511
Umur : 57 tahun R.Perawatan :
Lontara 1 Interna
J.Kelamin : Perempuan Tanggal : 29
Oktober 2012
NDX DATA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
PENUNJANG
1 1. Gangguan Tujuan 1. Kaji luas dan 1. Pengkajian yang tepat
integritas jaringan Tercapainya keadaan luka terhadap luka dan
perifer ekstremitas serta proses proses penyembuhan
proses
berhubungan penyembuhan. akan membantu dalam
dengan adanya penyembuhan menentukan tindakan
ganggren pada luka dengan selanjutnya.
ektremitas
kriteria hasil :
3. Merawat luka dengan
DS : a. Berkurangnya teknik aseptik, dapat
oedema sekitar 2. Rawat luka menjaga kontaminasi
- Klien mengatakan dengan baik dan luka dan larutan yang
luka.
luka berawal pada benar : iritatif akan merusak
saat klien sedang b. Pus dan Membersihkan jaringan granulasi
membakar sampah jaringan luka secara tyang timbul, sisa
tanpa sengaja klien abseptik balutan jaringan
berkurang
menginjak sampah menggunakan nekrosis dapat
yang sedang c. Adanya larutan yang tidak menghambat proses
dibakar. jaringan iritatif, angkat granulasi.
- Klien mengatakan granulasi. sisa balutan yang
awalnya berupa menempel pada
 kulit melepuh tapi d. Bau busuk luka dan
lama kelamaan luka luka berkurang nekrotomi
makin membesar jaringan yang 3. Insulin akan
dan dalam tetapi mati. menurunkan kadar
tidak sakit 3. Kolaborasi dengan gula darah,
dokter untuk pemeriksaan kultur
DO : pus untuk mengetahui
pemberian insulin,
- Tampak luka jenis kuman dan anti
ganggren pada kaki pemeriksaan kultur biotik yang tepat
kanan tepi jari pus pemeriksaan untuk pengobatan,
bengkak hingga ke pemeriksaan kadar
gula darah
punggung kaki gula darah untuk
dengan ukuran 3 x pemberian anti mengetahui
3 biotik. perkembangan
- Warna luka penyakit.
sianosis
- Terdapat jaringan
nekrotik pada luka
ganggren
- Terdapat pus pada
luka

1. Untuk mengetahui
Gangguan rasa berapa berat nyeri
nyaman (nyeri) 1. Kaji tingkat, yang dialami pasien.
2. Tujuan : rasa frekuensi, dan Sebagai data untuk
berhubungan dengan
nyeri reaksi nyeri yang intervensi selanjutnya
rasa nyeri pada luka dialami pasien.
hilang/berkuran 1. 2. . Nyeri dapat
DS : g dengan
kriteria hasil : menyebabkan klien
- Klien mengatakan a. Penderita 2. Observasi Tanda- cemas sehingga dapat
nyeri pada luka secara verbal tanda vital.
meningkatkan TTV
bersifat hilang mengatakan .
timbul nyeri berkurang
- Klien mengatakan atau hilang. 3. Teknik distraksi dan
nyeri bila klien b. Penderita 3. Ajarkan teknik
relaksasi dapat
berjalan dan dapat distraksi dan
mengurangi rasa nyeri
bertambah berat melakukan relaksasi.
yang dirasakan pasien.
saat dibersihkan metode atau
dan terasa ringan tindakan untuk 4. Posisi yang nyaman
saat tidak
 digerakkan . mengatasi nyeri. 4. Atur posisi akan membantu
c. Ekspresi pasien senyaman memberikan
DO : wajah klien mungkin sesuai kesempatan pada otot
untuk relaksasi
rileks. keinginan pasien.
- Skala 4 (0-10) seoptimal mungkin.
d. Tidak ada
- Ekspresi wajah keringat dingin, 5. Kolaborasi
meringis ketika e. tanda vital dengan dokter 5. Obat-obat analgesik
nyeri timbul dalam batas untuk pemberian dapat membantu
normal. analgesik. mengurangi nyeri
S : 36 – 37,5 oC, pasien.
N: 60 – 80 x
/menit, TD :
120/80mmHg,
RR : 18 – 20 x
/menit

