PROGRAM STUDI

PROFESI DOKTER DEPARTEMEN

FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU PENYAKIT DALAM
DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS STATUS PASIEN
ABDURRAB
DPJP dr.Izwar Tanggal masuk 06/12/2019
Dokter Muda Ridho hidayat rizal Pukul 15.30
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : mei kristin
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 26 tahun
Safa :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri perut kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan. Nyeri terus menerus, nyeri
ulu hati (+), mual (+) muntah (-) BAB dan BAK DBN

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Alergi dan makanan : -

III. PEMERIKSAAN UMUM (O)

Kesadaran : Stupor GCS E1M1V1
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 120/70mmHg
Suhu tubuh :36,5
Frekuensi denyut nadi: 86 x/ menit
Frekuensi nafas : 19x/ menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 40kg
Status gizi (BB/TB2) :
Skema manusia

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 1

Kepala : normocephal, mata ikterik (-), edema palpebral (-), pupil isokor 2/2
Leher : PKGB (-), JPV (-)
Paru :
• Inspeksi :Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, frekuensi napas 48 kali/menit, teratur, jenis
pernapasan torakoabdominal.
• Palpasi :
• Perkusi : Sonor +/+ pada kedua lapang paru
• Auskultasi : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
• Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi :Teraba pada SIC V1 jari medial midklavikula sinistra
• Auskultasi :mur mur
Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk simetris, distensi (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) lemah
 Palpasi : Dinding simetris, supel, Nyeri tekan (+) kanan atas.
 Perkusi : Bunyi timpani
Ekstremitas : akral dingin, edema (-), CRT<3”

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
-Hb : 12,5
-HT : 37,5%
-Leukosit : 6.1
-Trombosit : 284

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

colesistisis

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 2

VII. TERAPI
1. IVFD RL 20 tpm
2. Inj.ketorolac / 8 jam
3. Inj. Omz / 12 jam
4. Inj. Ondan / 12 jam

FOLLOW UP PASIEN HARIAN

Tanggal/ Pukul Follow Up Keterangan
Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 3
1/12/2019 S:

O: TD: Pantau ttv

Hr :
RR :
T :

A : colesistisis
P:

1. IVFD RL 20 tpm
2. Inj.ketorolac / 8 jam
3. Inj. Omz / 12 jam
4. Inj. Ondan / 12 jam

Labor
--Hb : 12,5
-HT : 37,5%
-Leukosit : 6.1
-Trombosit : 284

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 4

 PEMBERIAN TERAPI PASIEN

Infus Aturan Jam Pemberian

pakai
1. X
2. x
3. x
4. x
Injeksi/Supp/ Kateter/NGT dll
1. x
2. x
3. x
4. x
5. x
6. x
7. x
8. x
9. x
10. x
Oral/ Topikal
1. x
2. x
3. x
4. x
5. x
6. x
7. x
8. x
9. x
10. x
Diet Gizi (Khusus Pasien CKD/Ggn Metabolik)
1.
2.
3.
Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 5
 TANDA TANDA VITAL HARIAN PASIEN

Tanggal

Pukul

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Suhu

Pernapasan

SpO2

Kadar Gula

Darah

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 6

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 7