36

BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : Wisma Melati Tanggal Dirwat : 04 Desember 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama Klien : Ny. M
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Padang
Tanggal Masuk : 04 Desember 2019
No. RM : 02987

Informasi : Klien, Status dan Perawat

Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2019

A. ALASAN MASUK :
Ny. M masuk RS. Jiwa Prof.HB.Saanin pada tanggal 4-12-2019 klien

dirawat untuk ke 4 kalinya,klien gelisah 4 hari ini dengan gejala : emosi

labil, mengamuk, merusak barang, teriak-teriak, memukul keluarga,

mengganggu lingkungan,suka mengambil barang orang,masuk kerumah

warga,tidur kurang,kebersihan diri kurang,bicara-bicara sendiri,menangis

tanpa sebab,bicara banayak dan ngaur,jalan-jalan tanpa tujuan,curiga

merasa dibicarakan orang.

A. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ny. M sudah pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, dimana

Ny. M sakit sejak 2017 dan rawat sekarang merupakan rawat yang ke 4

bagi Ny. M. pada saat Ny.M di rawat pada tahun 2017 keluarga Ny.M
 37

mengatakan bahwa Ny.M mengalami hal yang sma dengan sekarang,

akan tetapi pada saat sekarang adalah kondisi terparah bagi Ny M.

Ny.M mengatakan pernah dirawat di RSJ.PROF HB SAANIN

PADANG Ny. M di rawat di ruangan flamboyan pada bulan maret

2017, September 2017 dan terakhir kali sebelum sekarang tanggal 16

Februari 2018. Keluarga Ny,M mengatakan pada saat Ny.M dirawat

untuk terakhir kalinya pada tanggal 16 Februari2018 pesan dari dokter

jika Ny.M sudah sembuh dan penyakit Ny.M akan menjadi lebih susah

di sembuhkan.
b. Pengobatan sebelumnya
pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena Ny. M tidak teratur

meminum obat.Ny.M tidak mau minum obat karna Ny.M beranggapan

jika ia terus minum obat sakit jiwa ia akan menjadi tambah gila. Dan

Ny.M bernggapan bahwa jiwa nya selalu sehat

c. Trauma
Aniaya fisik
Ny. M mengatakan pernah menjadi pelaku kekerasan fisik kepada

keluarganya, yaitu ibu kandungnya, Ny.M mengatakan pernah

menerima prilaku kekerasan pada saat Ny.M masih kecil sering

dipukul bapaknya jika melakukan kesalahan. Ny.M mengatakan sangat

takut dengan bapaknya. Ny.M mengatakan tidak pernah menjadi saksi

baik di keluarga dan lingkungan.

Aniaya seksual
Ny.M mengatakan tidak pernah mengalami, menyaksikan dan

melakukan aniaya seksual, baik semenjak sakit maupun sewaktu masih

sehat.
Penolakan
 38

Ny. M mengatakan tidak pernah mengalami penolakan dari orang lain

maupun keluarga. Ny. M mengatakan pernah melakukan atau

menyaksikan penolakan dalam keluarga maupun di lingkungan

masyarakat.
Kekerasan dalam keluarga
Ny. M mengatakan pernah mendapatkan kekerasan dalam keluarga dan

Ny. M marahi oleh bapaknya. Ny.M pernah melakukan kekerasan

kepada anggota keluarga yang lain tetapi Ny. M sebagai pelaku

kekerasan fisik kepada keluarganya.

Tindakan kriminal
Ny. M mengatakan tidak pernah melakukan menyaksikan maupun

menerima tindakan kriminal.

Masalah keperawatan:
 Perilaku kekerasan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapi
 Ketidakefektifan koping individu
d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ny. M mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami

gangguan jiwa seperti Ny. M.

MK: Tidak ada masalah
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Ny.M mengatakan mengalami masa lalu yanag tidak menyenangkan

pada saat Ny.M mengalami kekeguguran peda kehamilan

pertamanya. Ny.M mengatakan sangat sedih dengan kondisi itu dan

sampai saat ini masih membayangkan kondisi anaknya

MK : Berduka difungsional

B. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 120/80 N :76 S : 3 6,5 P : 22x/menit
2. Ukur : TB : 150 BB : 60
3. Keluhan fisik :
Ny. M mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan baik

selama dirumah maupun semenjak dirawat di RSJ.HB.Saanin padang.

