HHr

Health and Human Rights Journal

Lembaga Etis dan Hak Asasi Manusia atas 
Kebijakan Kesehatan: Pelajaran dari Reformasi 
Komprehensif di Meksiko 

JULIO  FRENK  DAN  o CTAVIO  GÓMEZ ­ D antés

Abstrak

Tulisan ini mendiskusikan tentang penggunaan kerangka etik dan hak asasi manusia secara

eksplisit untuk memandukan pembaruan yang bertujuan untuk memberi perlindungan atas

kesehatan setiap orang meksiko, terlepas dari status sosial ekonomi dan kondisi pasar tenaga

kerja. Pembaruan ini di desain, diimplementasikan dan dievaluasi dengan menggunakan apa

yang telah diidentifikasikan Michael Reich sebagai tiga pilar kebijakan publik: teknis, politik,

dan   etika.  Penggunaan   bukti   dan   strategi   politik   dalam   desain   dan   negosiasi   reformasi

kesehatan Meksiko dibahas secara singkat di bagian pertama jurnal ini. Bagian kedua mengkaji

komponen   etis   reformasi,   termasuk   pemanduan   konsep   dan   nilai,   serta   hak   khusus   yang

memberi makna operasional terhadap hak kesehatan yang diabadikan dalam Konstitusi 1983

Meksiko.     Dampak   reformasi   kesehatan   berbasis   hak,   diukur   melalui   evaluasi   eksternal,

dibahas   pada   bagian   terakhir.  Pesan   utama   dalam   tulisan   ini   adalah   sebuah  ethical

framework  (kerangka kerja etik) yang bersih, digabung dengan  technical excellence  dan

keterampilan politik, bisa membawakan hasil kebijakan yang besar . 

JULIO FRENK, MD, PhD, is President of the University of Miami and former Minister of Health of Mexico.
O CTAVIO G ÓMEZ ­DANTÉS , MD, MPH, is Senior Researcher at the Center for Health Systems Research, National Institute of Public 
Health, Mexico.
Please address correspondence to Octavio Gómez­Dantés, Avenida Universidad 655, Colonia Santa María Ahuacatitlán, 62100 
Cuernavaca, Morelos, Mexico. Email: ocogomez@yahoo.com.
Competing interests: None declared.
Copyright © 2015 Frenk and Gómez­Dantés. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons
Attribution Non­Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by­nc/3.0/), which permits unrestricted non­commercial 
use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

