ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

S
DENGAN DIAGNOSA UTAMA NYERI AKUT B.D AGEN CEDERA BIOLOGIS
DI RT 02 RW 07 DESA SAMPANG

Disusun Guna Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Komunitas & Gerontik

Pendidikan Profesi Ners

Disusun Oleh
ARI DESTRIANI
A32019014

PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2019
 LAMPIRAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap Ny. S Suku Bangsa Jawa
Tempat/ tgl lahir Sempor , 10 Oktober 1942 Pendidikan Tidak Tamat SD
terakhir
Jenis Kelamin Perempuan Sampang, RT/RW
Status Perkawinan Cerai Mati Alamat 02/07 Sampang,
Agama Islam Sempor, Kebumen

2. Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : Ny. M
Alamat : Sampang, RT/RW 02/07 Sampang, Sempor, Kebumen
No. Telp :-
Hubungan dengan klien : Anak
3. Riwayat pekerjaan dan status klien
Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
Sumber pendapatan : Anak
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Jalan-jalan
Bepergian/ wisata : Tidak pernah kemana-mana
Keanggotaan organisasi : Tidak ada karena jarang berkumpul dengan orang lain

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : Klien mengatakan makan 3 kali sehari.
Nafsu makan : Klien mengatakan nafsu makan baik
Jenis makanan : Klien mengatakan makan dengan nasi, sayur dan lauk
Alergi terhadap makanan : Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan
Pantangan makan : Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan
2. Eliminasi
Frekuensi BAK : Klien mengatakan BAK 6 kali dalam sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : Klien mngatakan kadang-kadang BAK pada
malam hari
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Klien mengatakan tidak ada keluhan
dalam BAK
Frekuensi BAB : Klien mengatakan BAB 1-2 kali dalam sehari
Konsistensi : Klien mengatakan konsistensi BAB lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Klien mengatakan tidak ada keluhan
dalam BAB
 3. Personal Higene
a. Mandi
Frekeunsi mandi : Klien mengatakan mandi 2 kali sehari pagi dan
sore
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : Klien mengatakan mandi menggunakan sabun.
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : Klien mengatakan gosok gigi 1 kali sehari pada
waktu pagi hari
Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : Kien mengatakan menggunakan pasta gigi
c. Cuci rambut
Frekuensi : Klien mengatakan keramas setiap hari
Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : Klien mengatakan keramas menggunakan
shampo
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : Klien mengatakan menggunting kuku 2 minggu
sekali
Kebiasaan mencuci tangan : Klien mengatakan kadang-kadang mencuci
tangan jika ingat
2. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : Klien mengatakan 6 jam tidur malam dan sering
terbangun
Tidur siang : Klien mengatakan tidur siang kadang-kadang
dengan waktu kurang dari 1 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Sering terbangun jika tidur malam hari.
3. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : Klien mengatakan sering jalan-jalan
Nonton TV : Klien mengatakan jarang menonton televisi
Berkebun/ memasak : Klien mengatakan sering berkebun
4. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/tidak) : Klien merokok
Minuman keras (ya/ tidak) : Klen tidak meminum-minuman keras
Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) : Klien tidak ketergantungan dengan obat
5. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Mandi 30 menit/ 2 kali sehari

2. Mengecek pipa air 1 jam/pagi dan sore

3. Jalan-jalan 30 menit/pagi dan sore

4. Berkebun 30 menit/pagi

5. Tidur 5 jam tidur malam dan 1 jam tidur siang

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Ny.S mengatakan merasa pegal pada lutut bagian kanan bawah, pundak kanan
dan terasa nyeri setelah beraktivitas lama

b. Gejala yang dirasakan :

Nyeri pada lutut kanan, dan pundak kanan dan terasa nyeri setelah beraktivitas
lama.

c. Faktor pencetus : Faktor Usia

d. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( √ ) bertahap
e. Waktu timbulnya keluhan :
Nyeri kaki : Pagi hari sebelum bangun tidur

f. Upaya mengatasi : Nyeri kaki : di gerak-gerkan sebelum bangun tidur

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
penyakit yang serius.
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu,dll): Pasien megatakan tidak ada
tiwayat alergi.
c. Riwayat kecelakaan: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
d. Riwayat dirawat di rumah sakit: Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di
Rumah Sakit
e. Riwayat pemakaian obat: Pasien mengatakan tidak menggunakan obat khusus

