LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (sinopsis obstetri).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir secara spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung selama 18 jam tanpa
komplikasi pada ibu maupun pada bayi (Prawiroharjo, 2005).
2. Klasifikasi persalinan
a. Menurut bentuk persalinan:
1) Persalinan Spontan : persalinan seluruhnya berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri
2) Persalinan Buatan : proses persalinan dengan bantuan tenaga dari
luar
3) Persalinan Anjuran : bila kekuatan yang diperlukan untuk
persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan.
b. Menurut tua (umur) kehamilan:
1) Abortus adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup,
dengan berat janin dibawah 1000 gram dan umur kehamilan
dibawah 28 minggu.
2) Partus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada
kehamilan 28-36 miggu, janin dapat hidup tetati prematur dan
berat janin antara 1.000 – 2.500 gram.
3) Partus maturus atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada usia
kehamilan 37-40 minggu, janin matur dan berat bayi diatas 2.500
gram.
4) Partus postmaturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2
minggu atau lebih dari waktu partus yang ditafsirkan.

3. Tanda- tanda persalinan

a. Adanya kontraksi rahim
Tanda awal bahwa ibu hamil akan melahirkan adalah
mengejannya rahim atau dikenal dengan kontraksi. Kontraksi terjadi
berirama, teratur dan involunter, umumnya kontraksi bertujuan untuk
menyiapkan mulut lahir untuk membesar dan meningkatkan aliran
 darah di dalam plasenta.setiap kontraksi uterus memiliki 3 fase :
Increment (ketika intensitas terbentuk), Acme (puncak atau
maksimum), Decement (ketika otot relaksasi).
Kontraksi yang sesungguhnya akan muncul dan hilang secara
teratur dengan intensitas makin lama makin meningkat. Perut akan
mengalami kontraksi dan relaksasi, diakhir kehamilan kontraksi akan
lebih sering terjadi. Kontraksi mulanya terasa seperti sakit pada
punggung bawah berangsur-angsur bergeser ke bagian bawah perut
mirip dengan mules saat haid (Rose, 2007). Kontraksi terjadi simetris
di kedua sisi perut mulai dari atas dekat saluran telur ke seluruh rahim
dan kontraksi rahim terus berlangsung sampai bayi lahir.
b. Keluarnya lendir bercampur darah
Lendir disekresi sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir servik
pada awal kehamilan. Lendir mulanya menyumbat leher rahim,
sumbatan yang tebal pada mulut rahim terlepas sehingga
menyebabkan keluarnya lendir yang berwarna kemerahan bercampur
darah yang terdorong keluar oleh kontraksi yang membuka mulut
rahim yang menandakan bahwa mulut rahim menjadi lunak dan
membuka.
c. Keluarnya air ketuban
Pecahnya air ketuban merupakan proses penting menjelang
persalinan. Keluarnya air-air dan jumlahnya cukup banyak, berasal
dari ketuban yang pecah akibat kontraksi yang makin sering terjadi
(Maulana, 2008). Tidak ada rasa sakit yang menyertai pemecahan
ketuban dan aliran tergantung pada ukuran dan kemungkinan kepala
bayi telah memasuki rongga panggul ataupun belum. Jika ketuban
yang menjadi tempat perlindungan bayi sudah pecah, maka sudah
saatnya bayi harus keluar.
d. Pembukaan servik
Membukanya servik/ leher rahim adalah sebagai respon
terhadap kontraksi yang berkembang. Tanda ini tidak dirasakan oleh
pasien tetapi dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam.

