RESPONSI

BELLS PALSY

Pembimbing:

Disusun oleh:
ALEXANDER GUNAWAN
(2017.04.200.188)

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD MOHAMAD SOEWANDHIE
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN
RESPONSI KEPANITERAAN KLINIK SARAF
BELLS PALSY

Oleh:
ALEXANDER GUNAWAN
201704200188

Responsi yang berjudul “BELLS PALSY” ini telah diperiksa, disetujui, dan diterima
sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan Studi Kepaniteraan Klinik di
bagian Saraf RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Surabaya, Fakultas Kedokteran
Universitas Hang Tuah Surabaya.

Surabaya, 4 Desember 2018

Mengesahkan,
Dokter Pembimbing

1
 RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSUD DR. MOHAMAD SOEWANDHIE
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Pembimbing :
Oleh : Alexander Gunawan (2017.04.200.188)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 43 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Simokerto, Surabaya
5. Agama : Kristen
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Nomor Register : 252095
9. Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2018 Pukul 11.00 WIB

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala dan lumpuh pada sisi kanan muka
Keluhan Tambahan :-
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Surabaya pada
tanggal 30 November 2018 dengan keluhan sakit kepala yaitu dari bagian kanan.
Sakit kepala dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan memberat tanggal 26
November 2018 sebelum ke poli saat sedang beristirahat. Sakit kepala tidak
membaik saat beristirahat. Kemudian pasien didapatkan ada pelo saat berbicara
dan mata kanan yang sulit menutup . Pasien mengatakan bahwa suaminya
sangat suka untuk menyalakan ac dengan full suhu dan kipasnya.
Tidak ada mual yang diikuti dengan muntah dan tidak ada kejang. Tidak ada
demam, BAB dan BAK dalam batas normal. Tidak ada riwayat trauma. Tidak ada
riwayat hipertensi, dm, jantung dan stroke.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
- Hipertensi : (-)
- DM : (-)
- Kolesterol : (-)
- Asam Urat : (-)
- Penyakit Jantung : (-)
- Asthma : (-)
- Ginjal : (-)
- Stroke : (-)
- Kejang : (-)
3. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
- Hipertensi dalam keluarga : (-)
- DM dalam keluarga : (-)
- Stroke dalam keluarga : (-)
- Penyakit jantung : (-)
- Asthma : (-)
- Malignancy : (-)
4. Riwayat Penggunaan Obat (RPO) :
- Paracetamol
5. Riwayat Sosial :
- Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
- Tidak merokok
6. Riwayat Alergi :
- Makanan: (-)
- Obat (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Compos Mantis
Vital Sign
 Tensi (TD) : 130/70 mmHg
 Nadi (N) : 67 bpm, regular

3
  Pernafasan (RR) : 21 x/menit
 Suhu badan (t) : 36,90 C
 BB : 56 kg
 TB : 156 cm
 Gizi : Normal
 Pola Makan : Makan teratur, masih bisa menelan

II. Status Interna Singkat

K/L : A-/I-/C-/D-
Thorax : Pulmo: Normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising usus (+) normal, hepar/lien/ren: tidak teraba, nyeri tekan
(-)
Ekstremitas : Akral hangat Oedema
+ + - -
+ + - -

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan Afek : Adekuat
Proses Berpikir : Realistis
Kecerdasan : Dalam batas normal
Penyerapan : Dalam batas normal
Kemauan : Dalam batas normal
Psikomotor : Dalam batas normal

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : (-)
Disprosodi/Monoton : Tidak didapatkan
Afasia : Motorik (-)
Sensorik (-)
Kepala : Besar : Normocephal

4
 Asimetri : Tidak didapatkan
Sikap Paksa : Tidak didapatkan
Tortikolis : Tidak didapatkan
Muka : Masking : Tidak didapatkan
Myopatik : Didapatkan
Fullmoon : Tidak didapatkan
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : 4-5-6
4. Meningeal Sign
- Kaku kuduk :-
- Kernig :-
- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

5. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a. N. Olfactorius (N. I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia - -
Parosmia - -
Halusinasi - -

b. N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus >1/60 bed side
Lapang Pandang Dbn Dbn
Membedakan warna Dbn
Funduscopy Tidak dievaluasi

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)

Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditenga
Ditengah
h
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal Dbn Dbn
Ke Temporal Dbn Dbn
Ke Atas Dbn Dbn
Ke Bawah Dbn Dbn
Ke Temporal Bawah Dbn Dbn
Ke Nasal Atas Dbn Dbn
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - +
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar Isokor