DESEMBER 2015 VOLUM 17 NOMO R 2 Jurnal 1

Kesehat an dan HAM
J .  FRENK AND o.  GÓMEZ ­ Dantés /  INVITED COMMENTARIES , 31­37
Pendahuluan
Tulisan   ini   mendiskusikan   tentang
penggunaan   kerangka   etik   dan   hak   asasi
manusia   secara   eksplisit   untuk   menuntun
kasus   reformasi   sistem   kesehatan   yang
berhasil: Meksiko 2003 perubahan UU Kesehatan
Umum   negara   tersebut,   yang   bertujuan   untuk
memberi proteksi social dibidang kesehatan untuk
seluruh   populasi   dan   penduduk   Meksiko.
Pembaruan ini di desain, diimplementasikan
dan   dievaluasi   dengan   menggunakan   apa
yang   telah   diidentifikasikan   Michael   Reich
sebagai   tiga   pilar   kebijakan   publik:   teknis,
politik, dan etika.1  Pada bagian pertama jurnal
ini,   kami   secara   singkat   menjelaskan
penggunaan   bukti   dan   strategi   politik   dalam
desain   dan   negosiasi   reformasi   kesehatan
Meksiko.   Pada   bagian   kedua,   kami
memfokuskan   pada   pembahasan   mengenai
komponen   reformasi   kesehatan.   Pada   bagian
ketiga,   kami   memeriksa   dampak   reformasi
kesehatan berbasis hak, diukur melalui evaluasi
eksterna.   Analisis   kami   terus   dibangun   dan
memperluas beberapa ide yang disajikan dalam
dua   bagian   sebelumnya.   Pesan   utama   dalam
tulisan   ini   adalah   sebuah  ethical   framework
(landasan etika) yang bersih ditambah dengan
technical excellence dan keterampilan politik, bisa
membawa transformasi social yang positif.
Asal­usul,   isi,   dan   negosiasi   reformasi
kesehatan Meksiko
Pilar   teknis   reformasi   kesehatan   Meksiko
dibangun   berdasarkan   penggunaan   bukti
yang kuat.  Banyak dari bukti ini berasal dari
adopsi dan adaptasi lokal untuk pengetahuan
terkait   dengan  global  public   goods  atau  barang
publik(contohnya,   metodelogi  burden   of   disease
(Burden of Disease adalah usaha sistematik dan
ilmiah untuk mengukur besarnya perbandingan
health loss dari semua macam penyakit mayor
untuk   masyarakat   semua   umur,   jenis   kelamin
dan   kondisi   geografis   dari   waktu   ke   waktu.),
national health accounts  NHA,  national surveys of
household income and expenditures, dan kerangka
Organisasi   Kesehatan   Dunia   untuk   perfoma
sistem   kesehatan).   Bersama   dengan   beberaapa
data nasional, instrument ini menunjukkan sistem
kesehatan   Meksiko—seperti   pada   kebanyakkan
Negara   berkembang—masih   tertinggal   dari   tekanan   yang
berasal   dari   transisi   epidemiologi   yang   kompleks   dan
berkepanjangan, di mana kekurangan  gizi, infeksi  umum,
dan masalah kesehatan yang hidup berdampingan dengan
penyakit   dan   luka   yang   tidak   bisa   dikomunikasikan.3
Dengan   separuh   populasi   yang   tidak   berasuransi,   Meksiko
menghadapi   paradox   yang   tidak   dapat   diterima:
mempromosikan   kesehatan   adalah   faktor   penting   dalam
pertempuran   pemerintah   melawan   kemiskinan,   banyak
jumlah   rumah   tangga   yang   menjadi   miskin   karena
pengeluaran   untuk   layanan   kesehatan   dan   obat­obatan.
Bukti   ini   digunakan   untuk   menghasilkan   alat   advokasi
untuk   mempromosikan   dan   memperkenalkan   rencana
asuransi publik baru.—yang dikenal sebagai  Seguro  Popular
—  yang   akan   menyediakan   akses   regular   untuk   pelayanan
kesehatan   yang   komprehensif   dengan   meringankan   biaya
untuk populasi yang tidak berpendapatan. 
Kini, 
Seguro Popular melindungi lebih dari 53 juta orang
Meksiko   yang   tidak   bergabung   dalam   asuransi   sosial
konvensional.4  Jika kita menambah angka ini, mereka yang
terdaftar di lembaga jaminan sosial (49,5 juta) dan mereka
yang memiliki asuransi kesehatan swasta (8 juta), kita dapat
menyatakan bahwa Meksiko, dengan populasi sekitar 120