1. Kaji dan
identifikasi
Pasien dapat tingkat kekuatan
2. Hambatan otot pada kaki 1. Untuk mengetahui
mencapai
mobilitas fisik pasien. derajat kekuatan otot-
tingkat
3 berhubungan otot kaki pasien.
kemampuan
dengan rasa nyeri
aktivitas yang 2. Beri penjelasan
pada luka tentang
optimal dengan 2. Pasien mengerti
DS : pentingnya
kriteria hasil : pentingnya aktivitas
- Klien mengatakan melakukan
a. Pergerakan sehingga dapat
nyeri bila klien aktivitas untuk
paien bertambah kooperatif dalam
berjalan dan menjaga kadar
luas tindakan keperawatan.
bertambah berat gula darah dalam
b. Pasien dapat
saat dibersihkan keadaan normal.
melaksanakan
dan terasa ringan
aktivitas sesuai
saat tidak 3. Anjurkan pasien
dengan
digerakkan . untuk
kemampuan 3. Untuk melatih otot –
- klien mengatakan menggerakkan/m
( duduk, berdiri, otot kaki sehingg
tidak dapat engangkat berfungsi dengan baik.
melakukan berjalan ).
aktifitasnya tanpa c. Rasa nyeri ekstrimitas
dibantu bawah sesuai
berkurang.
kemampuan.
4. Bantu pasien 4. Agar kebutuhan
 DO : d.Pasien dapat dalam memenuhi pasien tetap dapat
- Klien lemah memenuhi kebutuhannya. terpenuhi.

kebutuhan
5. Kolabortasi
sendiri secara pemberian analgesik 5. Analgesik dapat
- Kekuatan otot bertahap sesuai dan tenaga membantu
5 5 fisioterapi. mengurangi rasa
dengan
nyeri, fisioterapi
3 4 kemampuan. untuk melatih pasien
- Klien dibantu n melakukan aktivitas
keluarganya saat ke secara bertahap dan
kamar mandi benar.
Klien dibantu saat
bangun tidur

IMPLEMENTASI & EVALUASI

(CP IV & CP V)

Nama klien : Ny “M” No.RM :

569511
Umur : 47 tahun R.Perawatan :
Lontara 1 Interna
J.Kelamin : Perempuan
 NO
IMPLEMENTASI/HAS
TGL ND JAM EVALUASI/SOAP
IL
X
29/10/1 1 09.00 1. Mengkaji kaji luas dan S: Klien mangtakan awalnya kulitnya
2 keadaan luka serta proses hanya melepuh dan lama kelamaan
penyembuhan.
bernana dan bengkak
- Hasil :
O:
Tampak luka ganggren
 Ekspresi wajah meringis
pada kaki kanan tepi
 Tampak luka ganggren
jari bengkak hingga ke
 Klien di injeksi insulin
punggung kaki dengan
A: masalah belum teratasi
ukuran 3 x 3
P: Lanjutkan intervensi
- Warna luka sianosis
1. Mengkaji luas dan keadaan luka
- Terdapat jaringan
2. Merawat luka dengan baik dan
nekrotik pada luka
benar
ganggren
3. Kolaborasi pemberian insulin
- Terdapat pus pada luka

2.Merawat luka dengan

09.15
baik dan benar :
Hasil:
Luka dirawat denganalat
steril

11.00 3 .Kolaborasi dengan

dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan
gula darah pemberian anti
biotik.
Hasil:
Klien diinjeksi insulin S: Klien mengatakan nyeri pada luka
29/10/1 bersifat hilang timbul
2 2 09.03 O:
1. Mengkaji tingkat,
frekuensi, dan reaksi  Ekspresi wajah klien meringis
nyeri yang dialami  Skala nyeri 4(0-10)
pasien. A: masalah belum teratasi
Hasil:
P: lanjutkan intervensi
-klien mengatakan
nyeri pada luka 1. mengkaji tingkat nyeri klien
bersifat hilang timbul 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
-Skala nyeri 4
3. Menciptakan lingkungan tetap
-ekspresi wajah
meringis nyaman dan tenang
4. Mengajarkan teknik relaksasi
09.10 nafas dalam
3. Mengobservasi Tanda-
tanda vital. 5. Mengatur posisi nyaman
Hasil: 6. Kolaborasi pemberian antibiotik
TD:150/120mmHg
N:90x/menit
P:22x/menit
S:36,90 C
.