4. Penyebab Terjadinya Persalinan

a. Teori Distensi Rahim
 Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia
otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero – plasenter.
b. Teori Plasenta Menjadi Tua
Akan menyebabkan turunnya kadar esterogen dan progesteron yang
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbulnya
kontraksi rahim.
c. Teori Penurunan Progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur hamil 28 minggu, di mana
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami
penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan,
sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin, akibatnya otot
rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat progesteron tertentu.
d. Teori Oksitosin
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior.
Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah
sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi / Braxton
Hick. Meningkatnya konsentrasi oksitosin dapat meningkatkan
aktivitas kontraksi rahim, sehingga persalinan dapat mulai.
e. Teori Prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15
minggu, yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat
hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi
dikeluarkan. Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu
terjadinya persalinan.
f. Teori Iritasi Mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus
Frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan oleh kepala janin
akan timbul kontraksi uterus.
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalian
a. Jalan lahir ( Passage )
1) Bagian keras : tulang – tulang panggul
2) Bagian lunak : Otot – otot, jaringan – jaringan dan ligamen -
ligamen
b. Janin ( Passenger )
1) Letak janin (situs)
2) Besar janin
3) Presentasi janin (presentation)
4) Posisi janin (position)
 5) Sikap janin (habitus)
c. Tenaga (Power )
1) His ( kontraksi uterus )
2) Kontraksi otot – otot perut
3) Kontraksi diafragma
4) Aksi dari ligamentum

6. Tahapan persalinan
a. Kala I (Kala Pembukaan)
Adalah waktu untuk pembukaan serviks sampai pembukaan lengkap
(10 cm). Kala pembukaan dapat dibagi menjadi 2 fase:
1) Fase Laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap, pembukaan kurang dari 4 cm
dan biasanya berlangsung kurang dari 8 jam.

2) Fase Aktif
Pembukaan serviks dari 4 cm sampai 10 cm, berlangsung selama 6
jam dan dibagi atas 3 subfase yaitu:
1) Periode akselarasi : dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 4
cm
2) Periode dilatasi: selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat
menjadi 9cm.
3) Periode deselarasi : pembukaan berlangsung lambat, dalam
waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm ( lengkap ).
b. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan
lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk
ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot – otot dasar
panggul yang secara reflek menimbulkan rasa mengedan, tekanan pada
rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, anus membuka. Pada
waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum
meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala
diikuti oleh seluruh badan janin.
Lama pada kala II ( kala pengeluaran janin ) pada primipara
berlangsung 1,5 - 2 jam sedangkan pada multipara berlangsung pada
0,5 - 1 jam.
c. Kala III (Pelepasan dan Pengeluaran Uri)
 Setelah bayi lahir, kontaksi rahim istirahat sebentar, uterus teraba
keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang
menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his
pelepasan pengeluaran uri. Dalam waktu 1 -5 menit seluruh plasenta
terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau
dengan sedikit dorongan dari atas simpisis atau fundus uteri. Seluruh
proses biasanya berlangsung 5–30 menit setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira– kira
100-200 cc.
1) Fase pelepasan uri
Mekanisme pelepasan uri terdiri atas:
a) Schultze : Pelepasan plasenta mulai dari pertengahan, sehingga
plasenta lahir diikuti pengeluaran darah yang banyak dan tiba-
tiba.
b) Duncan : Pelepasan plasenta dari daerah tepi sehingga terjadi
perdarahan yang mengalir dan diikuti oleh pelepasan plasenta
2) Fase pengeluaran Uri.
Untuk membuktikan plasenta telah lepas dapat dilakukan
pemeriksaan :
a) Perasat Kustner : Tali pusat dikencangkan, tangan di atas
simfisis, bila tali pusat masuk kembali, bearti plasenta belum
lepas
b) Perasat Klein: Pasien disuruh mengejan, sehingga tali pusat ikut
turun atau memanjang, bila mengejan dihentikan dapat terjadi :
tali pusat tertarik kembali, bearti plasenta belum lepas dan tali
pusat tetap ditempat berarti plasenta sudah lepas.
c) Perasat Strassman: Tali pusat dikencangkan dan rahim diketok –
ketok, bila getaranya sampai pada tali pusat berarti plasenta
belum lepas.
d. Kala IV (Tahap Pengawasan)
Tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan selama 2 jam
setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama
terhadap bahaya perdarahan postpartum.
Catatan penilaian selama kala IV antara lain :
1) kontraksi uterus
2) tinggi fundus
3) tanda – tanda vital
 4) jumlah urine/ kandung kemih
5) jumlah darah keluar
Tanda – tanda bahaya postpartum yaitu :
1) demam
2) perdarahan aktif
3) keluar banyak bekuan darah
4) bau busuk dari vagina
5) pusing
6) lemas luar biasa
7) nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri
kontraksi biasa

