PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR

TAHUN 2019
Kampus II Jl. Antang Raya Telp. 0411-492401/496401 Fax. 0411 496614,
Website : http://universitasmegarezky.ac.id

Informed Consent

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Adalah suami/istri/orang tua/ anak dari pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :
No. RM :

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan ronde keperawatan.

Makassar, Oktober 2019

Perawat yang menerangkan PenanggungJawab

………………………….. ………………….
Saksi-saksi :
Tanda Tangan :

1. ……………………………. …………………………………

2. …………………………… …………………………………
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
TAHUN 2019
Kampus II Jl. Antang Raya Telp. 0411-492401/496401 Fax. 0411 496614,
Website : http://universitasmegarezky.ac.id

FORMAT DISCHARGE PLANNING

FORMAT DISCHARGE PLANNING No. Reg :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS dengan Keadaan
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :

B. Lanjut perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dll)

C. Aturan Diet / Nutrisi

D. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya

E. Aktivitas dan istirahat

Yang di bawa pulang (hasil lab, foto, obat, dan lain-lainnya) :

Lain-lain :
Makassar,…………………...
Pasien / Keluarga Perawat

( ) ( )

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
TAHUN 2019
Kampus II Jl. Antang Raya Telp. 0411-492401/496401 Fax. 0411 496614,
Website : http://universitasmegarezky.ac.id

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Untuk : ( ) Diri sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( ) Orang Tua ( ) Lainnya

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Ruang :
No. Reg :

Menyatakan (Setuju/tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah

mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang
diatur/dikoordinasikan oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut.
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan
sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.
3. Obat dari apotek diserahkan kepada perawat.
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima.
5. Obat akan disimpan di lemari obat di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat memberikan obat sesuai dengan program terapi dari dokter yang
merawat.
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan
kepada pasien/keluarga.

Dengan demikian saya menyatakan bertanggungjawab atas pernyataan yang

dibuat dan tidak akan melakukan tuntutan/gugatan dikemudian hari atas tindakan
tersebut.
Dengan persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
TAHUN 2019
Kampus II Jl. Antang Raya Telp. 0411-492401/496401 Fax. 0411 496614,
Website : http://universitasmegarezky.ac.id

Makassar,….,
…….,…….

Perawat yang Menerangkan Menyetujui

(…………………………..) (……………………….)

Saksi 1 :…………………….(…………………..)

Saksi 2 : ……………………(…………………..)

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama/Umur : Alamat/No. Tlp. :
No. RM : Tgl. MRS/Jam :
Dx. Medis :

Penjelasan tentang 3P
P1 : PERKENALAN (ORIENTASI RUANG, SARANA LAIN, DAN ORANG)
1. Perkenalan diri
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
TAHUN 2019
Kampus II Jl. Antang Raya Telp. 0411-492401/496401 Fax. 0411 496614,
Website : http://universitasmegarezky.ac.id

2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab, yaitu Kepala Ruang; Perawat Primer;
Perawat Associate.
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga non keperawatan
(administrasi, ahli gizi, dan lain-lain).
4. Perkenalan ruang/longkungan
a. Dapur d. Ruang perawat
b. Kamar mandi e. Depo farmasi
c. Ruang dokter
5. Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)
P2 : PERATURAN RUMAH SAKIT
6. Penjelasan tentang aturan rumah sakit/peraturan
a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu pasien
1) Penunggu adalah keluarga terdekat pasien
2) Masing-masing pasien hanya boleh ditunggu satu penunggu
3) Setiap penunggu akan mendapatkan kartu penunggu
d. Waktu makan
e. Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
f. Penjelasan akan system sentralisasi obat
g. Anjuran untuk tidak membawa barang beharga
P3 : PENYAKIT/DIAGNOSA
1. Pengertian 4. Pemeriksaan
2. Etiologi 5. Pengobatan-rencana senralisasi obat
3. Tanda dan gejala 6. Prognosis
Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan.
Makassar,…..,……….,…………
Perawat Pasien/Keluarga

(………………..) (…………………)
RENSTRA TIMBANG TERIMA
Pelaksanaan Timbang Terima
Hari/tanggal :
Puku :
Topik :
Tempat:

Metode
1. Diskusi
2. Tanya jawab

Media
1. Status pasien
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
TAHUN 2019
Kampus II Jl. Antang Raya Telp. 0411-492401/496401 Fax. 0411 496614,
Website : http://universitasmegarezky.ac.id

2. Buku timbang terima

3. Alat tulis
4. Leaflet
5. Sarana dan prasarana perawatan

Pengorganisasian
Kepala Ruang
Perawat Primer (Pagi) :
Perawat Primer (Siang) :
Perawat Associate (Pagi) :
Perawat Associate (Siang) :
Perawat Associate (Malam) :
Perawat Associate (Libur) :
Pembimbing/Supervisor :

Uraian Kegiatan
1. Prolog
Pada hari……jam…… seluruh perawat (PP dan PA) sif pagi dan sore serta kepala
ruangan berkumpul di nurse station untuk melakukan timbang terima.
2. Session I di Nurse Station
Kepala ruang memimpin dan membuka acara yang didahului dengan doa dan
kemudian mempersilahkan PP dinas pagi untuk melaporkan keadaandan
perkembangan pasien selama bertugas kepada PP yang akan berdinas selanjutnya
(sore), PP dan PA sif sore memberikan klasifikasi keluhan, intervensi keperawatan
yang sudah dan belum dilaksanakan (secara umum), intervensi kolaboratif dan
dependen, rencana umum dan persapan yang perlu dilakukan (persiapan operasi,
pemeriksaan penunjang, dan lain-lain), serta hal yang belum jelas atas laporan yang
telah disampaikan. Setelah melakukan timbang terima di nurse station berupa laporan
tertulis dan lisan, kemudian diteruskan di ruang perawatan pasien.
3. Session II di ruang perawatan / bed pasien
Seluruh perawata dan kepala ruang bersama-sama melihat ke bed pasien. PP dinas
selanjutnya mengklarifikasi dan memvalidasi data langsung kepada pasien atau
keluarga yang mengalami masalah khusus. Untuk pasien yang tidak mengalami
masalah khusus, kinjungan tetap dilaksanakan. Bila terdapat hal-hal yang bersifat
rahasia bagi pasien dan keluarga perlu diklarifikasi, maka dapat dilakukan di nurse
station setelah kunjungan kepasien berkahir.
4. Epilog
Kembali ke Nurse Station. Diskusikan tentang keadaan pasien yang bersifat rahasia.
Setelah proses timbang terima seesai dilakukan, maka kedua PP menandatangani
laporan timbang terima dengan dikethui oleh kepala ruang.