RM 22.

02

RSD KOL. ABUNDJANI SURAT PEERNYATAAN

BANGKO PENOLAKAN/DIRUJUK/PENGHENTIAN
Jln. Kesehatan No. 20 Telp (0746) 21459 -21118
PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….
Tanggal Lahir / Umur : ……….........................................
Jenis Kelamin : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
………………………………….

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN*/DIRUJUK*/PENGHENTIAN PENGOBATAN*

:…................................................................................................
terhadap diri saya*/Istri*/Suami*/Anak*/Ayah*/Ibu saya* dengan :
Nama : ……………………………
Tanggal Lahir / Umur : ……………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ……………………………
……………………………
Di rawat di ruangan : ……………………………
Nomor RM : ……………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat dirujuk / pengobatan * tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertangung
jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
pengobatan tersebut.

Bangko, Tanggal : …………… Pukul : ………

Yang menyatakan Saksi

(___________________) ( 1. _______________) (2. _______________)

*coret yang tidak perlu