7. Patway

8. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

a. Kala I
Diagnosis :
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari
4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit
selama 40 detik.
Penanganan :
1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah
,ketakutan dan kesakitan.
2) Jika ibu tersebut tampak kesakitan dukungan/asuhan yang
dapat diberikan: lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk
berjalan.
3) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang
terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil
pemeriksaan
4) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar
kemaluannya setelah buang air besar/.kecil.
5) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat
atasi dengan cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan
menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
6) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi
berikan cukup minum
7) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Pemeriksaan Dalam :
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam
selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah.
Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut:
1) Warna cairan amnion
2) Dilatasi serviks
3) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan
luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama
mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat
kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam
untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks
terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in
partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah
persalinan palsu.
Kamajuan pada kondisi janin:
1) Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari
100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya
gawat janin
 2) Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks
fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau
malpresentasi
3) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya
persalinan lama tangani penyebab tersebut.
Kemajuan pada kondisi Ibu:
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
1) Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui
oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
2) Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
3) Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi
yang kurang segera berikan dektrose I.V.
b. Kala II
Diagnosis :
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah
tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.
Penanganan:
1) Memberikan
dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu
agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan memijat
ibu
2) Menjaga kebersihan
diri
3) Mengipasi dan
masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
4) Memberikan
dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan
ibu
5) Mengatur posisi ibu
6) Menjaga kandung
kemih tetap kosong
7) Memberikan cukup
minum
Posisi saat meneran:
1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
2) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu
untuk mengambik nafas
3) Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
Kelahiran kepala Bayi :
1) Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan
saat kepala bayi lahir
2) Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu
cepat
3) Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika
diperlukan
4) Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran
lendir/darah
5) Periksa tali pusat:
o Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat
longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi
o Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua
tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut
sambil melindungi leher bayi.
Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya :
1) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
2) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
3) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu
depan
4) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu
belakang
5) Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian
belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu
tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh
bayi seluruhnya
6) Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
7) Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan
nilai pernafasan bayi
8) Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik
turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama
ibunya
9) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah
bantuan dan segera mulai resusitasi bayi
10) Klem dan pototng tali pusat
 11) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit
dengan kulit dada siibu.
12) Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan
selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik
untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
c. Kala III
Manajemen Aktif Kala III
1) Pemberian oksitosin dengan segera
2) Pengendalian tarikan tali pusat
3) Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang
juga mempercepat pelepasan plasenta:
1) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran
bayi
2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau
memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
1) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis
pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri
dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah
kepala ibu.
2) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm
didepan vulva.
3) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya
kontraksi kuat ( 2-3 menit )
4) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat
yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan
tangan ke uterus.
5) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
6) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan
tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas,
keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai
dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta
dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk
mengeluarkan selaput ketuban.
 7) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan
masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
8) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga
lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im.
Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian
oksitosin dosis pertama.
9) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan
pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.

d. Kala IV
Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis
bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik
yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi
sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
Penanganan:
1) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika
kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras.
Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh
darah untuk menghentikan perdarahan .
2) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan
perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit
selama jam II
3) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah
dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang
disukainya.
4) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian
ibu yang bersih dan kering
5) Biarkan ibu beristirahat
6) Biarkan bayi berada pada ibu untuk
meningkatkan hubungan ibu dan bayi
7) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
8) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh
bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah
atau pusing setelah persalinan.
10 Komplikasi
 a. Infeksi
b. Retensi plasenta
c. Hematom pada vulva
d. Ruptur uteri
e. Emboli air ketuban
f. Ruptur perineum
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a Pemeriksaan umum
Pemeriksaan tanda-tanda vital, reflek, jantung- paru, berat badan,
tinggi badan
b Pemeriksaan status obstetrikus
Letak dan posisi janin, Denyut jantung janin, His dan sifat-sifatnya,
Tafsiran berat janin.
c Pemeriksaan dalam
Turunnya kepala diukur menurut Hodge, Ketuban sudah pecah atau
belum, menonjol atau belum, Pembukaan servik.
d Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan urine : protein dan gula, Pemeriksaan darah : Hb,
Pengkajian Berdasarkan Kala Persalinan :
a Kala I
1) Riwayat ANC
2) Status fisik dan enpsi ibu
3) Dilatasi serviks
4) Membran amnion
5) Pola kontraksi
6) Pemeriksaan Fisik
7) Pemeriksaan laboratonum
8) Respon klien dan keluarga terhadap persalinan
b Kala II
1) Vital sign
2) Bladder
3) Urine
4) Hidrasi
5) Keadaan umum
6) Tenaga mengejan ibu
7) Kebutuhanakananalgetik atau anestesi
8) Integritas perineum
Penilaian kemajuan kala II meliputi :
- Keadaan kontraksi uterus
- Lama persalinan kala II
- Penunrnan bagian presentasi
- Kamajuan dari mekanisme persalinan
c Kala III
1) Keadaan kontraksi uterus
2) Lama pengeluaran plasenta
d Kala IV
 Pengkajian pada jam pertama :
- Fundus uteri: kontraksi dan tinggi fundus
- Perdarahan per vaginam: jumlah, warna, dan konsistensi
golongan darah
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin
Muncul
a. Kala I
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada jaringan,
dilatasi/regangan servik
2) Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan
vagina berulang
3) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi
mekanik, penekanan pada saluran kemih
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan kompresi saraf, pola kontraksi
semakin kuat dan cepat
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan episiotomi/ruptur,
pelebaran vulva
3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan menurunnya
pertukaran O2 pada uteroplasenta
4) Pnurunan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi aliran
darah balik vena
c. Kala III
1) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia
uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta
2) Nyeri akut berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis
setelah melahirkan