juta,   berada   di   jalur   yang   mendekati   mencapai
perlindungan sosial universal dalam bidang kesehatan.5
Bukti dapat memberdayakan pembuat kebijakan dengan
menyakinkan sebuah perubahan. Dengan cara ini, pembanguan
pilar   reformasi   politik   juga   terbantu.   Dalam   kasus   Meksiko,
pilar ini menuntut pengembangan konsensus di antara berbagai
stakeholder(pemangku   kepentingan)   melalui   konsiliasi   aktif
kepentingan di antara otoritas federal dan lokal, serikat pekerja,
legislator, dan partai politik.6  Proses pembangunan konsensus
memuncak   pada   tahun   2003   ketika   Kongres   Meksiko
menyetujui   sebagian   besar   perbaikan   legislatif   untuk
membangun sistem perlindungan sosial dalam kesehatan yang
akan dioperasionalkan melalui Seguro Popular.7
Pembangunan   pilar   politik   tidak   berakhir   dengan
diberlakukannya   undang­undang   baru;   melainkan   harus
berlanjut ke fase implementasi. Untuk  tujuan ini, rencana
asuransi baru diperkenalkan secara bertahap agar memiliki
waktu  yang  secukupnya   untuk   mendapatkan  penerimaan
politik.8  Ini adalah contoh lain bagaimana pilar teknis dan
politik saling menguatkan.
Fondasi etis reformasi kesehatan Meksiko
 J .  FRENK AND o.  GÓMEZ ­ Dantés /  INVITED COMMENTARIES , 31­37
Sistem   kesehatan   mencerminkan   asumsi   etis.
secara   sadar   atau   tidak   sadar,   secara   eksplisit
atau   implisit,   asumsi­asumsi   ini   dinyatakan
dalam distribusi sumber dan manfaat pelayanan
kesehatan, dan dalam organisasi institusi. Untuk
itu,   setiap   upaya   untuk   mereformasi   sistem
kesehatan   harus   dimulai   dengan   menanyakan
nilai­nilai   mana   yang   ingin   dipromosikan,   di
samping   merumuskan   proposal   teknis   dan
strategi   politik.9  Oleh   karena   itu,   reformasi
Meksiko   dirumuskan  atas   dasar  pemanduan
konsep,   "demokratisasi   kesehatan,"   dan
seperangkat nilai yang terkait dengan gagasan
bahwa  pelayanan  kesehatan bukan komoditas
atau hak istimewa tetapi hak sosial.
Demokratisasi kesehatan  dengan rezim lama.  (kebanyakan serikat pekerja bergaji,
Seperti   kebanyakan   negara   di   Amerika   Latin
pada akhir abad ke­20, Meksiko menyaksikan
kecenderungan   menuju   demokratisasi   yang
merupakan bagian dari apa yang disebut oleh
Samuel   P.   Huntington   sebagai   "gelombang
ketiga demokrasi".10  Setelah   reformasi politik
dan   pemilihan   umum,   partai   yang   telah
memerintah   Meksiko   hampir   sepanjang   abad
ke­20   kehilangan   pemilihan   presiden   pada
tahun   2000.11  Pemilihan   ini   membantu
membangun   sistem   multipartai   yang   nyata
berdasarkan   desain   dan   implementasi
mekanisme   pemilihan   umum   yang   dapat
dipercaya.12
Pergeseran   kekuasaan   yang   terjadi
pada   tahun   2000   merupakan   indikasi   bahwa
Meksiko telah membuat kemajuan besar dalam
pelaksanaan hak­hak sipil dan politik. Langkah
berikut   adalah   untuk   mengurangi
ketidaksetaraan   dengan   menciptakan   kondisi
untuk   pelaksanaan   hak   sosial   yang   universal
dan   efektif,   termasuk   hak   atas  pelayanan
kesehatan.13  1983.  Alinea  3   Pasal   4   menyatakan   sebagai   berikut:
Otoritas   kesehatan   di   Meksiko
mengidentifikasi   peluang   yang   ditawarkan
oleh   momen   unik   ini   dan   menganut
“demokratisasi kesehatan” sebagai tujuan  Federasi dan entitas federasi dalam hal kesehatan masyarakat. 19
intinya,  dengan   demikian  reformasi   kesehatan
ditempatkan dalam agenda politik pemerintah yang lebih
luas. Bahkan,  anak judul atau subtitle Program Kesehatan
Nasional  2001  ­  2006  adalah   "Demokratisasi   Kesehatan:
Menuju Sistem Kesehatan Universal." 14
Menurut   Guillermo   O'Donnell   dan   Philippe   Schmitter,
"demokratisasi"   menyiratkan   penerapan   norma   dan