5
 Reaksi Cahaya
+ +
Langsung
Reaksi Cahaya
+ +
Konsensual
Reaksi Akomodasi + +
Reaksi Konvergensi + +

d. N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn
Otot Temporal Dbn Dbn
Otot Pterygoideus Dbn Dbn
ext/int
Cabang Sensorik I Sde Sde
II Sde Sde
III Sde Sde
Reflek Kornea Langsung +
Reflek Kornea Tak Langsung +

e. N. Facialis (N. VII)

Kanan Kiri
Waktu diam Kerutan dahi Asiimetris
Tinggi alis Asiimetris
Sudut mata Asimetris
Lipatan nasolabial Asimetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Asimetris
Menutup mata Asimetris
Meringis Asimetris
Mecucu Asimetris
Pengecapan 2/3 depan lidah Tidak di evaluasi
Hiperakusis - -
Sekresi air mata Berlebih dbn

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori Tidak di evaluasi
Cochlear Weber Tidak di evaluasi
Schwabach Tidak di evaluasi
Rinne Tidak di evaluasi
Suara gesekan jari Dbn

6
 g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)
Bagian Motorik Suara Dbn
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Tengah
Pergerakan arcus Dbn
pharynx/uvula
Vernet-Redeau phenomen Dbn
Detak jantung Regular
Bising usus (+) Dbn
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang Tidak di evaluasi
lidah
Reflek Muntah +
Reflek Palatum Molle Tidak di evaluasi

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri
Mengangkat bahu (Otot Trapezius) Dbn Dbn
Memalingkan kepala (Otot Dbn Dbn
Sternocleidomastoideus)

i. N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Tengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke Tengah
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi + +

6. Sistem Motorik
a. Besar
Atrofi :-/-
Pseudoatrofi :-/-
b. Palpasi
Nyeri :-/-
Kontraktur :-/-
Konsistensi : Padat, kenyal
c. Perkusi
Normal :+/+

7
 Reaksi myotonik : - / -

d. Tonus otot
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound
- - - -
phenomen

e. Kekuatan otot
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid (abduksi lengan 5 5
atas)
M. Biceps (fleksi lengan atas) 5 5
M. Triceps (ekstensi lengan 5 5
atas)
Flexi sendi pergelangan 5 5
tangan
Extensi sendi pergelangan 5 5
tangan
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5
Tungkai M. Iliopsoas (Flexi artic- 5 5
coxae)
M. Quadriceps femoris 5 5
(Extensi artic-coxae)
M. Harmstring (Flexi sendi 5 5
lutut)
Extensi sendi lutut 5 5
M. Tibialis Anterior 5 5
(dorsofleksi)
M. Gastrocnemius 5 5

8
 (plantarfleksi)
Gerakan jari-jari 5 5

f. Gerakan involunter
Tremor : Saat istirahat (-). Saat gerak (-)
Chorea :-
Athetose :-
Torsion Spasm :-
Fasikulasi :-

g. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan Dbn Dbn
Jari tangan-hidung Dbn Dbn
Tumit-lutut tde tde
Pronasi-supinasi Dbn Dbn
Tapping jari-jari tangan tde tde
Tapping jari kaki tde tde

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit : dbn
Jalan diatas jari kaki : dbn
Tandem walking : dbn
Jalan lurus lalu putar : dbn
Jalan mundur : dbn
Berdiri dengan satu kaki : dbn
Hemiplegic gait : dbn
Cerebellar gait : dbn
Tabetic gait : dbn
Parkinson gait : dbn
Romberg test jatuh ke : dbn
7. Sistem Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
 Rasa nyeri superficial + + + + + +
 Rasa suhu (panas/dingin) Tde
 Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif

9
  Rasa getar Tde Tde Tde Tde Tde Td
e
 Rasa tekan + + + + + +
 Rasa nyeri tekan + + + + + +
 Rasa gerak posisi Tde tde tde tde tde tde

Rasa Enteroseptif: Reffered Pain (-)

Rasa Kombinasi
 Stereognosis : tde
 Barognosis : tde
 Graphestesia : tde
 Two point tactil : tde
 Sensory extinction : tde
 Loss of body image : tde

8. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut Tidak dievaluasi
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +2 +2
Reflek Achilles +2 +2
Reflek Patologis
 Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
 Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Leri Tde Tde
Mayer Tde Tde
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex Tidak dievaluasi

