KLASIFIKASI DATA

( CP.1A )

NAMA PASIEN : Tn “s”

NO.REKAM MEDIK : 880913

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan sesak  Klien tampak sesak

napas  Tanda- tanda vital
 Klien mengatakan sesak TD : 110/60 mmhg
bertambah ketika klien Nadi : 80x/m
banyak bergerak dan sesak Pernapasan : 26 x/m
berkurang ketika klien Suhu : 37,1 ºc
tidak banyak bergerak
 Klien tampak lemah
 Klien mengatakan kurang
 Klien hanya menghabiskan ½
nafsu makan sendok makanan yang diberikan
 Ibu klien mengatakan  Berat badan sebelum sakit 50 kg
seluruh pemenuhan setelah sakit 35 kg
kebutuhan dibantu oleh  Aktifitas klien tampak dibantu.
keluarga.  Kekutan otot 4 4
 Klien mengatakan malu 4 2
dengan keadaannya
 Klien sering menutupi bagian kaki
sekarang.
yang sdah di amputasi.
 ANALISA DATA
( CP.1 B )

NAMA PASIEN : Tn “S”

NO.REKAM MEDIK : 880913

No Data Masalah

1 DS : Ketidakefektifan pola napas

 Klien mengatakan
sesak napas
 Klien mengatakan
sesak bertambah
ketika klien
banyak bergerak
Do :
 Klien tampak
sesak
 Tanda- tanda vital:
Td : 110/60 mmhg
N : 80x m
P: 26x/m
S : 37,1ºc

2. DS: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

 Klen kebutuhan tubuh
mengatakan
 kurang nafsu
makan
DO:
 klien tampak
lemah
 Klien hanya
menghabiskan
½ porsi
makanan yang
di berikan.
 Berat badan :
35 kg
3. DS : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
 Klien kelemahan
mengatakan
aktivitas klien
dibantu
keluarga
DO :
 klien lemah
 aktivitas klien
dibantu
 Kekuatan otot
4 4
4 2
4. DS : Gangguan citra tubuh berhubungan
 Klien dengan perubahan anatomi pada
mengatakan ekstremitas bawah
malu dengan
keadaanya
sekarang
DO :
 Klien nampak
sering
menutupi
bagian kaki
yang sudah di
amputasi.
 Nampak kaki
kiri sudah
tidak ada
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP.2)

Nama Pasien :Tn ”S”

No.rekam medik :880913
Ruang rawat :lontara 1 bawah depan

NO DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Ketid akefektifan pola 05-12-2019
napas berhubungan
dengan deformitas
tulang.
2. Ketidakseimbangan 05-12-2019
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake yang tidak
adekuat
3. Intoleransi aktivitas 05-12-2019
berhubungan dengan
kelemahan
4. Gangguan citra tubuh 05-12-2019
berhubungan dengan
perubahan anatomi pada
ekstremitas.
 RENCANA KEPERAWATAN
(CP.3)

Nama Pasien :Tn”S”