prosedur   kewarganegaraan   kepada   lembaga­lembaga
yang   telah   dikelola   oleh   prinsip­prinsip   lain,   seperti
kontrol   paksaan,   tradisi   sosial,   aturan   spesialis,   atau
proses birokrasi.15 Di Meksiko, pemerintahan sebelumnya
telah  menyediakan   pelayanan  kesehatan   yang
komprehensif dan tunjangan lainnya (seperti pensiun hari
tua, asuransi pengangguran, dan tunjangan cacat) hanya
untuk   kelompok­kelompok   tertentu   yang   terkait   erat
pekerja   industri,   dan   pegawai   negeri).   Proses
demokratisasi   menawarkan   kesempatan   untuk
memperluas manfaat ini kepada semua warga negara.
Istilah "warga negara," pada kenyataannya, terkait
dengan   serangkaian   hak   dan   kewajiban   sebagaimana
didefinisikan dalam suatu konstitusi.16 Dalam artikel Kelas,
Kewarganegaraan,   dan   Pembangunan   Sosial,   Thomas
Humphrey   Marshall   mengakui   tiga   kategori   hak   yang
terlibat   dalam   gagasan   kewarganegaraan:   sipil,   politik,
dan   sosial.17  Menurut   Marshall,   kewarganegaraan
berpuncak pada pelaksanaan efektif hak­hak sosial, yang
telah didefinisikan sebagai seperangkat disposisi hukum
yang   tujuannya   adalah   untuk   melindungi   individu   dan
kelompok   sosial   yang   biasanya   hidup   dalam   kondisi
ekonomi   yang   tidak   menguntungkan,   untuk   menjamin
koeksistensi   mereka   dalam   tatanan   yang   adil. 18  Ia
berpendapat bahwa semua masyarakat  setidaknya,  harus
menikmati   tingkat   dasar   kesejahteraan   sosial­ekonomi
dan budaya.
Pelayanan kesehatan sebagai hak sosial
Gagasan   pelayanan   kesehatan   sebagai   hak   sosial
dimasukkan   ke   dalam   Konstitusi   Meksiko   pada   tahun
Setiap   orang   memiliki   hak   atas   perlindungan   kesehatan.
Undang­undang akan menentukan cara dan sarana untuk akses
ke   layanan   kesehatan   dan   akan   menetapkan   persetujuan
Penambahan paragraf ini ke Pasal 4 dirayakan
sebagai terobosan, tetapi peringatan mengenai
dampak   langsung   juga   meningkat.   Konstitusi
Meksiko   memiliki   tiga   jenis   norma:   positif,
yang   menciptakan   hak   dan   kewajiban;
organisasi,   yang   membentuk   pengaturan
lembaga­lembaga   konstitusional:   dan
terprogram,   yang   menghasilkan   pedoman
tindakan   untuk   kekuasaan   konstitusi   .
Membangun   persetujuan   Federasi   dan   entitas
federasi   dalam   hal   kesehatan   masyarakat.20
Hak   atas   perlindungan   kesehatan   dianggap
sebagai   ketentuan   terprogram   dan,   dengan
demikian,   hanya   panduan   untuk   tindakan
publik.   Ini   berarti   bahwa   banyak   penerima
manfaat   dari   hak   ini   tidak   dapat   memaksa
negara, melalui persidangan, untuk mematuhi
apa yang ditetapkan dalam ketentuan tersebut.
Hanya   pekerja   bergaji   dan   keluarga   mereka,
yang dilindungi oleh hukum sekunder (hukum
jaminan   sosial   untuk   pekerja   swasta   dan
undang­undang jaminan sosial untuk pegawai
negeri sipil), dapat secara efektif menggunakan
hak atas perlindungan kesehatan.
Sifat   deklaratoris   dari   hak   atas
kesehatan   tidak   dianggap   sebagai   hambatan
oleh   mereka   yang   terlibat   dalam   integrasi   ke
dalam   Konstitusi   Meksiko.  Seperti   José
Francisco   Ruiz­Massieu,   sarjana   hukum   dan
pejabat   senior   Kementerian   Kesehatan   pada
awal   1980­an,   menulis   dalam   sebuah   artikel
yang   diterbitkan   pada   tahun   1983,   “Mereka
yang   bekerja   dengan   norma   hukum   tahu
bahwa  undang­undang   itu   lebih  dari   sekadar
alat   paksaan….[I]t   adalah   representasi   dari
masa   depan,   pencipta   masa   depan   sosial,
karena itu adalah motor dinamika politik. ”21
Nilai­nilai reformasi kesehatan Meksiko
Definisi hak­hak ini, atau manfaat yang
dijamin,   dalam   reformasi   Meksiko   2003