10
 Graps reflex Tidak dievaluasi
Snout reflex Tidak dievaluasi
Sucking reflex Tidak dievaluasi

9. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : dbn
- Defekasi : dbn
- Salivasi : dbn
- Sekret keringat : dbn
- Gangguan vasomotor : (-)
- Orthostatic hipotensi : tidak dievaluasi
- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

10. Columna Vertebralis

- Kelainan fokal:
Scoliosis :-
Kyphosis :-
Kyphoscoliosis :-
Gibbus :-
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : dbn
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : sde
Extensi : sde
Lateral deviasi : sde

BP awal masuk POLI : 130/70 mmHg

A. RESUME
 Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Alamat : SIMOKERTO BLK Surabaya
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Anamnesis
11
 1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala dan lumpuh pada sisi kanan muka
2. Keluhan Tambahan : -
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Datang kepoli tanggal 30 November 2018 Pukul 11.00 WIB.
 Pasien mengalami nyeri kepala sejak 1 minggu yang lalu
memberat sejak 3 hari sebelum ke poli 30 november 2018.
 Nyeri kepala terjadi saat sedang beristirahat dan beraktivitas.
 Tidak didapatkan kelemahan pada muka bagian kanan
 Keluhan tidak diikuti dengan mual dan muntah
 Mual (-), muntah (-), demam (-), kejang (-).
 Jatuh/trauma (-), stroke sebelumnya (-).

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

 Hipertensi : (-)
 DM : (-)
 Kolesterol : (-)
 Penyakit jantung : (-)
 Stroke : (-)
 Asthma : (-)
 Kejang : (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

 Hipertensi dalam keluarga : (-)
 DM dalam keluarga : (-)
 Stroke dalam keluarga : (-)
 Asthma : (-)
 Malignancy : (-)

6. Riwayat Penggunaan Obat (RPO)

 Paracetamol

7. Riwayat Psikososial

12
  Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga
 Merokok (-)

8. Riwayat Alergi
 Makanan : (-)
 Obat : (-)
 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Compos Mantis
b. Vital Sign
 Tensi (T) : 130/70 mmHg
 Nadi (N) : 67 bpm, regular
 Pernafasan (RR) : 21 x/menit
 Suhu badan (t) : 36.90 C
 BB : 56 kg
 TB : 156 cm
 Gizi : Normal
 Pola makan : Makan teratur, bisa menelan
c. Status Interna Singkat
K/L : A-/I-/C-/D-
Thorax : Pulmo: Normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi
-/-, wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising usus (+) normal, hepar/lien/ren tidak teraba, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat + + Oedema - -
+ + - -

d. Status Psikiatri Singkat

Dalam batas normal

e. Status Neurologis
 GCS : 4-5-6
 Meningeal Sign : -

13
  N. Cranialis : Parese N. VII Perifer Dekstra
 Motorik : 5 5
5 5

 Sensorik :
N N
N N
 Reflek Fisiologis
Reflek Tendon :
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
 Reflek Patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Hoffman : -/-
Tromner : -/-
 BP awal masuk POLI : 130/70 mmHg

B. ASSESSMENT
Dignosa Klinik : Bell’s Palsy (D)
Diagnosa Topis :Hemispharese Facial (D)
Diagnosa Etiologis : Idiopatik
Diagnosa Banding : Otitis Media, Tumor,

C. PLANNING
a. Diagnosis
1. Laboratorium:
- Darah Lengkap
- Kimia Klinik
Gula Darah : Tidak Diperiksakan
Profil Lipid : Tidak diperiksakan
Fungsi Hati : Tidak diperiksakan
Fungsi Ginjal : Tidak diperiksakan
Serum Elektrolit : Tidak diperiksakan
2. Radiologi : CT Scan Kepala Dengan Kontras

b. Terapi
 Terapi umum :

14
 1. Fisioterapi : Tindakan fisioterapi yang direkomendasikan adalah
terapi panas superfisial, elektroterapi dengan menggunakan arus listrik,
latihan dan pemijaran wajah disertai dengan kompres panas.

- Terapi khusus
Prednisolone 1mg/kg atau 60mg/hari untuk 6 hari

c. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan
penyakit yang diderita.
- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus
melakukan fisioterapi
- Memberitahu tentang prognosis dan kemungkinan terjadinya gejala-
gejala sisa pada pasien. (crocodile eye)

d. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
At Fitam: ad bonam
At Sanasionum: ad bonam
At Fungsionum: ad bonam

15