No.rekam medik :880913
Ruang rawat :Lontara 1 bawah depan

No DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
1 Ketidakefektifan NOC: NIC:
pola napas
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan
1. Kaji kebutuhan insersi jalan
dengan deformitas keperawatan selama 3x24
tulang napas
jam diharapkan :
DS: 2. .Pantau kecepatan ,irama,
 Menunjukan pola
 Klien kedalaman dan upaya
mengatakan pernapasan yang
sesak napas pernapasan
efektif, yang dibuktikan
 Klien 3. Pantau pola pernapasan
oleh status pernapasan
mengatakan 4. informasikan pasien dan
sesak yang tidak terganggu:
bertambah keluarga tentang teknik
ventilasi dan status
ketika klien relaksasi untuk memperbaiki
banyak pernapasan: kepatenan
bergerak pola pernapasa.
jalan napas dan tidak
DO : 5. Berikan terapi nebulizer
ada penyimpangan
 Klien ultrasonic dan udara atau
tanda-tanda vital dari
tampak oksigen yang dilembapkan
sesak rental normal.
sesuai program atau protokol
 Tanda-  Menunjukan status
tanda vital institusi.
pernapasan: ventilasi
Td: 110/60 tidak terganggu
N : 80
 Menunjukan tidak ada
P: 26
gangguan status
S: 37,1
pernapasan.
2 Ketidakseimbangan NOC: NIC:
nutrisi kurang dari
 Memperlihatkan status
kebutuhan tubuh
1. Identifikasi faktor yang
berhubungan nutrisi, yang dibuktikan
dengan intake yang mempengaruhi kehilangan
oleh indicator sebagai
tidak adekuat
selera makan pada pasien
DS: berikut : gangguan
2. Tentukan kemampuan pasien
 Klien ekstrem,
mengatakan pasien untuk memenuhi
berat,berat,sedang,ringa
kurang nafsu kebutuhan nutrisi
makan n, atau tidak ada
3. Pantau nilai labolatorium,
DO: penyimpangan dari
khususnya transferring
 klien tampak rentang normal:
lemah albumin,dan lektrolit
- Asupan gizi
 Klien hanya 4. Timbang pasien pada interval
- Asupan makanan
menghabiska yang tepat
n ½ porsi - Asupan cairan
dari - Energi
makanan
yang  Mempertahankan berat
diberikan badan
 BB : 35 kg  Mempertahakan massa
tubuh dan berat badan
dalam batas normal.

3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan1. 1. Kaji tingkat kemampuan klien

berhubungan keperawatan, diharapkan dalam melakukan aktivitas
dengan kelemahan klien dapat memenuhi
DS : 2. 2. Bantu klien dalam pemenuhan
kebutuhannya sendiri yang
 Klien ditandai dengan kriteria ADL nya
mengatakan hasil : 3. 3. Libatkan keluarga dalam
Kebutuhan tidak dibantu
aktivitas oleh orang terdekat/ pemenuhan ADL
klien keluarga 4. Dorong klien berpartisipasi
dalam semua aktivitas sesuai
dibantu kemamapuannya
keluarga
 DO :
 klien lemah
 aktivitas
klien
dibantu
 kekuatan
otot 4 4
4 2
3 Gangguan citra Setelah diberikan askep 1. Diskusikan perubahan dari
tubuh berhubungan
selama 3 x 24 jam pasien, identifikasi
dengan perubahan
anatomi pada diharapkan rasa percaya persepsi,situasi atau harapan
ekstremitas
diri klien meningkat yang akan datang.
DS :
dengan kriteria : 2. Pertahankan perasaan tenang,
 Klien
- Klien dapat menerima menyakinkan, akui dan
mengatakan
situasi dan kondisi yang terima pengungkapan pasien
malu
dihadapinya. tentang perasaan terhadap
dengan
- Rasa percaya diri klien masalah yang dialami.
keadaanya
meningkat. 3. Kaji reaksi emosi, contoh
sekarang
Klien merasa malu dengan menarik diri depresi, marah..
DO : keadaannya
4. Dorong orang terdekat untuk
 Klien
memberikan support tidak
nampak
sebagai orang cacat.
sering
5. Dorong pasien untuk
menutup menerima situasi atau
bagian kaki keadaan yang dihadapinya
yang sudah
di amputasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 (CP 4 dan 5)

Nama Pasien :Tn ”S”