MK : tidak ada masalah
C. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 39

Keterangan:

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Klien

: Serumah : bercerai

Jelaskan : Ny.M merupakan anak ke terakhir dari 7 bersaudara yang

berjenis kelamin perempuan, dimana klien berusia 45 tahun dan sudah

menikah dan bercerai beberapa tahun yang lalu, Ny.M tidak mempunyai

anak , akan tetapi Ny.M pernah hamil dan mengalami keguguran pada saat

hamil untuk pertama kalinya. Didalam keluarga Ny.M tidak ada yang

memiliki riwayat penyakit jiwa. Ny.M tinggal berdua bersama ibu

kandungnya di rumah, Ny.M tidak bekerja lagi. Ny.M mengatakan ia

sangat sedih karna tidak lma setelah keguguran, sifat suami Ny.M sudah

mulai berubah dan sampai akhirnya Ny.M bercerai dengan suaminya.

Keluarga Ny.M mengatakan sangat sayang kepada ibunya akan tetapi saat

ibu dan saudara-saudara Ny.M membicarakan tentang keadaan Ny.M

membuat Ny.M itu sangat marah.

MK : Harga Diri Rendah
2. Konsep diri
a. Citra Tubuh
Ny. M mengatakan dia menyukai seluruh anggota tubuhnya.

Ny. M mengatakan tidak ada yang tidak dia suka dari tubuhnya.
b. Identitas
 40

Ny. M adalah perempuan yang berumur 45 tahun dan sebagai

seorang anak dari orang tua nya serta adik dari kakak-

kakaknya.Ny. M sekarang tidak memiliki pekerjaan.Ny. M

memiliki riwayat pendidikan tamat sarjana hukum.

c. Peran diri
Klien mengatakan dirumah dia berperan sebagai seorang

anak.Ny. M mengatakan tidak begitu banyak melakukan

pekrjaan dirumah,Ny. M mengatakan semenjak sakit tidak

dapat menjalankan perannya sebagai adik untuk membantu

kakaknya.
d. Ideal diri
Ny. M mengatakan ingin cepat pulang dan cepat kembali

kerumahnya dan beraktifitas seperti biasanya.

e. Harga diri
Ny. M mengatakan huia sangat sedih saat mengalami

keguguran dan tidak beberapa lama setelah keguguran Ny.M

ditinggal kan oleh suaminya dan bercerai., pada saat itu

lingkungan sekitar rumah Ny. M banyak yang menceritakan

tentang kehidupan Ny.M yang membuat Ny.M sangat bersedih

MK: Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang terdekat
Ny. M mengatakan orang yang sangat berarti dihidupnya

adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Ny. M sering mengikuti penyuluhan diruangan wisma melati

tapi Ny. M tampak tidak aktif dan banyak diam pada saat

penyuluhan berlangsung. Ny.M mengatakan lebih baik tidak

banyak bicara karna Ny.M mengatakan dirinya mudah

tersinggung dengan pembicaraan orang lain.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 41

Ny. M mengatakan mudah tersinggung dan tidak suka orang

lain menceritakan dirinya sehingga Ny.M pendiam, Ny. M juga

jarang berkumpul dengan tema-teman lain karena Ny. M malas

berinteraksi dengan yang lain.Ny. M mengatakan percuma

karena orang lain tak percaya apa yang Ny. M mengakatakan.

MK : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Saat dilakuakan pengkajian, Ny. M meyakini menganut agama

islam dengan adanya tuhan yaitu ALLAH SWT dan meyakini

bahwa ALLAH akan menolongnya.

b. Kegiatan ibadah
Ny. M jarang melakukan kegiatan ibadah baik di RSJ maupun

dirumah.jarang pergi kemesjid ataupun musholla.Ny. M

mengatakan merasa tidak berdosa karena menurut Ny. M orang

gangguan jiwa di akhirat berada antara sorga dan neraka.