3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum : Komposmentis
b. TTV
TD : 150/80 mmHg, Nadi : 72 x/mnt, RR : 18 x/mnt, Suhu : 36,7oC
BB : 50kg, TB :145 cm
c. Kepala
Bersih, distribusi rambut merata dan beruban, tidak ada nyeri tekan
d. Mata
Simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik dan pupil isokor
e. Telinga
Simetris dan tidak ada penumpukan serumen
f. Mulut, gigi dan bibir
Bersih, tidak ada stomatitis, ada caries gigi 2 belakang bawah kanan dan
belakang bawah kiri, gigi berkurang 3, bibir lembab
g. Dada
 Paru-paru
I : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
P : Tidak ada nyeri tekan, pengembangan dinding dada simetris
P : Sonor disemua lapang paru
A : Suara nafas vesikuler
Jantung
I : Bentuk simetris, tidak ada jejas, ictuscordis tidak tampak
P : Ictuscordis teraba
P : Pekak
A : Suara jantung reguler
h. Abdomen
I : Bentuk datar, tidak ada jejas dan lesi, terdapat striae
A : Bising usus 18 x/menit
P : Timpani
P : Tidak ada nyeri tekan
i. Kulit
Keriput dan kering
j. Ekstremitas atas
Kekuatan ekstremitas atas kanan 5 dan kiri 5.
k. Ekstremitas bawah
Kekuatan ekstremitas bawah kanan 5 dan kiri 5.

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah Kesehatan Kronis :
Hasil dari masalah kesehatan kronis yaitu Ny. S tidak ada masalah kesehatan sampai
dengan masalah kesehatan kronis.
2. Fungsi Kognitif :
Hasil dari fungsi kognotif Ny.S mengalami kerusakan intelektual ringan.
3. Status fungsional :
Hasil Pengkajian status fungsional Ny. S mandiri
4. Status Psikologis (skala depresi) :
Dari hasil status psikologis Ny.S mengalami depresi sedang.
5. Screening fall (resiko jatuh) :
Dari hasil resiko jatuh bahwa Ny. S kecil kemungkinan untuk resiko jatuh.
6. Skor Norton (resiko dekubitus) :
Hasil pengkajian Ny. S kecil sekali atau tidak terjadi resiko dekubitus.

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! Cor
2. Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………
3. Tangga rumah :  Tidak ada  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
4. Penerangan :  cukup,  kurang
5. Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
6. Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
7. WC :  Tidak ada  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman
(lantai licin, tidak ada pegangan)
 8. Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih
dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dan lain-lain)

II. ANALISA DATA

Diagnosa
No Data Fokus Problem Etiologi
Keperawatan
1. Ds : Nyeri akut agen cedera Nyeri akut b.d agen

-Ny.S mengatakan nyeri di bagian lutut kanan biologis cedera biologis

bawah

-Ny S mengatakan Nyeri di bagian punggung

kanan

Manajemen nyeri :

P : beraktivitas lama

Q : tertimpa beban berat

R : Lutut kanan

S:5

T : hilang timbul

Do :

-Ny. S tampak mengerak-gerakan kakinya

-Ny. S tampak kesakitan

2. Ds : Resiko Jatuh Faktor usia Resiko jatuh b.d faktor

- Ny.S mengatakan jika melihat sudah tidak jelas usia

samar samar

- Ny.S mengatakan takut berjalan jauh karna

pandangan sudah tidak jelas

Do :

-Ny. S tidak tepat dalam melihat gambar ataupun

tulisan jarak jauh

- usia klien lebih dari 70 th

- klien memiliki riwayat jatuh

- klien berjalan tidak menggunakan alat bantu

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
b. Resiko jatuh b.d faktor usia
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Hari/Tgl/Jam NOC NIC Paraf
Keperawatan
Jumat , 18 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan pengkajian selama 3 Manajemen nyeri (1400)
Oktober 2018 cedera biologis hari diharapkan masalah nyeri akut 1. Monitor
pukul 18.30 WIB berhubungan dengan agen cedera biologis
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri
dapat teratasi dengan kriteria sebagai dengan tepat
berikut:
 Monitor kepuasan pasien terhadap
Tingkat Nyeri (2102) manajemen nyeri
Kriteria Awal Tujuan 2. Mandiri
Nyeri yang 2 4
 Lakukan pengkajian nyeri yang meliputi
dilaporkan
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Ketegaangan otot 2 4
kualitas atau beratnya nyeri dan faktor
Keterangan penetus
1 : Berat
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang
2 : Cukup Berat dapat menurunkan atau memperberat
nyeri
3 : Sedang
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
4 : Ringan
3. Kolaborasi
5 : Tidak Ada
 Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun
nyeri nonfarmakologi, sesuai kebutuhan.