No.rekam medik :
Ruang rawat :Lontara 1 bawah depan
TANGG DX JAM IMPLEMENTASI & HASIL EVALUASI & SOAP
AL/HA Keperawa
RI tan
Kamis , Ketidakefe 15.00 1. Mengkaji kebutuhan Kamis,05-12 2019 jam 21.00
05-12- ktifan pola insersi jalan napas S:
2019 napas Hasil : - -Klien mengatakan sesak
- klien napas
membutuhkan alat O:
bantu pernapasan - Klien tampak sesak
untuk bernapas - Pernapasan 26 x/m
15.05 2. Memantau kecepatan A:
,irama, kedalaman dan ketidakefektifan pola napas
upaya pernapasan belum teratasi
Hasil: P: Lanjutkan intervensi
- klien bernapas
1. Kaji kebutuhan insersi jalan
dengan cepat dan
napas
dalam.
2. .Pantau kecepatan ,irama,
- Pernapasan : 26x/m
kedalaman dan upaya
pernapasan
15.10 3. informasikan pasien dan
3. informasikan pasien dan
keluarga tentang teknik
keluarga tentang teknik
relaksasi untuk
relaksasi untuk
memperbaiki pola
memperbaiki pola
pernapasan.
pernapasa.
Hasil :
4. Berikan terapi nebulizer
- klien merasa
 nyaman kalau ultrasonic dan udara atau
melkukan teknik oksigen yang dilembapkan
yang di ajarkan. sesuai program atau
15.15 4. Berikan terapi nebulizer protokol institusi.
ultrasonic dan udara atau
oksigen yang dilembapkan
sesuai program atau
protokol institusi.
Hasil :
- Klien dinebu 3x
sehari

Kamis,0 Ketidaksei 15: 20 1. Mengidentifikasi faktor Kamis, 05-12-2019 jam 21.10

5-12- mbangan yang mempengaruhi S:
2019 nutrisi kehilangan selera makan - klien mengatakan merasa
kurang pada pasien kenyang terus sehingga tidak
dari Hasil : ada nafsu untuk makan
kebutuhan - Klien mengatakan O:
tubuh merasa kenyang
Albumin : 2,8
terus sehingga tdak
Natrium : 129
ada nafsu untuk
Kalium : 4,1
makan
Klorida : 100
15: 25 2. Menentukan kemampuan
- BB: 35 kg
pasien untuk memenuhi
A:
kebutuhan nutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi
Hasil :
kurang dari kebutuhan tubuh
- Klien tidak dapat
belum teratasi
memenuhi
P:
kebutuhan secara
Lanjutkan intervensi
mandiri
 15:30 3. Memantau nilai
1. Identifikasi faktor yang
labolatorium, khususnya
mempengaruhi kehilangan
transferring albumin,dan
selera makan pada pasien
lektrolit.
2. Tentukan kemampuan
Hasil:
pasien pasien untuk
Albumin : 2,8
memenuhi kebutuhan
Natrium : 129
nutrisi
Kalium : 4,1
3. Pantau nilai labolatorium,
Klorida : 100
khususnya transferring
15:35 4. Menimbang pasien pada
albumin,dan lektrolit
interval yang tepat
4. Timbang pasien pada
Hasil :
interval yang tepat
- BB : 35 kg