d. Kala IV
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/ jaringan, edema
jaringan.
 2) Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma jalan lahir,
kontraksi terus berlanjut
3) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan/ darah berlebih.
4) Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
selama persalinan.
3. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri Akut NOC Pain Manajement
Definisi : pengalaman - P - L
sensori dan emosional ain level akukan pengkajian
- P
yang tidak nyeri secara
ain control
menyenangkan yang komprehensip
- C
muncul akibat kerusakan termasuk lokasi,
omfort level
jaringan yang aktual atau Kriteria hasil: karakteristik, durasi,
- M
potensial digambarkan frekuensi, kualitas dan
ampu mengontrol
dengan hal awitan yang faktor presipitasi
nyeri ( tahu penyebab - O
tiba-tiba atau lambat dari
nyeri, mampu bservasi reaksi
intensitas ringan hingga
menggunakan tehnik nonverbal dari
berat dengan akhir yang
non farmakologi ketidaknyamanan
dapat diantisipasi atau
- G
untuk mengurangi
diprediksi dan
unakan teknik
nyeri, mencari
berlangsung < 6 bulan.
komunikasi terapeutik
Batasan karakteristik: bantuan)
- P - M untuk mengetahui
erubahan selera elaporkan bahwa pengalaman nyeri
makan nyeri berkurang pasien
- P - K
dengan menggunakan
erubahan tekanan aji kultur yang
manajemen nyeri
darah - M mempengaruhi respon
- P
ampu mengenali nyeri nyeri
erubahan frekwensi - B
(skala, intensitas,
jantung antu pasien dan
frekuensi dan tanda
- P
keluarga untuk
nyeri)
erubahan frekuensi
 pernafasan - M menemukan
- P
enyatakan rasa dukungan
erilaku distraksi (mis. - K
nyaman setelah nyeri
Berjalan mondar- ontrol lingkungan
berkurang
mandir mencari orang yang dapat
lain dan atau aktivitas mempengaruhi nyeri
yang berulang) seperti suhu ruangan,
- M
pencahayaan dan
engekspresikan
kebisingan
perilaku (gelisah, - K
merengek, menangis) urangi faktor
- M
presipitasi nyeri
asker wajah (mata - A
kurang bercahaya, jarkan tentang teknik
tampak kacau, non farmakologi
- T
meringis)
- S ingkatkan istirahat
Analgesic
ikap melindungi area
administration:
nyeri
- T
- F
entukan lokasi,
okus menyempit
- I karakteristik, kualitas
ndikasi nyeri yang dan derajat nyeri
dapat diamati sebelum pemberian
- M
obat
elaporkan nyeri secara - C
verbal ek instruksi dokter
Faktor yang
tentang pemberian
berhubungan:
obat
- A
- C
gen cedera (biologis,
ek riwayat alergi
zat kimia, fisik, - M
psikologis) onitor vital sign
sebelum dan setelah
pemberian obat
- E