 Libatkan keluarga dalam modalitas

penurun nyeri, jika memukinkan.

Jumat , 18 Resiko jatuh b.d setelah dilakukan pengkajian selama 3 pencegahan jatuh (6490)
Oktober 2018 faktor usia hari diharapkan masalah resiko jatuh 1. Monitor
pukul 18.30 WIB berhubungan dengan faktor usia dapat  monitor gaya berjalan (terutama
teratasi dengan kriteria hasil: kecepatan), keseimbangan dan tingkatr
Perpindahan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi
Indikator A T  monitor kemampuan untuk berpindah
Kecepatan pergerakan 2 4 dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya
 sarankan menggunakan alas kaki yang
Keseimbangan 2 4
aman
pergerakan
2. Mandiri
Mengontrol pergerakan 2 4  ajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap
Keterangan : modifikasi gaya berjalan yang disarankan
1. Sangat baik  sediakan alat bantu tongkat dan walker
2. Baik untuk menyeimbangkan gaya berjalan
3. Cukup 3. Edukasi/keluarga
4. Sedang  sediakan pencahayaan yang cukup dalam
5. Tidak sama sekali rangka meningkatkan pandangan
 sediakan lampu malam hari di sisi tempat
tidur
4. Kolaborasi
 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
untuk menimbulkan efek samping dari
pengobatan yang berkontribusi pada
kejadian jatuh
I. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI/TGL IMPLEMENTASI RASIONALISASI TTD

1 Jumat , 18 Oktober 1. Melakukan TTV S : Klien mengatakan saat bekerja sakit

2018 pukul 18.30
2. Pengkajian gerontik pada kaki kanannya.
WIB
3. Mengajarkan teknik nafas dalam Pengkajian Nyeri :
P : Klien mengatakan nyeri timbul saat
4. Melakukan pengecekan asam urat
bekerja dan hilang saat sore hari
istirahat.
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri berada pada bagian
tangannya.
S : Skala nyeri yang dirasakan 3
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul.
O : Bukti nyeri, fokus pada diri sendiri,
menekspresikan perilaku, sikap
melindungi area nyeri.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Pertahankan latihan nafas dalam
untuk mengurangi nyeri

1 Jumat , 19 Oktober 1. Melakukan pemeriksaan fisik S : Klien mengatakan kaki kanan masih
2018 pukul 14:00
2. Membantu berjalan dengan peralatan bantuan sakit untuk jalan dan bekerja.
WIB O : penurunan kekuatan ekstremitas
(walker dll) untuk membantu pasien dalam
bawah, usia lebih dari 65 tahun,
melakukan latihan.
 riwayat jatuh
A : Masalah resiko jatuh teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Jadwalkan kegiatan klien melakukan
latihan keseimbangan

2 Jumat , 20 Oktober Mendiskusikan aktivitas yang di lakukan untuk Ds : klien mengatakan bersedia untuk
2018 pukul 15:00
mengurangi resiko jatuh berdiskusi
WIB
Do : pasien terlihat kooperatif
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KHUSUS LANJUT USIA

A. MASALAH KESEHATAN KRONIS

Tidak
Selalu Sering Jarang
NO Keluhan yang dirasakan Pernah
3 2 1 0
Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur √
A
2 Mata berair √
3 Nyeri pada mata √
Fungsi Pendengaran
B 4 Pendengaran berkurang √
5 Telinga berdenging √
Fungsi Pernafasan
6 Batuk lama disertai keringat malam √
C
7 Sesak nafas √
8 Berdahak/ sputum √
Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar √
D
10 Cepat lelah √
11 Nyeri dada √
Fungsi Pencernaan
12 Mual/ muntah √
E 13 Nyeri ulu hati √
14 Makan dan minum banyak/ berlebih √
15 Perubahan kebiasaan BAB (diare/ sembelit) √
Fungsi Pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan √
F
17 Nyeri pinggang atau tulang belakang √
18 Nyeri persendian/ bengkak √
Fungsi persarafan
19 Lumpuh/ kelemahan pada kaki dan tangan √
G 20 Kehilangan rasa √
21 Gemetar/ tremor √
22 Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk √
Fungsi perkemihan
23 BAK banyak √
H
24 Sering BAK pada malam hari √
25 Ngompol √

