Analisa dan Pengendalian Resiko di Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan
2. Admisi Salah Identitas Mayor Sangat Jarang High Melaukan double Staf Admisi 24 jam Admisi
pemasangan pasien chek memeriksa ulang
gelang tertukar / nam, ttl , alamat
salah di gelang dengan
pemberian pasien sebelum
obat / salah memasangkan
tindakan gelang
Palembang,
Penanggung Jawab Unit
PROSES
Menerima pasien dari Identifikasi dan verifikasi Dicatat dalam List Edukasi rencana Pasien pulang
unit Rawat Jalan diagnose dan tindakan antrian jadwal operasi operasi
SUB PROSES
Detectability
proses/sub kegagalan dari modus penyebab
Occurrence
Criticality
proses potensial kegagalan potensial
(Rancang
Rencana
kegiatan
Severity
Ulang)
(Potencial (potencial (potencial
values
Rank
RPN
failure effect of
cause of
mode) failure) failure)
Menjelaskan Apa yang Bagaimana Apa akar
RPN
x
Occurrence x
Seberapa sering
Rancang ulang
setiap failure
Seberapa berat
efeknya? (1-10)
criticality value
akar penyebab
langkah- Anda kegagalan penyebab
kemungkinan
Detectability
mendeteksi?
berdasarkan
berdasarkan
Bagaimana
(Redesign)
langkah amati berdampak yang paling
kagaglan
Ranking
Severity
sesuatu ketika kepada mungkin
terjadi?
Jumlah
mode
yang kegagalan pasien? menyebabkan
dikerjakan terjadi? kegagalan?
1. Mengecek Kesalahan Salah Dokter poli 9 6 5 270 270 1 Mengadakan
diagnosa posisi pengobatan salah petugas
denga mata yang (nukan menuliskan verifikator
rencana akan mengoperasi posisi mata internal
tindakan dipoerasi mata yang yang sakit
operasi yang sakit)
akan
dilakukan
LANGKAH 6, 7
Critically value
kegiatan kegagalan modus achieve charge (when)
% Penurunan
Detectability
Occurrence
(Rencana potensial ( kegagalan recommenda (who)
Severity
Ulang) Potencial (Potencial tion (how)
RPN 2
failure mode) effects of
2
failure)
Desian Apa yang Bagaimana Bagaimana Siapa yang Kapan
sering
Penurunan
RPN baru terhadap
berat
x
x
kegagalan terjadi?
ulang Anda amati kegagalan cara bertanggun batas
efeknya? (1-10)
(Redesign ketika berdampak melaksanaka g jawab? waktu
kemungkinan
failure mode
mendeteksi?
detectability
Bagaimana
occurrence
) kegagalan kepada n pelaksan
RPN lama
Seberapa
Seberapa
Severity
berdasark terjadi? pasien? rekomendasi aan
an akar ? kegiatan?
%
penyebab
1 Mengadak Tidak terjadi Tidak terjadi 2 2 7 28 28 89% Mengadakan Penanggun 1 juni
an kesalahan salah verifikator gjawab 2019
verifikator posisi mata pengobatan internal Admisi
internal yang akan mata
dioperasi