2 Kekurangan volume
cairan
Definisi : penurunan
cairan intravaskular,
interstisial dan atau
intaseluler. Ini mengacu
pada dehidrasi,
kehilangan cairan tanpa
perubahan pada natrium.
Batasan karakteristik:
- P
erubahan status
mental
- P
enurunan tekanan
darah
- P
enurunan tekanan
nadi
- P
enurunan turgor kulit
- P
enurunan turgor lidah
- P
enurunan pengeluaran
urine
- P
enurunan pengisisan
vena
- M
embran mukosa
kering
- K
valuasi evektifitas
analgesik, tanda dan
gejala
NOC NIC
- F Fluid management
- T
luid balance
- H imbang
ydration popok/pembalut jika
- N
diperlukan
utritional status : food - P
and fluid ertahankan catatan
- I
intake dan output
ntake
yang kuat
Kriteria hasil :
- M
- M
onitor status hidrasi
empertahankan urine
(kelembapan
output sesuai dengan
membran mukosa,
usia dan BB, BJ urine
nadi adekuat, tekanan
normal, HT normal.
- T darah ortostatik), jika
ekanan darah, nadi, diperlukan
- M
suhu tubuh dalam
onitor vital sign
batas normal
- M
- T
onitor masukan
idak ada tanda-tanda
makanan/ cairan dan
dehidrasi
- E hitung intake kalori
lastisitas turgor kulit harian
- K
baik, membran
olaborasikan
mukosa lembab, tidak
pemberian cairan IV
ada rasa haus yang
- M
berlebih.
onitor status nutrisi
- B
erikan penggantian
nasogastrik sesuai
output
 ulit kering
- P
eningkatan hematokrit
- P
eningkatan suhu
tubuh
- P
eningkatan frekuensi
nadi
- P
eningkatan suhu
tubuh
- P
enurunan berat badan
- H
aus
- K
elemahan
Faktor yang
berhubungan:
- K
ehilangan cairan aktif
- K
egagalan mekanisme
regulasi
3 Resiko Infeksi
Definisi :mengalami
peningkatan resiko
terserang organisme
patogenik
Faktor resiko :
- P -
enyakit kronis isk control
- P Kriteria hasil:
- K
engetahuan yang tidak
- D
orong keluarga untuk
membantu pasien
makan
- A
tur kemungkinan
tranfusi
Hipovolemia
management:
- M
onitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
- P
elihara IV line
- M
onitor tingkat Hb dan
hematokrit
- M
onitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
- M
onitor berat badan
- D
orong pasien untuk
menambah intake oral
NOC NIC
- I Infection control (kontrol
mmune status infeksi)
- K - B
nowledge : Infection ersihkan lingkungan
control setelah dipakai pasien
R
lain
- P
ertahankan teknik
 cukup untuk
menghindari
- M
pemanjangan patogen
- P
ertahanan tubuh
primer yang tidak
adekuat
o Gangguan
peritalsis
o Kerusakan
- M
integritas kulit
o Penurunan kerja
siliaris
o Pecah ketuban dini
o Pecah ketuban
lama - J
o Stasis cairan tubuh
o Trauma jaringan
- K
- M
etidakadekuatan
pertahanan sekunder
- V
aksinasi tidak adekuat
- P
emajanan terhadap
patogen lingkungan
meningkat
- P
rosedur invasif
- M
alnutrisi
lien bebas dari tanda isolasi
- B
dan gejala infeksi
atasi pengunjung bila
endeskripsikan proses perlu
- C
penularan penyakit,
uci tangan setiap
faktor yang
sebelum dan sesudah
mempengaruhi
tindakan keperawatan
penularannya serta
- G
penatalaksanaannya
unakan baju, sarung
tangan sebagai alat
enunjukkan
pelindung
kemampuan untuk
- P
mencegah adanya
ertahankan
infeksi
lingkungan aseptik
selama pemasangan
umlah leukosit dalam
alat
batas normal
- G
anti letak IV prifer
enunjukkan perilaku
dan line sentral, dan
hidup sehat
dresing sesuai dengan
petunjuk umum
- G
unakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
- B
erikan terapi
antibiotik bila perlu
- M
onitor tandan dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
- M
 onitor hitung
granulosit, WBC
- B
erikan perawatan kulit
pada area epidema
- A
jarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