Kamis Intoleransi 15: 404. 1.Mengkaji tingkat Kamis, 05-12-2019 jam 21.20
05-12- aktifitas kemampuan klien dalam S:
2019 melakukan aktivitas - Klien mengatakan
5. Hasil: belum mampu untuk
6. - Klien nampak lemah melakukan ativitas
15: 457. 2. Membantu klien dalam O:
pemenuhan ADL nya - Klien tampak lemah
Hasil: - Semua aktifitas klien
- semua aktivitas klien di dibantu keluarga
bantu oleh keluarga A : intoleransi aktifitas belum
15: 50 3. Melibatkan keluarga dalam teratasi
pemenuhan ADL P : Lanjutkan intervensi
Hasil: 1. Kaji tingkat kemampuan
- Keluarga membantu klien klien dalam melakukan
dalam pemenuhan adlnya aktivitas
 8. 2. Bantu klien dalam
15: 55 4. Mendorong klien pemenuhan ADL nya
berpartisipasi dalam semua 3. Libatkan keluarga dalam
aktivitas sesuai pemenuhan ADL
kemamapuannya 4. Dorong klien berpartisipasi
H: Klien Mau melakukan apa dalam semua aktivitas sesuai
yang di anjurkan kemamapuannya
Kamis , Gangguan 16.00 1. Mendiskusikan perubahan Kamis ,05-12-2019 jam 21.25
05-12- citra tubuh situasi,persepsi dan harapan S : Klien mengatakan
2019 klien Merasa merasa malu
Hasil : dengan keadaanya sekarang
- klien mengatakan tidak O : Klien tampak sering
percaya diri dengan menutupi bagian tubuh yang
keadaan yang dialami sdah di amputasi
sekarang dan berharap A : gangguan citra tubuh
agar penyakitnya dapat belum teratasi
cepat sembuh. P : Lanjutkan intervensi
16.05 2. Mengkaji reaksi emosi 1. . Mendiskusikan
Hasil : perubahan
- Klien mengatakan malu situasi,persepsi dan
dengan keadaan yang harapan klien
dialaminya sekarang. 2. Mengkaji reaksi emosi
16.10 3. Menyarankan kepada 3. Menyarankan kepada
keluarga untuk memberikan keluarga untuk
support kepada klien memberikan support
Hasil: kepada klien
- keluarga dapat
memberikan support
kepada klien bukan
sebagai orang cacat
Jum’at Ketidakefe 22.00 1. Mengkaji kebutuhan insersi Sabtu , 07-12-2019 jam: 06.00
06-12- ktifan pola jalan napas S:
2019 napas Hasil : - -Klien mengatakan sesak
- klien napas
membutuhkan alat O:
bantu pernapasan - Klien tampak sesak
untuk bernapas - Pernapasan 26 x/m
22.10 2. Memantau kecepatan A:
,irama, kedalaman dan ketidakefektifan pola napas
upaya pernapasan belum teratasi
Hasil: P: Lanjutkan intervensi
- klien bernapas
1. Kaji kebutuhan insersi jalan
dengan cepat dan
napas
dalam.
2. .Pantau kecepatan ,irama,
- Pernapasan : 26x/m
kedalaman dan upaya
pernapasan
22.15 3. informasikan pasien dan
3. informasikan pasien dan
keluarga tentang teknik
keluarga tentang teknik
relaksasi untuk
relaksasi untuk
memperbaiki pola
memperbaiki pola
pernapasan.
pernapasa.
Hasil :
4. Berikan terapi nebulizer
- klien merasa
ultrasonic dan udara atau
nyaman kalau
oksigen yang dilembapkan
melkukan teknik
sesuai program atau
yang di ajarkan.
protokol institusi.
22.20 4. Berikan terapi nebulizer
ultrasonic dan udara atau
oksigen yang dilembapkan
sesuai program atau
 protokol institusi.
Hasil :
- Klien dinebu 3x
sehari

Jum’at, Ketidaksei 22.25 1. Mengidentifikasi faktor Sabtu .07-12- 2019 jam 06.10
06-12- mbangan yang mempengaruhi S:
2019 nutrisi kehilangan selera makan - klien mengatakan merasa
kurang pada pasien kenyang terus sehingga tidak
dari Hasil : ada nafsu untuk makan
kebutuhan - Klien mengatakan O:
tubuh merasa kenyang
Albumin : 2,8
terus sehingga tdak
Natrium : 129
ada nafsu untuk
Kalium : 4,1
makan
Klorida : 100
22.30 2. Menentukan kemampuan
- BB: 35 kg
pasien untuk memenuhi
A:
kebutuhan nutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi
Hasil :
kurang dari kebutuhan tubuh
Klien tidak dapat belum teratasi
memenuhi kebutuhan P:
secara mandiri Lanjutkan intervensi

3. Memantau nilai 1. Identifikasi faktor yang

22.35
labolatorium, khususnya mempengaruhi kehilangan
transferring albumin,dan selera makan pada pasien
lektrolit. 2. Tentukan kemampuan
Hasil: pasien pasien untuk
 Albumin : 2,8 memenuhi kebutuhan
Natrium : 129 nutrisi
Kalium : 4,1 3. Pantau nilai labolatorium,
22.40 Klorida : 100 khususnya transferring
4. Menimbang pasien pada albumin,dan lektrolit
interval yang tepat 4. Timbang pasien pada
Hasil : interval yang tepat
- BB : 35 kg