12.00 4.Mengajarkan teknik

distraksi dan relaksasi.
Hasil:
Klien diajarkan teknik
relaksasi nafas dalam

4. Mengatur posisi
12.30 pasien senyaman
mungkin sesuai
keinginan pasien.
Hasil:
Klien senang dengan
posisi stenga duduk
 08.00 5. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian antibiotik
Hasil:
klien di injeksi
3 ceftriaxon S: klien mengatakan aktifitasnya di
1gr/12jam/iv
bantu keluarga
O:
3. 10.00 1. Mengkaji dan  klien lemah
identifikasi tingkat
 klien terbaring di tempat tidur
kekuatan otot pada
kaki pasien.  klien keterbatasan gerak
Hasil: berhubungan stabilisasi
-Klien tidak mampu posterior
mengangkat kakinya
terlalu lama  aktivitas klien dibantu.
-kekuatan otot  klien melakukan ROM aktif dan
ekstremitas .5 5 pasif
34
A: Masalah belum teratasi
2. Memberi
10.30 penjelasan tentang P: lanjutkan intervensi.
pentingnya 1. Kaji dan identifikasi kekutan
melakukan
otot pasien
aktivitas untuk
menjaga kadar 2. Memberi penjelasan tentang
gula darah dalam pentingnya melakukan aktivitas
keadaan normal.
3. Menganjurkan klien melati
Hasil:
klien ekstremitas bawah sesuai
mendengarkan kemampuan
penjelasan tersebut 4. Dekatkan alat – alat yang di
butuhkan klien
3. Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengan
11.00 gkat ekstrimitas bawah
sesuai kemampuan.
Hasil:
-klien berusaha
menggerakan kakinya
 4. Membantu pasien
dalam memenuhi
kebutuhannya.
Hasil
11.20 -semua kebutuhan
klien didekatkan
dengan klien

1. Mengkaji kaji luas dan S: Klien mangtakan awalnya kulitnya

keadaan luka serta proses hanya melepuh dan lama kelamaan
penyembuhan.
bernana dan bengkak
- Hasil :
1 O:
- Warna luka sianosis
11.30  Ekspresi wajah meringis
- Terdapat jaringan
 Tampak luka ganggren
nekrotik pada luka
 Klien di injeksi insulin
ganggren
A: masalah belum teratasi
- Terdapat pus pada luka
P: Lanjutkan intervensi
- Luka berukutan ±
4. Mengkaji luas dan keadaan luka
3x3cm
5. Merawat luka dengan baik dan

2.Merawat luka dengan benar

baik dan benar : 6. Kolaborasi pemberian insulin
Hasil:
Luka dirawat denganalat
09.00 steril dan di ganti perban
3x/minggu

3 .Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan
11.00
kultur pus pemeriksaan
gula darah pemberian anti
biotik.
S: Klien mengatakan nyeri pada luka
Hasil:
bersifat hilang timbul
Klien diinjeksi insulin
O:
  Ekspresi wajah klien meringis
 Skala nyeri 3(0-10)
A: masalah belum teratasi
1. Mengkaji tingkat, P: lanjutkan intervensi
frekuensi, dan reaksi 7. mengkaji tingkat nyeri klien
nyeri yang dialami
30/10/1 13.00 8. Mengobservasi tanda-tanda vital
pasien.
2 Hasil: 9. Menciptakan lingkungan tetap
-klien mengatakan nyaman dan tenang
nyeri pada luka
10. Mengajarkan teknik relaksasi
bersifat hilang timbul
-Skala nyeri 3 nafas dalam
-ekspresi wajah ceria 11. Mengatur posisi nyaman
12. Kolaborasi pemberian
2.Mengobservasi Tanda-
tanda vital. antibiotik
09.00 Hasil:
TD:130/80mmHg
N:80x/menit
P:22x/menit
S:36,80 C

3.Mengajarkan teknik
distraksi dan relaksasi.
09.05 Hasil:
klien mempraktekkan cara
teknik relaksasi nafas
dalam

4. Mengatur posisi pasien

senyaman mungkin sesuai
keinginan pasien.
13.05 Hasil:
klien senang saat tidur
terlentang

S: klien mengatakan aktifitasnya di

5.Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian bantu keluarga
antibiotik O:
 13.00 Hasil:  klien lemah
klien di injeksi ceftriaxon  klien terbaring di tempat tidur
1gr/12jam/iv
 klien keterbatasan gerak
berhubungan stabilisasi
1. Mengkaji dan posterior
identifikasi tingkat
 aktivitas klien dibantu.
kekuatan otot pada
3 12.03 kaki pasien.  klien melakukan ROM aktif dan
Hasil: pasif
-Klien tidak mampu
A: Masalah belum teratasi
mengangkat kakinya
terlalu lama P: lanjutkan intervensi.
-kekuatan otot 5. Kaji dan identifikasi kekutan
ekstremitas .5 5 otot pasien
3 4
2.Memberi penjelasan 6. Memberi penjelasan tentang
tentang pentingnya pentingnya melakukan aktivitas
melakukan aktivitas untuk 7. Menganjurkan klien melati
menjaga kadar gula darah
12.05 ekstremitas bawah sesuai
dalam keadaan normal.
Hasil: kemampuan
klien mendengarkan 8. Dekatkan alat – alat yang di
penjelasan tersebut
butuhkan klien
3.Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengangk
at ekstrimitas bawah
sesuai kemampuan.
12.30
Hasil:
-klien berusaha
menggerakan kakinya
4.Membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhannya.
Hasil
-semua kebutuhan klien
12.55 didekatkan dengan klien