MK: Tidak ada masalah
D. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Ny. M mengatakan mandi satu kali sehari. Ny. M menggosok

gigi pakai jari tangan nya karena dia mengira gosok gigi yang

di berikan perawat kepadanya kotor.penampilan Ny. M tidak

begitu rapi kadang baju rapi tapi tdak berdandan. Ny. M mandi

jika disuruh jika Ny. M tidak mau mandi maka di paksa.gigi

Ny. M terlihat agak kotor. Ketika makan Ny. M terlihat baik.

Kuku Ny. M tidak panjang.

MK: DPD
b. Pembicaraan
Saat dilakuakan pengkajian dan interaksi Ny. M sedikit

kooperatif kadang-kadang bicara dengan volume tinggi. Ny. M

tidak menjawab semua pertanyaan saat dirinya tersinggung

 42

MK: Hambatan komunikasi verbal

c. Aktivitas motorik
Saat dilakukan pengkajian Ny. M tampak tenang. Ny. M tidak

terlihat tampak tegang atau pun ketakutan. Ny. M suka

melamun. Bangun tidur Ny. M jarang membersihkan tempat

tidur. Ny. M akan melakukannya jika disuruh.

MK: Tidak ada masalah
d. Alam perasaan
Ny. M mengatakan dia merasa sedih karena belum ada

keluarga yang menjenguknya terutama kakaknya. Ny. M

merasa orang menjauhinya.

MK: Harga diri rendah
e. Afek
Saat dilakukan pengkajian, Ny. M mampu berinteraksi dengan

baik, afek Ny. M mudah berubah saat bercbicara tentang

ibunya.
MK: Resiko perilaku kekerasan
f. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara Ny. M cukup kooperatif, Ny. M menjawab

semua pertanyaan, kontak mata kadang-kadang tidak. Ny. M

tidak ada inisiatif untuk bertanya jembali bila tidak mengerti.

MK: hambatan komunikasi verbal
g. Persepsi
Pada saat dilakukan pengkajian Ny. M mengatakan mendengar

suara-suara, tetapi mengatakan suara-suara itu datangnya

sudah jarang. Ny.M mengatakan suara-suara itu menyuruh

menampar ibunya.
MK: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran
h. Proses pikir
Saat interaksi Ny. M tampak berfikir tapi sedikit tampak

bingung tapi kadang-kadang pembicaraan Ny.M terhenti tiba-

tiba
MK: Tidak ada masalah
i. Isi pikir
 43

Ny. M memiliki gangguan isi pikir seperti obat yang di

berikan perawat itu racun dan makanan yang diberikan

perawat itu kotor.

MK : Gangguan proses pikir
j. Tingkat kesadaran
Selama interaksi Ny. M tampak sadar,ia tampak bingung. Tapi

kadang-kadang muncul pelaku kekerasan.

MK: pelaku kekerasan
k. Memori
Ny. M masih ingat kejadian beberapa tahun yang lalu,Ny. M

ingat kalau Ny. M pernah kuliah dan tamat sarjana hukum.Ny.

M ingat diruangan mana dia dirawat terakhir Ny. M dapat

menyebutkan dengan benar.

MK: Tidak ada masalah
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Ny. M tidak mampu berkonsentrasi dengan baik, perhatian

Ny.M mudah berganti dari satu subjek ke objek lain. Ny.M

berhitung dengan lambat tapi lancar dan untuk penjumlahan

angka satuan dan di angka satuan dan di angka puluhan

memang sedikit lama berfikir

MK:
m. Kemampuan penilaian
Ny. M mampu mengambil keputusan dengan baik,misalnya

sewaktu di Tanya mana yang lebih dahulu cuci tangan dari

pada makan Ny. M menjawab cuci tangan.

MK: Tidak ada masalah
n. Daya tilik diri
Ny. M mengingkari penyakitnya,Ny. M mengatakan sehat,Ny.