Jumat Intoleransi 22.45 1.Mengkaji tingkat Sabtu 07-12-2019 jam 06.30

06-12- aktifitas kemampuan klien dalam S : Klien mengatakan
2019 melakukan aktivitas belum mampu untuk
H: melakukan ativitas
Klien nampak lemah
22.509. 2. Membantu klien dalam O:
pemenuhan ADL nya 1. Klien tampak lemah
H: 2. Klien belum bisa
semua aktuvitas klien di bantu beraktivitas
oleh keluarga A : intoleransi aktifitas belum
teratasibelum teratasi
22.55 3. Melibatkan keluarga dalam P : Lanjutkan intervensi
pemenuhan ADL 1. Mengkaji tingkat
H: kemampuan klien
Keluarga membantu klien dalam melakukan
dalam pemenuhan adlnya aktivitas
23.00 4. Mendorong klien 2. . Membantu klien
berpartisipasi dalam semua dalam pemenuhan ADL
aktivitas sesuai nya
kemamapuannya 3. Melibatkan keluarga
H: dalam pemenuhan ADL
 Klien Mau melakukan apa 4. Mendorong klien
yang di anjurkan berpartisipasi dalam
semua aktivitas sesuai
kemamapuannya

Jumat Gangguan 23.20 1.Mendiskusikan perubahan Sabtu 07-12-2019 jam 06.40

06-12- citra tubuh situasi,persepsi dan harapan S : Klien mengatakan
2019 klien Merasa malu dengan
Hasil : keadaanya sekarang
klien mengatakan tidak
percaya diri dengan keadaan O : Klien tampak sering
yang dialami sekarang dan menutupi bagian tbuh yang
berharap agar penyakitnya sdah di amputasi
dapat cepat sembuh. A : gangguan citara belum
23. 25 2. Mengkaji reaksi emosi teratasi
H : Klien mengatakan malu P : Lanjutkan intervensi
dengan keadaan yang 1. Mendiskusikan
dialaminya sekarang. perubahan
22.30 3.Menyarankan kepada situasi,persepsi dan
keluarga untuk memberikan harapan
support kepada klien 2. Mengkaji reaksi emosi
Hasil :keluarga dapat 3. Menyarankan kepada
memberikan support kepada keluarga untuk
klien bukan sebagai orang memberikan support
cacat kepada klien
Sabtu , Ketikefekt 21.30 1. Mengkaji kebutuhan Minggu ,08-12-2019 jam 06.00
07-12- ifan pola insersi jalan napas S:
2019 napas Hasil : - -Klien mengatakan sesak
- klien napas
membutuhkan alat O:
bantu pernapasan - Klien tampak sesak
untuk bernapas - Pernapasan 26 x/m
21.40 2. Memantau kecepatan A:
,irama, kedalaman dan ketidakefektifan pola napas
upaya pernapasan belum teratasi
Hasil: P: Lanjutkan intervensi
- klien bernapas
1. Kaji kebutuhan insersi
dengan cepat dan
jalan napas
dalam.
2. .Pantau kecepatan
- Pernapasan : 26x/m
,irama, kedalaman dan
upaya pernapasan
21.45 3. informasikan pasien dan
3. informasikan pasien
keluarga tentang teknik
dan keluarga tentang
relaksasi untuk
teknik relaksasi untuk
memperbaiki pola
memperbaiki pola
pernapasan.
pernapasa.
Hasil :
4. Berikan terapi
- klien merasa
nebulizer ultrasonic
nyaman kalau
dan udara atau oksigen
melkukan teknik
yang dilembapkan
yang di ajarkan.
sesuai program atau
21.55 4. Berikan terapi nebulizer
protokol institusi.
ultrasonic dan udara atau
oksigen yang dilembapkan
sesuai program atau
protokol institusi.
 Hasil :
- Klien dinebu 3x
sehari

