SATUAN PAUD SEJENIS (SPS) SEKARSARI

NPSN. 69939968

JL.BASUKI RAHMAT, RT 20 RW 06 WONOSARI

DESA PONCOL KECAMATAN PONCOL
KABUPATEN MAGETAN

LAPORAN
PENCAPAIAN PERKEMBANGAN ANAK

…………………………………………………………………………………..
 SATUAN PAUD SEJENIS

DUKUH WONOSARI DESA PONCOL KEC PONCOL KABUPATEN MAGETAN

IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik : ………………………………………………………………………………

Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………
2. NISN / NIS : ………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
4. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………………………………………
6. Anak ke : ………………………………………………………………………………
7. Orang Tua / Wali
Nama Ayah : ………………………………………………………………………………
Nama Ibu : ………………………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua / Wali
Ayah : ………………………………………………………………………………
Ibu : ………………………………………………………………………………
9. Alamat Orang Tua / Wali
Nama Jalan / Desa : ………………………………………………………………………………
Kode Pos : ………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………
Kabupaten / Kota : ………………………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………………………
Magetan, ………………………………….20……
Kepala Sekolah
Foto

3x4

FATIMAH, S.Pd