M menyalahkan perawat dan keluarganya yang selalu mencari

masalah dengannya.
MK:

E. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
 44

Ny. M kadang-kadang tidak mau makan karena ia merasa makanan

yang diberikan kepadanya itu kotor,Ny. M tidak mempunyai alergi

terhadap makanan,Ny. M mampu melakukan cara makan yang

benar tetapi Ny. M jarang makan di meja,Ny. M lebih sering makan

dilantai,Ny. M ada melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah

makan,Ny. M kadang-kadang tidak mau makan ia ingin dibelikan

nasi bungkus,Ny. M makan dengan rapi,Ny. M berat badannya

terasa menurun sejak di RSJ Ny. M makan masih diarahkan.

a. BAB/BAK
Ny. M BAB/BAK menggunakan toilet yang ada di RSJ, Ny. M

setelah BAB/BAK menyiram dan mencuci tangan Ny. M kadang-

kadang tidak mau mandi karena ia merasa air yang ada di RSJ

kotor.
b. Mandi
Ny. M mandi satu kali sehari,Ny. M mengatakan ada memakai

sabun saat mandi,Ny. M mengatakan tidak mau mandi jika merasa

dingin,Ny. M menggosok gigi menggunakan jari tangan,Ny. M

gosok gigi jika di arahkan oleh perawat.

MK: Gangguan pemeliharaan kesehatan.
b. Berpakaian / berhias
Ny. M mengatakan mampu berpakaian dan berhias dengan mandiri

tanpa ada bantuan dari orang lain

MK: Tidak ada masalah.
c. Istirahat dan tidur
Ny. M mengatakan matanya sering mengantuk,Ny. M mulai tidur

siang jam 10 sampai jam 12 untuk makan siang, Ny. M jarang

membersihkan tempat tidur. Sebelum istirahar Ny. M cuci muka

dengan air ludah dan menggosok gigi dengan tangan.

MK: Gangguan defisit perawatan diri
d. Penggunaan obat
 45

Ny. M tidak mau minum obat karena ia menganggap obat itu

racun,prinsip 6 benar minum obat (jenis,frekuensi,waktu,cara

minum,kontinitas,dan nama obat)

MK: Gangguan proses pikir
e. Pemeliharaan kesehatan
Ny. M mengatakan tidak mau minum obat jika Ny. M tidak

mengetahui jenis obat itu.

MK: Gangguan proses pikir
f. Kegiatan didalam rumah
Ny. M mengatakan bisa mengerjakan segalanya misalnya menyapu

rumah,mencuci piring,menyapu halaman,dan merawat ibunya yang

sudah tua.
MK: Tidak ada masalah
g. Kegiatan diluar rumah
Ny. M sebelum sakit sering berinteraksi dengan orang sekitar

lingkungan rumahnya.
MK: Tidak ada masalah

F. MEKANISME KOPING
a. Koping adaptif
1) Ny. M berbincang dengan perawat hanya jika di ajak bicara

oleh perawat,suara Ny. M lambat dan pelan.

2) Ny. M melakuakan aktifitas hanya di arahkan oleh perawat
b. Koping maladaptive
1) Ny. M mengatakan jarang untuk bisa menyelesaikan

masalahnya dan cendrung lari dari masalah tersebut.

2) Ny. M mengatakan sering memendan masalah sendiri dan pergi

kerumah orang
MK: Gangguan proses pikir

G. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Ny. M mengatakan tidak ada masalah dengan orang lain,tapi

merasa tidak dihargai.

a. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Ny. M tidak pernah ada masalah dengan lingkungannya tetapi jika

Ny. M pernah membuat resah warga karena penyakitnya kambuh

 46

b. Masalah dengan pendidikan

Ny. M mengatakan pernah kuliah dan menamatkan sarjana hokum.
c. Masalah dengan pekerjaan
Ny. M mengatakan tidak ada masalah dalam pekerjaannya.
d. Masalah dengan perumahan
Ny. M mengatakan dia tinggal serumah dengan orang tuanya
e. Masalah ekonomi
Ny. M mengatakan dia berasal dari ekonomi mengah kebawah dan

Ny.M tidak mampu menafkahi diri sendiri.

f. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Ny. M mengatakan tidak ada msalah dengan pelayanan