didasarkan   pada   adopsi   eksplisit   dari   lima
nilai:   penyertaan   sosial,   persamaan
kesempatan,   keadilan   keuangan,   otonomi
individu, dan tanggung jawab sosial.22 
Premis   "inklusi   sosial"   adalah   bahwa
semua kehidupan manusia memiliki nilai yang
sama   dan   bahwa   sistem   kesehatan   harus
membentuk ruang institusional di mana semua
warga   negara,   terlepas   dari   sosial   ekonomi,
tenaga   kerja,   atau   status   migrasi,   menerima   pelayanan
yang sama untuk kebutuhan yang sebanding.
"Kesempatan   yang   sama"   didasarkan   pada
keprihatinan   Amartya   Sen   tentang   "peluang   nyata   yang
kita miliki untuk mencapai apa yang kita hargai."  23 Akses
ke  pelayanan kesehatan, dalam hal ini, harus membantu
setiap   generasi   memasuki   kehidupan   dengan   peluang
yang sama.
"Keadilan keuangan" menyiratkan bahwa individu
berkontribusi   pada   sistem   kesehatan   sesuai   dengan
kapasitas   mereka   untuk   membayar   dan   bahwa   mereka
menerima  pelayanan  kesehatan  yang  sesuai   dengan
kebutuhan kesehatan mereka. Sistem kesehatan yang adil
dibiayai   sedemikian   rupa   sehingga   layanan   perawatan
kesehatan   gratis   pada   titik   pengiriman,   dan   kumpulan
risiko   yang   cukup  besar   teragregasi  untuk   memfasilitasi
tiga jenis solidaritas: solidaritas risiko (antara yang sehat
dan   yang   sakit),   solidaritas   generasi   (antara   muda   dan
tua), dan solidaritas distribusi (antara kaya dan miskin).
Nilai keempat, "otonomi individu," berarti bahwa
setiap   orang   menikmati   kebebasan   untuk   memutuskan
apa yang paling tepat untuk dirinya sendiri, hak prerogatif
yang diasumsikan oleh unit keluarga dalam kasus anak di
bawah   umur   dan   orang­orang   dengan   keterbatasan
kemampuan mereka untuk memutuskan.
Yang   terakhir,  "tanggung   jawab   sosial"
menempatkan   pembatasan   pada   kebebasan   yang
diusulkan oleh nilai sebelumnya. Ini sangat penting dalam
hal barang, seperti layanan kesehatan, yang menunjukkan
"eksternalitas"   —yaitu,   konsekuensi   bagi   orang   lain   dari
keputusan   individu.   Dengan   demikian,   kelalaian   untuk
merawat kesehatan sendiri dapat berdampak pada orang
lain.
Dari nilai hingga hak
Nilai­nilai   yang   dibahas   di   atas   membentuk   fondasi  etis
untuk   pembentukan   sistem   yang   memenuhi,   melalui
Seguro Popular,  pelayanan  kesehatan  yang  komprehensif
dengan   perlindungan   keuangan   untuk   semua   orang
Meksiko   yang   telah   dikecualikan   dari   manfaat   asuransi
sosial: populasi non­gaji, yang meliputi pekerja informal,
wiraswasta, pengangguran, dan mereka yang berada di 
luar angkatan kerja. Sebagian besar skema asuransi baru
didanai oleh sumber penghasilan  publik, dengan sebagian
kecil didanai melalui kontribusi keluarga yang bergantung
pada   tingkat   pendapatan   dan   dibebaskan   untuk   40%
populasi termiskin.
Salah   satu   aspek   terpenting   dari   struktur
keuangan Seguro Popular adalah titik tolaknya:
identifikasi   dan   biaya  pelayanan  kesehatan
yang  bermanfaat  akan   memberi   makna
operasional pada hak atas pelayanan kesehatan
yang   diabadikan   dalam   Konstitusi   Meksiko.
Jaminan   manfaat   Seguro   Popular   terdiri   dari
dua   rangkaian   intervensi:   pertama,   paket   280
intervensi esensial (per Desember 2014) untuk
kondisi   kesehatan   dengan   insiden   tinggi   dan
biaya   rendah,   termasuk   semua   layanan
kesehatan   yang   ditawarkan   di   klinik   dan
rumah   sakit   umum   Kementerian   Kesehatan;
dan kedua,  paket 60 intervensi berbiaya tinggi
yang   mencakup   penyakit   yang   berpotensi
menghasilkan  biaya  yang  besar  bagi  individu
dan   rumah   tangga,   termasuk   pengobatan
untuk   HIV   /   AIDS,   kanker   pada   anak­anak,