4 Kerusakan integritas NOC NIC
- T Pressure Management
kulit
- A
Definisi: perubahan / issue Integrity : skin
njurkan pasien untuk
gangguan epdermis dan and mucous
menggunakan pakaian
atau dermis membranes
Batasan karakteristik : - H yang longgar
- K - J
emodyalisis akses
erusakan lapisan kulit Kriteria hasil: aga kebersihan kulit
- I
(dermis) agar tetap brsih dan
- G ntegritas kulit yang
kering
angguan permukaan baik bisa - M
kulit (epidermis) dipertahankan (sensasi onitor kulit akan
- I
elastisitas, temperatur, adanya kemerahan
nvasi struktur tubuh Insision site care
hidrasi, pigmentasi)
Faktor yang - M
- T
berhubungan: embersihkan,
idak ada luka/lesi pada
Eksternal :
memantau dan
- Z kulit
- P meningkatkan proses
at kimia, radiasi
- U erfusi jaringan baik penyembuhan pada
- M
sia yang ekstrim luka yang ditutup
- K enunjukkan
dengan jahitan
elembapan pemahaman dalam - M
- F
proses perbaikan kulit onitor proses
aktor mekanik (gaya
dan mencegah kesembuhan area
gunting/ shearing
terjadinya cedera insisi
frces) - M
berulang
- M
- M onitor tanda dan
 edikasi
- I
mobilitas fisik
Internal:
- P
erubahan status cairan
- P
erubahan pigmentasi
- P
erubahan turgor
- P
enurunan imunologis
- P
enurunan sirkulasi
- K
ondisi gangguan
metabolik
- G
angguan sensasi
- T
onjolan tulang
5 Gangguan eliminasi
urine
Definisi: disfungsi pada
eliminasi urine
Batasan karakteristik:
- D Kriteria hasil:
- K
isuria
- S
ering berkemih
- A -
nyang-anyangan
- I
nkontinensia
- N
okturia
- R
etensi
- D
ampu melindungi kulit gejala infeksi pada
dan mempertahankan area insisi
- B
kelembapan kulit dan
ersihkan area sekitar
perawatan alami
jahitan menggunakan
lidi kapas steril
- G
unakan preparat
antiseptik sesuai
program
- G
anti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
NOC NIC
- U Urinary Retention Care
- L
rinary elimination
- U akukan penilaian
rinary continuence kemih yang
komprehensif
berfokus pada
andung kemih kosong
inkontinensia (mis.
secara penuh
T Output urine, pola
idak ada residu urine berkemih, fungsi
≥100-200cc kognitif, dan masalah
- I
kencing praeksisten)
ntake cairan dalam - M
rentang normal emantau penggunaan
- B
obat dengan sifat
ebas dari ISK
antikolinergik atau
- T
 orongan
Faktor yang
berhubungan:
- O
bstruksi anatomic
- P
enyebab multiple
- G
angguan sensori
motorik infeksi
saluran kemih
6 Gangguan pertukaran gas
Definisi: kelebihan atau
defisit pada oksigenasi
idak ada spasme properti alpha agonis
- M
bladder
- B enyediakan
alance cairan penghapusan privasi
- M
seimbang
erangsang reflek
kandung kemih
dengan menerapkan
dingin untuk perut
membelai tinggi batin
atau air
- S
ediakan waktu yang
cukup untuk
pengosongan kandung
kemih (10 menit)
- G
unakan spirit
wintergreen di pispot
atau urinal
- M
asukkan kateter kemih
yang sesuai
- A
njurkan
pasien/keluarga
merekam output urine
- M
emantau tingkat
distensi kandung
kemih dengan palpasi
dan perkusi
NOC NIC
- R Airway Management
- B
espiratory Status: Gas
uka jalan nafas
dan atau eliminasi karbon
- R
dioksida pada membran
alveolar-kapiler
Batasan karakteristik: ventilation
- p Kriteria hasil:
- M
H darah arteri
abnormal
- p
H arteri abnormal
- p
ernafasan abnormal - M
(mis. Kecepatan, irama,
kedalaman)
- w
arna kulit abnormal
(mis. Pucat, kehitaman) -
- k
onfusi
- s
ianosis
- p
enurunan
karbondioksida
- d
isforesis - T
- d
ispnea
- s
akit kepala saat bangun
- h
iperkapnia
- h
ipoksemia
- h
ipoksia
- n
afas cuping hidung
- g
Exchange
espiratory status :
endemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
emelihara kebersihan
paru-paru dan bebas
dari tanda-tanda distres
pernafasan
M
endemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
anda-tanda vital dalam
rentang normal
- P
osisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
- I
dentifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- L
akukan fisioterapi dada
bila perlu
- K
eluarkan sekret dengan
batuk atau sucton
- A
uskultasi suara nafas,
catat adanya suara nafas
tambahan
- B
erikan pelembab udara
- A
tur intake cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
- M
onitor respirasi dan
status O2
Respiratory monitoring
- M
onitor rata-rata,
kedalama, irama dan
usaha respirasi
- C
atat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
 elisah tambahan, retraksi otot
- t
supraclavikular dan
akikardia
intercosta
- g
- M
angguan penglihatan
onitor pola nafas :
faktor yang
bradipnea, takipnea,
berhubungan:
- p kussmaul,
erubahan membran hiperventilasi, cheyne
alveolar-kapiler stokes, biot
- v - M
entilasi-perfusi onitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoksis)
- A
uskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
- A
uskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya.
7 Penurunan curah jantung NOC NIC
Definisi: - C Cardiac care
- E
ketidakadekuatan darah ardiac Pump
valuasi adanya nyeri
yang dipompa oleh effectiveness
- C dada
jantung untuk memenuhi
- C
irculation status
kebutuhan metabolik
- V atat adanya disritmia
tubuh
ital sign status jantung
Batasan karakteristik:
Kriteria hasil: - C
 Perubahan
- T
atat adanya tanda dan
frekuensi/irama
anda vital dalam
gejala penurunan
jantung
rentang normal
- A cardiac output
- D
- M
ritmia
apat mentoleransi
onitor status
 - B
radikardia, takikardi
- P - T
erubahan EKG
- P
alpitasi
 Perubahan preload - T -
- P
enurunan tekanan
CVP
- P
enurunan tekanan
arteri paru
- E
dema, keletihan
- P
eningkatan CVP
- D
istensi vena jugular
- P
eningkatan berat
badan
 Perubahan afterload
- K
ulit lembab
- P
enurunan nadi
perifer
- P
enurunan resistensi
vaskular paru
- P
enurunan ressistensi
vaskular sistemik
- D
ispnea
- O
aktivitas, tidak ada cardiovaskular
- M
kelelahan
onitor status
idak ada edema paru, pernafasan yang
perifer dan tidak ada menandakan gagal
ascites jantung
M
idak ada penurunan onitor adanya
kesadaran perubahan tekanan
darah
- A
tur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari
kelelahan
- M
onitor adanya
dyspnea, fatique,
takipneu dan ortopneu
Vital sign Monitoring
- M
onitor TD, nadi, suhu
dan respirasi
- C
atat adanya fluktuasi
tekanan darah
- M
onitor kualitas nadi
- M
onitor jumlah dan
irama jantung
- M
onitor suara paru
- M
onitor pola pernafasan
abnormal
 liguria - M
- P
onitor suhu, warna
engisian kapiler
dan kelembapan kulit
memanjang - M
- P
onitor sianosis perifer
erubahan warna
kulit
 Perubahan
kontraktilitas
- P
enurunan indeks
jantung
- P
enurunan fraksi
ejeksi
- O
rtopnea
- D
ispnea parosismal
nokturnal
- B
unyi s3, s4
- A
nsietas, gelisah
Faktor yang berhubungan
- P
erubahan afterload
- P
erubahan
kontraktilitas
- P
erubahan frekuensi
jantung
- P
erubahan preload
- P
erubahan irama
8 Resiko perdarahan NOC NIC
Definisi: beresiko - B Bleeding precautions
- M
mengalami penurunan ood lose severity
- B onitor ketat tanda-
volume darah yang dapat
lood koagulation tanda perdarahan
mengganggu kesehatan
Kriteria hasil: - C
Faktor resiko:
- T
- A atat nili Hb dan Ht
idak ada hematuria
neurisme sebelum dan sesudah
- S dan hematemesis