kesehatannya ,tetapi sebelum masuk RSJ Ny.M Memang putus

obat karena tidak ada keluarga yang menolong dan malas minum

obat.
MK: Gangguan psikosial, lingkungan

H. PENGETAHUAN
Ny. M mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang

dialaminya, tapi Ny.M tau kenapa dia dirawat di RSJ yaitu emosi labil,

mengamuk, merusak barang, teriak-teriak, memukul keluarga,

mengganggu lingkungan, suka mengambil barang orang, masuk

kerumah warga

I. ASPEK MEDIK
Diagnosa medic :skizofrenia
Tanggal :
Terapi medic :

ANALISA DATA

No Data Masalah
 47

Data Subjektif Prilaku kekerasan

a. Ny.M mengatakan emosi labil,

mengamuk, merusak barang-barang

di rumah , teriak-teriak memukul

keluarga yang ada di rumah,

menggangu lingkungan, suka

1 mengambil barang orang, tidur

kurang, berbicara sendiri, menangis

tampa sebab.
Data objektif:
a. Ny.M tampak ketawa ketawa,

marah-marah tampa sebab

b. Tatapan mata tajam
c. Tangan mengepal saat berbicara

DS: Gangguan persepsi

a. Ny.M mengatakan sering
sensorik: Halusinasi
mendengar suara-suara yang
Pendengaran
bilang kalau obat dirumah sakit

itu racun, kadang-kadang jelas

2
kadanng-kadang tidak jelas
DO:
a. Ny.M tampak mondar mandir
b. Ny.M tampak berbicara sendiri
c. Ny.M tampak seperti marah

memandang sesuatu

3. DS: Harga diri rendah

a. Ny.M mengatakan tidak

mempunyai teman yang banyak

dirumah maupun dirumah sakit.

b. Ny.m mengatakan agak
 48

pendiam, malas memulai

pembicaraan dulu dengan orang

lain.
c. Ny.M mengatakan hubungan

dengan keluarga baik dan

dengan lingkungan kurang baik.

DO:
a.Ny.M tampak sendiri dan

merenung
b.Ny.M tampak berbicara lambat

dengan nada suara lambat

c.Ny.M eskpresi wajah kurang

semangat

DS: Defisit perawatan diri

a. Ny.M mengatakan jarang

mandi
b. Ny.M mengatakan cuman

sekali menggsok gigi sehari

kadang-kadang tidak ada

DO:
a. Penampilan Ny.M tidak

4 pegitu rapi terkadang baju

rapi tapi tidak berdandan

dan barbau.
b. Gigi Ny.M terlihat kotor

saat makan Ny.M

terlihatmberlepotan
c. Kuku Ny.M tidak panjang

tapi kotor.

5 DS: Hambatan komunikasi

 49

a. Ny.M mengatakan malas Verbal

berbicara dengan orang lain

DO:
a. Saat melakukan pengkajian

dan interaksi Ny.M sedikit

komperatif bicara dengan

jelas tapi lambat nyaris tidak

terdengar
b. Ny.M tidak menjawab

semua pertanyaan.

DS: Gangguan proses pikir

a. Ny.M mengatakan pikiranya

kosong dan tak tau apa yang

akan dikerjakan
DO:
a. Saat interaksi Ny.M

mendengarkan dan tampak

berfikir tapi sedikit tampak

bingung.
6 b. Ny.M berhitung dengan

lambat tapi lancar dan untuk

penjumlahan angka satuan

dan di angka puluhan

memang sedikit lama

berfikir.

7 DS. Gangguan pemeliharaan

a. Ny.M 1x2 sehari, Ny.M
kesehatan
mengatakan ada memakai
 50

sabun saat mandi

b. Ny.M mengatakan kadang

tidak menggosok gigi di

RSJ karna merasa air disitu

kotor.
DO:
a. Dalam berpakian Ny.M

tidak begitu rapi terkadang

masih tampak kotor, pakaian

Ny.M ada yang koyak.

b. Rambut Ny.R berantakan

dan acak-acakan Ny.M

mampu memakai pakaian

sendiri.

III. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Perilaku kekerasan

2. Harga diri rendah

3. Isolasi social

4. Devisit perawatan diri

5. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

6. Resiko menciderai

7. Mekanisme koping tidak afektif

8. Berduka disfungsional
 51

IV. POHON MASALAH

Resiko mencederai

GPS: Halusinasi Perilaku Kekerasan

Isolasi Sosial HDR Defisit Perawatan

Diri
Penatalaksanaan
pengobatan terapieutik Derduka disfungsional
tidak efektif

V. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perilaku kekerasan
2. Harga diri rendah
3. Isolasi sosial
4. Devisit perawatan diri
5. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
6. Resiko menciderai
7. Mekanisme koping tidak afektif
8. Berduka disfungsional