kanker   serviks   dan   payudara,   dan   infark
miokard, antara lain.24
Implikasi moral dari penggunaan paket
intervensi   esensial   dalam   proses   reformasi
yang menekankan keadilan dan keadilan sosial
tidak boleh diabaikan. Paket kesehatan esensial
telah   dirumuskan   sebagai   alat   penetapan
prioritas.25  Dalam   konteks   sumber   daya   yang
langka,   analisis   efektivitas   biaya   telah
digunakan   untuk   mengidentifikasi   intervensi
kesehatan   masyarakat   dan   perawatan
kesehatan   yang   memberikan   "nilai   terbaik
untuk uang." Intervensi ini biasanya disediakan
sebagai   "jaring   pengaman"   atau   "jaminan
minimum"   untuk   orang   miskin.   Dalam   kasus
reformasi   Meksiko,   adopsi   alat   tersebut   telah
diperkaya   dengan   memasukkan   kriteria
tambahan   dalam   penetapan   prioritas,   dengan
memperluas   aplikasi   mereka   ke   penjaminan
kualitas,   dan   dengan  menyatukan   mereka
kedalam   kerangka   cakupan   universal
berdasarkan definisi hak yang eksplisit.  awalnya pada pemanfaatan layanan kesehatan dan
Pertama,   intervensi   esensial   dipilih
menggunakan analisis efektivitas biaya dan  perlindungan   keuangan.   Pengukuran   tindak   lanjut
kriteria   penerimaan   sosial.   Tujuannya   adalah
untuk   menyesuaikan   intervensi   ini   dengan
norma­norma yang mengatur perilaku profesi
kesehatan dan preferensi sosial yang lebih luas,
yang   diidentifikasi   melalui   prosedur
konsultatif.   Kedua,   paket   intervensi   telah
digunakan sebagai alat jaminan kualitas  yang
dirancang untuk menjamin bahwa semua input
yang   diperlukan   tersedia   dan   bahwa   layanan
diberikan mengikuti protokol standar. Faktanya, undang­
undang   baru   mengharuskan   setiap   fasilitas   kesehatan
yang   menyediakan   layanan   kepada   penerima   manfaat
Seguro Popular terakreditasi atau disertifikasi. Akreditasi
didasarkan pada memiliki sumber daya fisik, material, dan
manusia   yang   diperlukan   untuk   memberikan   intervensi
yang   ditentukan.   Akhirnya,   paket­paket   itu   telah
memberdayakan   warga   dengan   membuat   mereka   sadar
akan   manfaat   kesehatan   mereka.   Bahkan,   jika   perlu,
layanan penting ini sekarang dapat ditagih  di pengadilan
hukum.
Penggunaan paket layanan kesehatan esensial di Meksiko
bertujuan   untuk   menggabungkan   dua   pendekatan
mengenai   distribusi   manfaat   pelayanan   kesehatan   yang,
sampai   sekarang,  telah   digambarkan   sebagai   tidak
kompatibel  secara   mutual:   pendekatan  teknokratis,   yang
menawarkan alternatif praktis tetapi berlaku netral secara
moral,   dan   pendekatan   berbasis   hak,   yang   memiliki
landasan nilai yang kuat tetapi  kurang dalam  dukungan
operasional.26
Dampak reformasi berbasis hak
Komponen   khas   lain   dari   reformasi   kesehatan   Meksiko
adalah   evaluasi   eksternal   yang   tertanam   dalam   desain
reformasi asli;  itu bukan renungan tetapi komponen inti
dari kebijakan publik ini.
Mengambil keuntungan dari peluncuran bertahap
Seguro   Popular,  sebuah   komunitas   percobaan     telah
diimplementasikan   pada   tahun   2005   terhadap   lebih   dari
38.000 rumah tangga. Seribu grup kesehatan (unit populasi
yang ditugaskan di fasilitas kesehatan rawat jalan) di tujuh
negara   bagian   dicocokkan   berdasarkan   variabel   sosial­
ekonomi   dan   demografi.   Seratus   kelompok   pasangan
cluster kemudian dipilih secara acak di komunitas dimana
afiliasi   dengan   Seguro   Popular   dipromosikan.  50
kelompok lainnya menerima intervensi pada tahap kedua
(kelompok   kontrol).   Di   setiap  kelompok,   380   rumah
tangga   disurvei   pada   awal   untuk   mengumpulkan
informasi   tentang   hasil   yang   diharapkan,   dengan   fokus
 