terjadinya perdarahan
- K
irkumsisi - M
- D ehilangan darah yang
onitor nilai lab yang
efisiensi pengetahuan terlihat
meliputi PT, PTT,
- R - T
Trombosit
iwayat jatuh ekanan darah dalam
- M
- G
batas normal
onitor TTV ortostatik
angguan - T
- P
gastrointestinal idak ada perdarahan
ertahankan bed rest
- G
pervagina
selama perdarahan
angguan fungsi hati - T
- K aktif
idak ada distensi
- K
omplikasi pasca
abdominal
olaborasi dalam
partum (atoni uteri, - H
pemberian produk
retensi placenta) emoglobin dan
- T darah (platelet atau
hematokrit dalam
rauma fresh frozen plasma)
batas normal
- E - L
- P
fek samping indungi pasien dari
lasma, PT, PTT dalam
pemberian terapi trauma yang dapat
batas normal
menyebabkan
perdarahan
- A
njurkan pasien untuk
meningkatkan intake
makanan yang
mengandung vitamin
K
- H
 indari terjadinya
konstipasi dngan
menganjurkan intake
cairan yang adekuat
- P
ertahankan patensi IV
line
- G
unakan ice pack pada
saat perdarahan
Bleeding reduction:
gastrointestinal
- O
bservasi adanya darah
dalam sekresi cairan
tubuh, feses, urine,
residu lambung
- K
olaborasi dalam
pemberian terapi
lactulose atau
vasopressin
9 Keletihan NOC NIC
Definisi: rasa letih luar - E Energy management
- O
biasa dan penurunan ndurance
- C bservasi adanya
kapasitas kerja fisik dan
oncentration pembatasan klien
jiwa pada tingkat yang
- E
dalam melakukan
biasanya terus-menerus
nergy conservation
Batasan karakteristik: aktivitas
- N
- G - K
utritional status
angguan konsentrasi aji adanya faktor yang
Kriteria hasil:
- G
- M menyebabkan
angguan libido
emverbalisasikan kelelahan
- M
- M
peningkatan energi
engantuk
onitor nutrisi dan
- P dan merasa lebih baik
- M sumber energy yang
 eningkatan keluhan enjelaskan adekuat
- M
fisik penggunaan energi
- P onitor respon
untuk mengatasi
eningkatan kebtuhan kardiovaskuler
kelelahan
istirahat - K terhadap aktivitas
- K - M
ecemasan menurun
urang energi - G onitor pola tidur dan
- L
lukosa darah adekuat lamanya istirahat
etargi, lesu - K - B
- P
ualitas hidup antu aktivitas sehari-
ersepsi membutuhkan
meningkat hari sesuai dengan
energi tambahan - I
kebutuhan
untuk menyelesaikan stirahat cukup - T
- M
tugas rutin ingkatkan tirah baring
- M empertahankan
dan pembatasan
engatakan kurang kemampuan untuk
aktivitas
energi yang luar biasa berkonsentrasi - K
- M
onsultasi dengan ahli
engatakan perasaan
gizi untuk
lelah
meningkatkan asupan
- M
makanan yang
engatakan tidak
bereergi tinggi
mampu
mempertahankan
aktivitas fisik pada
tingkat yang biasanya
- M
engatakan tidak
mampu memulihkan
energi, setelah tidur
sekalipun
Faktor yang
berhubungan:
- P
sikologis (ansietas,
gaya hidup
 membosankan, stres)
- F
isiologis (anemia,
status penyakit,
peningkatan
kelemahan fisik,
malnutrisi,
kehamilan)
- L
ingkungan
(kelembapan, suhu,
cahaya, kebisingan)
- S
ituasional (peristiwa
hidup negatip,
pekerjaan)

4. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai intervensi
5. Evaluasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan masalah keperawatan
yang muncul dapat teratasi.

DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarta: Mediaction Publishing.

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes.2008.Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID.
Walyani, E. S., & Purwoastuti, E. (2015). Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi
Baru Lahir. Yogyakarta: Pustaka Baru Press.

Walyani, E. S., & Purwoastuti, E. (2015). Konsep dan ASuhnan Kebidanan

Maternal dan Neonatal. Yogyakarta: Pustaka Baru Press.