PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGASEM
Jl. Pamenang No. 516 Ngasem 64182
Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGASEM

Nomor : 188/65/418.25.3.84/SK/2019

TENTANG

PERUBAHAN PERTAMA
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGASEM
NOMOR : 800 /437/418.48.3.104/2016
TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA
PROGRAM UKM PADA UPTD PUSKESMAS NGASEM

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGASEM

Menimbang :
a. Bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan
kesehatan dasar perlu menetapkan penanggung jawab
program yang disediakan bagi masyarakat agar sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan
kesehatan yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Ngasem;
b. Bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu
adanya Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Ngasem
sebagai landasan bagi penentuan jenis pelayanan yang
disediakan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngasem tentang
Penetapan Pelaksana Program UKM dan UKP
Puskesmas Pada UPTD Puskesmas Ngasem.
Mengingat :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
3. Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 24 Tahun
2008 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Kesehatan;
4. Peraturan Bupati Kediri Nomor 45 Tahun 2016 Tentang
 Kedudukan ,Susunan dan Organisasi, Uraian Tugas
dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri;
5. Keputusan Bupati Kediri Nomor 188.45/352/418.32
Tahun 2010 Tentang Penetapan Puskesmas,
Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Dengan Tempat
Perawatan Di Kabupaten Kediri;
6. Keputusan Bupati Kediri Nomor
188.45/298/418.32/2015 Tentang Penetapan
Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah Pada 37 Puskesmas
Pemerintah Kabupaten Kediri.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : Mencabut Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Ngasem nomor 440/437/418.48.3.104/2016 tentang
Penetapan Penanggung Jawab dan Pelaksana Program
UKM ;

KEDUA : Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan

Penanggung Jawab dan Pelaksana Program UKM pada
UPTD Puskesmas Ngasem;

KETIGA : Menyusun rencana kegiatan tahunan,bulanan

melaksanakan dan bertanggung jawab atas pelaksanaan
program UKM

KEEMPAT : Menjabarkan perintah atasan yang berupa disposisi

maupun petunjuk lisan guna dilakukan tindak lanjut,
melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan langsung
berkaitan dengan tugas pokok organisasi guna mendukung
kinerja organisasi ;

KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat

Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran rutin
puskesmas;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,

DITETAPKAN DI : KEDIRI
PADA TANGGAL : 28 Pebruari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGASEM

Dr. MUSTADHIM
NIP. 19710605 200212 1 011
 Lampiran : SK Kepala UPTD Puskesmas Ngasem
No. 188/65/418.25.3.84/SK/2019 tentang
Penetapan Pelaksana Program UKM dan
UKP Puskesmas Pada UPTD
Puskesmas Ngasem.

DAFTAR NAMA PELAKSANA PROGRAM UKM DAN UKP

UPTD PUSKESMAS NGASEM

No. NAMA NIP JABATAN PELAKSANA

PROGRAM

1 Sri Yuli Widayati, 197207241997032004 Perawat 1). P2P

Amd. Kep
2). DBD
3). Diare

2 Agustina, Amd. 197408162003122008 Bidan Gizi

Keb Desa

3 Lega Satya Ahli Gizi

Puspitasari, S.Gz

4 Ardiani Ahli Gizi

Listianingrum

5 Maskiyah, Amd. 196908111991022002 Bidan KIA/KB

Keb Koordinato
r

6 Laste Menanti, 197805102003122010 Sanitarian Kesehatan

ST Lingkungan

7 Desi Kesehatan
Listianingsih, Masyarak
SKM at

8 Laste Menanti, 197805102003122010 Sanitarian Promosi Kesehatan

ST & Pemberdayaan
Masyarakat
9 Binti Maratus Kesehatan
Sholikhah, SKM Masyarak
at

10 May Karuniawati, 19820503201001201 Perawat 1). Perkesmas

Amd. Kep 6
2). ISPA
3). Pneumonia
4). IMS, VCT

11 Denok Wulandari, 19781115200312200 Perawat 1). UKS/UKGS

Amd. Kes Gi 8 Gigi
2). ARU
3). NAPZA
12. Wiwin Indrawati, 19660714198903200 Perawat 1).TB
Amd Kep 8
2).Kusta
3). Kesehatan
Jemaah Haji

13. Dwi Murwani, 19680105198902200 Perawat 1). Kes.Olahraga

Amd Kep 2
2). Surveillance

14 Siti Maesaroh, Amd 196710121988122001 Bidan Imunisasi

Keb Desa

15 Siti Nurjanah, Amd 196511101989032014 Perawat Kesehatan Jiwa

Kep

16. Maylia Hestiana, 197905032007012002 Bidan Lansia

Amd Keb Desa

17. Siti Mudrikah 197202082005012010 Perawat 1). Hatra

2). Indra
3). UKK

18 Siti Roisah 196905121989032006 Bidan Kespro

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGASEM

Dr. MUSTADHIM
NIP. 19710605 200212 1 011