pertama dilaksanakan setahun kemudian.
Uji   coba   komunitas   ini   ­   yang   merupakan   "salah
satu  eksperimen   kebijakan  kesehatan  acak  terbesar   yang
pernah   ada"   ­   mengungkapkan   bahwa   Seguro   Popular
mengurangi   pengeluaran   sendiri   dan   memberikan
perlindungan   terhadap   pengeluaran   kesehatan   yang
berlebihan, terutama untuk rumah tangga yang miskin.27
Bukti   dari   penelitian   lain   juga   menunjukkan
kemajuan   dalam   angka   nasional   untuk   pengeluaran
sendiri,   yang   menurun   dari   52%   dari   total
pengeluaran   kesehatan   Meksiko   pada   tahun
2001 menjadi 44% pada tahun 2012, dan untuk
pengeluaran  pelayanan   kesehatan   akibat
bencana   dan   kemiskinan   yang   menunjukkan
penurunan   yang   jelas   antara   tahun   2000   dan
2010.28  Studi   tambahan   juga   mengungkapkan
bahwa mereka yang berafiliasi dengan Seguro
Popular   memiliki   probabilitas   lebih   tinggi
untuk menggunakan layanan tergantung pada
kebutuhannya  daripada   individu   yang   tidak
diasuransikan dan bahwa cakupan yang efektif
untuk   serangkaian   intervensi   (perawatan
antenatal,   imunisasi,   pengobatan   diare   dan
infeksi   saluran   pernapasan   akut   pada   anak­
anak,   skrining   kanker   payudara   dan   serviks,
dan lain­lain) telah meningkat sejak reformasi.29
Evaluasi   dan   studi   ini   mencontohkan
kemungkinan   menerapkan   desain   penelitian
yang ketat untuk memajukan pemahaman kita
tentang   intervensi   sosial   skala   besar   yang
meningkatkan   pelaksanaan   efektif  terhadap
hak atas pelayanan kesehatan. Faktanya, jenis
evaluasi   ini   —tertancap,   memberi   dampak
evaluasi dengan eksperimen berdesain kuansi ­
harus digunakan untuk menilai kebijakan yang
sedang   dirancang   dan   diterapkan   di   seluruh
dunia   sebagai   bagian   dari   pencarian   global
untuk cakupan kesehatan universal. Selain itu,
selain   mengukur   dampak   pada   kondisi
kesehatan   dan   perlindungan   keuangan,
evaluasi   inisiatif   cakupan   kesehatan  universal
juga   harus   menggunakan   metode   kualitatif
untuk memastikan proses dan hasil, seperti  Gómez­Dantés,  “The  democratization  of  health  in
struktur legislatif yang mendukung desainnya;
konteks historis, politik, dan organisasi tempat
kebijakan   ini   dinegosiasikan;  dan
pemberdayaan   pengguna   layanan   kesehatan
yang   dapat   dihasilkan.30  Metode   campuran
komprehensif   menawarkan   peluang   terbaik
untuk   menangkap   kompleksitas   penuh   dari
proses dan hasil reformasi.
Kesimpulan
Gerakan   global   menuju   cakupan   kesehatan
universal   sedang   mengadvokasi   transformasi
layanan   kesehatan   menjadi   hak   yang   dapat
dilaksanakan   secara   efektif   dan   universal.   Ini
dapat   dibantu   dengan   penggunaan   platform
etis dalam desain, negosiasi, dan implementasi kebijakan
kesehatan yang dimaksudkan untuk memperluas cakupan
pelayanan kesehatan.
Reformasi   kesehatan   baru­baru   ini   di   Meksiko
menunjukkan   bahwa   pendekatan   berbasis   hak   terhadap
layanan   kesehatan   dapat   menghasilkan   hasil   kebijakan
yang   signifikan.   Penggunaan   bukti   teknis   adalah
komponen   penting   dari   reformasi   ini.   Namun,
persetujuannya di Kongres juga menuntut strategi politik
yang   efektif   yang   sangat   dibantu   oleh   penggunaan
platform etis yang solid.
Komponen   inovatif   tambahan   dari   reformasi
Meksiko   adalah   pelaksanaan   evaluasi   eksternal   dan
beberapa   studi   yang   mendokumentasikan   perluasan
cakupan   dan   dampak   positif   Seguro   Popular   pada
beberapa   indikator   kesehatan,   terutama   yang   terkait
dengan   perlindungan   keuangan(financial   protection).
Sementara,   penelitian   ini   tidak   bermaksud   mengaitkan
dampat tersebut untuk penggunaan pendekatan berbasis
hak   asasi   manusia,    kita   dapat   menyimpulkan   bahwa
membangun   pilar   etika   yang   kokoh   berkontribusi   pada
hasil positif yang dicapai. Kepentingan yang setara  adalah
cara di mana upaya reformasi telah mempromosikan dan
memberi informasi kepada publik mengenai peran penting
kesehatan dalam masyarakat demokratis.
Referensi
1.M.  Roberts,  W.  Hsiao,  P.  Berman,  et  al.  Getting
health   reform  right:  A  guide  to  improving  performance
and equity (New York: Oxford University Press, 2004).
2. J.  Frenk  and  O.  Gómez­Dantés,  “Ideas  and
ideals: Ethical basis of health reform in Mexico,” Lancet
373/9673  (2009),  pp.   1406–1408;   J.   Frenk   and   O.
Mexico: Extending the 
right to health care,” in A. Clapham and M. Robinson
(eds), Realizing the right to health (Berne: Ruffer and 
Rub, 2009), pp. 463–471.
3. J.  Frenk,  J.  L.  Bobadilla,  J.  Sepúlveda,  et  al.,
“Health  transition   in   middle­income   countries:   New
challenges for health care,” Health Policy and Planning
4/1 (1989), pp. 29–39.
4. Secretaría  de  Salud,  Sistema  de  Protección  Social  en
Sa­ lud: Informe de resultados: Enero–junio 2013 (Mexico
City:  Secretaría   de   Salud,  2013).  Available   at
http://gaceta.diputa­
dos.gob.mx/Gaceta/62/2013/ago/Inf_Salud­
20130816.pdf.
5. Instituto  Nacional  de  Estadística  y  Geografía,
Encues­  ta  Nacional  de  Empleo  y  Seguridad  Social  2013:
Principales  resultados  (Aguascalientes, Mexico: Instituto
Nacional de Estadística y Geografía, 2014). Available at