ANALISIS HASIL: Skor < 25 : Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan kronis
ringan (√)
 Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : Masalah kesehatan kronis berat
B. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat sejumlah kesalahan total berdasarkan 10
pertanyaan

NO PERTANYAAN JAWABAN BENAR SALAH

1 Hari apa sekarang? Jum’at √

2 Tanggal berapa hari ini? 16 √

Sampang
3 Apa nama tempat ini? Kota √
RT/RW
4 Dimana alamat anda? 02/07 √

5 Berapa umur anda? 77 √

6 Kapan anda lahir? 1942 √

7 Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi √

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? SBY √

9 Siapa nama ibu anda? Ny. M √

Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari Terbata-
10 setiap angka baru, semua secara berurutan bata √

Interpretasi hasil:
a.Salah 0 - 2 : Fungsi Intelektual utuh
b.Salah 3 - 4 : Kerusakan intelektual ringan (√)
c.Salah 5 - 7 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 8 - 10 : Kerusakan intelektual berat
C. MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ

MANDIRI TERGANTUNG
NO AKTIVITAS
1 0
Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan
1 √
dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya √

3 Memakan makanan yang telah disiapkan √

Memelihara kebersihan diri (menyisir, mencuci rambut,
4 √
menggosok gigi)
5 Buang air besar di WC √

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses √

7 BAK di kamar mandi √

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √

Berjalan di lingkungan tempat tinggal ke luar ruangan
9 √
tanpa alat bantu
10 menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan √

11 Melakukan pekerjaan rumah √

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri dan keluarga √

13 Mengelola keuangan √

14 Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian √

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan √

Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
16 √
kepentingan keluarga
17 Melakukan aktivitas di waktu luang √

ANALISIS HASIL
13 - 17 : Mandiri (√)
0 - 12 : Ketergantungan

D. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE (1983)

NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? √

Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktivitas
2
Anda ? √
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa ? √
4 Sering merasa bosan ? √
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? √
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? √
Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat
7
diungkapkan ? √
NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu ? √

9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? √
10 Seringkali merasa tidak berdaya ? √
11 Sering merasa gelisah dan gugup? √
Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu
12
yang mermanfaat ? √
13 Seringkali merasa khawatir akan masa datang ? √
Merasa lebih banyak masalah dengan daya ingat
14
dibandingkan dengan orang lain ? √
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? √
16 Seringkali merasa merana ? √
17 Merasa kurang bahagia ? √
18 Sangat khawatir terhadapa masa lalu ? √
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? √
20 Merasa berat memulai sesuatu hal yang baru ? √
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? √
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? √
23 Berpikir bahwa banyak orang lebih baik daripada Anda ? √
24 Seringkali menjadi kesal karena hal yang sepele ? √
25 Seringkali merasa menangis ? √
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? √
27 Menikmati tidur ? √
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ? √
29 Mudah mengambil keputusan ? √
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? √
Jumlah Item yang terganggu

ANALISA HASIL
Terganggu --> Nilai 1
Normal --> Nilai 0

Nilai 0 - 5 --> Normal

Nilai 6 - 15 --> Depresi ringan sampai sedang (√)
Nilai 16 - 30 --> Depresi berat
E. THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

N
O LANGKAH
1 Posisi pasien duduk dikursi
2 Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter)
3 Kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

ANALISIS HASIL
≤ 10 detik : low risk of falling (√)
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
F. Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

NO Indikator Skor Hasil

1 Kondisi Fisik Umum
Baik 4
Lumayan 3
4
Buruk 2
Sangat Buruk 1
2 Kesadaran
Kompos Mentis 4
Apatis 3
4
Konfus/ Soporus 2
Stupor/ Koma 1
3 Aktivitas
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
4
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
4 Mobilitas
Bergerak Bebas 4
Sedikit bebas 3
4
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
5 Inkontinensia
Tidak mengalami 4
Kadang Kadang 3
4
Sering inkontinensia urin 2
Inkontinensia alvi dan urin 1
TOTAL 20
Analisis Hasil
16 - 20 = Kecil sekali/ tak terjadi resiko dekubitus (√)
12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus
< 12 = Kemungkinan besar terjadi

18