Sabtu Ketidaksei 22.00 1. Mengidentifikasi faktor Minggu, 08-12-2019 jam 06.10

07-12- mbagan yang mempengaruhi
1. Mengidentifikasi faktor
2019 nutrisi kehilangan selera makan
yang mempengaruhi
kurang pada pasien
kehilangan selera makan
dari Hasil :
pada pasien
kebutuhan - Klien mengatakan
Hasil :
tubuh merasa kenyang
- Klien mengatakan
terus sehingga tdak
merasa kenyang
ada nafsu untuk
terus sehingga tdak
makan
ada nafsu untuk
22.10 2. Menentukan kemampuan
makan
pasien untuk memenuhi
2. Menentukan kemampuan
kebutuhan nutrisi
pasien untuk memenuhi
Hasil :
kebutuhan nutrisi
- Klien tidak dapat
Hasil :
memenuhi
- Klien tidak dapat
kebutuhan secara
memenuhi
mandiri
kebutuhan secara
22.15 3. Memantau nilai
mandiri
labolatorium, khususnya
3. Memantau nilai
transferring albumin,dan
labolatorium, khususnya
lektrolit.
transferring albumin,dan
Hasil:
lektrolit.
Albumin : 2,8
Hasil:
Natrium : 129
Albumin : 2,8
Kalium : 4,1
Natrium : 129
Klorida : 100
 22.20 4. Menimbang pasien pada Kalium : 4,1
interval yang tepat Klorida : 100
Hasil : 4. Menimbang pasien pada
- BB : 35 kg interval yang tepat
Hasil :
- BB : 35 kg

Sabtu Intoleransi 22.30 1. .Mengkaji tingkat Minggu, 08-12-2019 jam 06.20

07-12- aktifitas kemampuan klien dalam S : Klien mengatakan
2019 melakukan aktivitas belum mampu untuk
H: melakukan ativitas
Klien nampak lemah
22.3510. 2. Membantu klien dalam O:
pemenuhan ADL nya 3. Klien tampak lemah
H: 4. Klien belum bisa
semua aktuvitas klien di bantu beraktivitas
oleh keluarga A : intoleransi aktifitas belum
teratasibelum teratasi
22.40 3. Melibatkan keluarga dalam P : Lanjutkan intervensi
pemenuhan ADL 1. Mengkaji tingkat
H: kemampuan klien
Keluarga membantu klien dalam melakukan
dalam pemenuhan adlnya aktivitas
22.45 4. Mendorong klien 2. . Membantu klien
berpartisipasi dalam semua dalam pemenuhan ADL
aktivitas sesuai nya
kemamapuannya 3. Melibatkan keluarga
H: dalam pemenuhan ADL
Klien Mau melakukan apa 4. Mendorong klien
yang di anjurkan berpartisipasi dalam
 semua aktivitas sesuai
kemamapuannya

Sabtu Gangguan 23.00 1. Mendiskusikan perubahan Minggu, 08-12-2019 jam 06.50

07-12- citra tubuh situasi,persepsi dan S:
2019 harapan klien klien mengatakan malu dengan
H : klien mengatakan keadaanya sekarang
tidak percaya diri dengan
keadaan yang dialami O : klien tampak sering
sekarang dan berharap menutupi bagianh yang suda
agar penyakitnya dapat diamputasi
cepat sembuh. A : gannguan citra tubuh
23.10 2. Mengkaji reaksi emosi belum teratasi
H : Klien mengatakan malu P : Lanjutkan intervensi
dengan keadaan yang
1. Mendiskusikan perubahan
dialaminya sekarang.
23.20 3.Menyarankan kepada situasi,persepsi dan
keluarga untuk memberikan harapan klien
support kepada klien 2. Mengkaji reaksi emosi
Hasil :keluarga dapat 3. Menyarankan kepada
memberikan support keluarga untuk
kepada klien bukan memberikan support
sebagai orang cacat kepada klien