http://www.
inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/pr
o­
ductos/encuestas/hogares/eness/2014/70
2825058777.pdf;
I.  Santa  Rita,  “Seguros  de  gastos
médicos,  a  la  medida,”  CNN   Expansión
(August 15, 2013). Available at http://www.
cnnexpansion.com/mi­
dinero/2013/08/15/un­seguro­de­  gastos­
medicos­a­la­medida;   Central   Intelligence
Agency,  The   World   Factbook:   Mexico.
Available   at  https://www.cia.
gov/library/publications/resources/the­
world­factbook/ geos/mx.html.
6. O.  Gómez­Dantés,  M.  Reich,  and  F.
Garrido­Latorre, “Political economy of the
negotiation  of  the  expansion  of   social
protection  in  health  in  Mexico,”  Health
Systems  and  Reform  1/3  (2015),  pp.  207–
216.
7. J.  L.  González,  K.  Ortiz  García,
and V. Car­ dona, “El Senado aprueba el
Seguro  Popular,”  ImagenMedica.com.mx
(April  24,  2003).  Available   at
http://www.imagenmedica.com.mx/por
tal/index.php/   reportajes­
menu/reportajes­2003/125­abril­2003/648­
el­  senado­aprueba­el­seguro­popular;   J.
Arvizu, “Aprueban la creación del Seguro
Popular,”  El  Universal  (April  25,  2003).
Available   at
http://www.eluniversal.com.mx/na­
cion/96042.html.
8. Gómez­Dantés et al. (see note 6)
9. A.   Donabedian,  Aspects   of   medical   care
administra­tion:  Specifying   requirements  for   health  care
(Cambridge,  MA:  Harvard  University  Press,  1976),
pp. 1–30.
10. S. Mainwaring, The consolidation of democracy in
Latin America: A rapporteur’s report, Kellogg Institute
Working  Paper  73  (Notre  Dame,  IN:  Kellogg
Institute,  1986).  Available  
http://kellogg.nd.edu/publications/
workingpapers/WPS/073.pdf;   S.  P.  Huntington,
“Democ­ racy’s third wave,” Journal of Democracy 2/2
(1991), pp. 12–34.
11. J.  Woldenberg,  “Democracia  y  desesperanza,”
Letras Libres 192 (2014), pp. 2124.
12. R.  Bartra,  “La  corrupción  corroe  la
democracia,”
13. Letras Libres 193 (2015), pp. 2223. A. Sen, “Why
and how is health a human right?”
Lancet 372/9655 (2008), p. 2010.
14. Secretaría de Salud, Programa Nacional de Salud
2001–2006:  La  democratización  de  la  salud:  Hacia  un
siste­ ma universal de salud (Mexico City: Secretaría de
Salud, 2001).
15. G. O’Donnel and P. Schmitter, Transiciones desde un gobierno
autoritario (Buenos Aires: Paidos, 1991), pp. 22–23.
16. R.  A.  Scruton,  A  dictionary  of  political  thought  (Lon­   don:
Macmillan, 1996), pp. 71–72.
17. T. H. Marshall, Class, citizenship, and social develop­ ment (New
York: Doubleday Anchor Books, 1965).
18. M.  de  la  Cueva,  Derecho  mexicano  del  trabajo  (Mex­  ico City:
Porrúa, 1977).
19. Constitution of Mexico, 2009 (as amended), Art. 4(3).
20. P.  Biscaretti  di  Ruffia,  Introducción  al  derecho  con­ stitucional
comparado  (Mexico City: Fondo de Cultura Económica,  1975),  pp.
321–322.
21. J.  F.  Ruiz­Massieu,   “El   contenido   programático   de  la
Constitución  y  el  nuevo  derecho  a  la  protección  de  la   salud,”
Salud Pública de México 25/4 (1983), pp. 353–357.
22. J.  Frenk,  “Ethical  considerations  in  health  systems,”  in   M.
Marinker  (ed),  Constructive   conversations   about   health:   Policy   and
values (Oxford: Radcliffe Publishing, 2006), pp. 165–175.
23. A.   Sen,  Inequality   reexamined  (Cambridge,  MA:   Harvard
University Press, 1992).
24. Comisión  Nacional  de  Protección  Social  en  Salud,  Catálogo
Universal  de   Servicios   Esenciales   de  Salud:   Anexo  I  (Mexico  City:
Comisión Nacional  de  Protección  Social  en  Salud,  2014).  Available  at
http://www.seguro­popular.gob.  
mx/images/Contenidos/gestion/Anexo%20I%202014.pdf;  Comisión
Nacional  de  Protección  Social  en  Salud,  Fondo  de  Protección   contras
Gastos  Catastróficos.  Available  at  http://
www.repssver.gob.mx/uploads/file/contenido_extra/gas­
tos_catastroficos/2014/Anexo%201_%20FPCGC%202014.pdf.
25. World Health Organization, Essential health packag­ es: What are
they for? What do they change? Draft Technical Brief 2 (July 3, 2008).
Available  at  http://www.who.int/
healthsystems/topics/delivery/technical_brief_ehp.pdf.
26. Frenk and Gómez­Dantés, “Ideas and ideals” (see note 2).
27. C. G. Victora and D. H. Peters, “Seguro Popular in Mexico:
Is premature evaluation healthy?” Lancet 373/9673 (2009), pp. 1404–
1405;  G.  King,  E.  Gakidou,  K.  Imai,  et  al.,  “Public  policy  for  the
poor?  A  randomized  assessment  of   the  Mexican  universal  health
insurance programme,” Lan­ cet 373/9673 (2009), pp. 1447–1454.
at
28. World  Health   Organization,  Global   health   expen­   diture
database.  Available   at  http://apps.who.int/nha/  database;  F.  M.
Knaul,  E.  González­Pier,  O.  Gómez­Dantés,   et  al.,  “The  quest  for
universal  health  coverage:  Achieving   social  protection  for  all  in
Mexico,” Lancet 380/9849 (2012), pp. 1259–1279.
29. E.  Gakidou,  R.  Lozano,  E.  González­Pier,  et  al.,  “As­  sessing
the effect of the 2001–06 Mexican health reform: An interim report
card,”  Lancet  368/9550  (2006),  pp.  1920– 1935;  R.  Lozano,  P.  Soliz,  E.
Gakidou,  et  al.,  “Benchmarking   of  performance  of  Mexican  states
with effective coverage,” Lancet 368/9548 (2006), pp. 1729–1741.
30. F. Bustreo, P. Hunt, S. Gruskin, et al., Women’s and children’s
health: Evidence of impact of human rights  (Ge­ neva:  World  Health
Organization, 2013.