Perum PTP 23 Blok I No.

27 Karanglo – Malang
Telp./Fax.: (0341) 494969
Email : mutiarasehatmalang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MUTIARA SEHAT

NOMOR : ……………………………………

TENTANG
JENIS – JENIS SEDASI / ANASTESI LOKAL YANG DAPAT DILAKUKAN DI KLINIK
MUTIARA SEHAT

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinik dalam hal gawat darurat dan
tindakan pembedahan minor dilakukan tindakan sedasi sederhana yang dapat
dilakukan di klinik;
b. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan klinik
diperlukan penanganan gawat darurat dan tindakan pembedahan minor yang
dapat dilakukan di klinik;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a dan b perlu
ditetapkan keputusan Kepala Klinik Mutiara Sehat tentang naskah dokumen
Klinik Mutiara Sehat;

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;

3. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

4. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MUTIARA SEHAT TENTANG JENIS – JENIS

SEDASI / ANESTESI LOKAL YANG DAPAT DILAKUKAN DI KILINIK MUTIARA
SEHAT
 Perum PTP 23 Blok I No. 27 Karanglo – Malang
Telp./Fax.: (0341) 494969
Email : mutiarasehatmalang@gmail.com

KESATU : Menentukan jenis – jenis pemberian anestesi lokal, sedasi dan pembedahan minor
yang dapat dilakukan di Klinik Mutiara Sehat ;
KEDUA : Jenis – jenis yang dapa dilakukan di Klinik Mutiara Sehat meliputi :
a. Injeksi lidokain yang diinjeksi pada pemasangan atau pencabutan implant
dan pada pencabutan gigi
b. Spray clor Etyl yang dilakukan pada tindakan incise abses dan pencabutan
gigi susu
KETIGA : Jenis obat anastesi yang disuntik adalah lidocain dan spray clor etyl
KEEMPAT : Anastesi local dilakukan oleh dokter atau paramedis atau perintah dan pengawasan
medis;
KELIMA : Selama pemberian anastesi local, petugas melakukan monitoring status fisiologis
pasien;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Malang
Pada tanggal ………2020
KEPALA KLINIK MUTIARA SEHAT

dr. Marita Dwi Ariyani

 Perum PTP 23 Blok I No. 27 Karanglo – Malang
Telp./Fax.: (0341) 494969
Email : mutiarasehatmalang@gmail.com
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MUTIARA
SEHAT
NOMOR……………..
TENTANG
JENIS – JENIS SEDASI / ANASTESI LOKAL
YANG DAPAT DILAKUKAN DI KLINIK
MUTIARA SEHAT
1. Anestesi Lokal:
a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat dilakukan di Klinik
Mutiara Sehat.
b. Injeksi di tempat pemasangan atau pencabutan implant, pencabutan gigi.
c. Preparat yang digunakan adalah lidocaine 2%
d. Spray lore Etile pada incise abses, pencabutan gigi susu.

2. Sedasi Per Rectal :

a. Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang demam serderhana
maupun kompleks
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam
c. Dosis pemberian

Ditetapkan di Malang

Pada tanggal …….2020

KEPALA KLINIK MUTIARA SEHAT

dr. Marita Dwi Ariyani