AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya a) Tenaga kesehatan 60

sakit, di manakah tempat berobatnya? b) Tradisional (dukun atau alternatif) 0
c) Diobati sendiri 0
d) Lain-lain, sebutkan 0 60
2 Berapa jarak rumah dari rumah Anda a) Kurang dari 1 km 19
sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, b) 1-5 km 38
Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang
ada? c) 6-10 km 2
d) > 10 km 1 60
3 Apa sarana transportasi yang anda a) Jalan kaki 1
gunakan? b) Kendaraan pribadi 59
c) Angkutan umum 0 60
4 Apakah keluarga anda adalah peserta a) Jamkesmas/BPJS 30
b) Iuran dana sehat 0
c) Askes 0
d) Asuransi lain 7
e) Tidak punya 23 60

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai a) Ya, lanjut ke no.2 22
balita atau ibu hamil? b) Tidak, lanjut ke no. 12 38 60
2 Bila mempunyai ibu hamil, di mana a) Rumah Sakit 4
rencana tempat melahirkan? b) Bidan 6
c) Dukun 0
d) Rumah Sendiri 0 10
3 Siapakah rencana penolong persalinannya?a) Dokter 4
b) Bidan 6
c) Dukun 0
d) Sendiri/keluarga 0 10
4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali a) Tidak pernah 0
ibu melakukan pemeriksaan kehamilan b) 1-3 1
c) 4 atau lebih 21 22
5 Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu a) Ya, sebutkan 4
mengalami gangguan kehamilan? b) Tidak 18 22
6 Siapakah yang menolong persalinan anak a) Dokter 10
terakhir anda? b) Bidan 12
c) Dukun 0
d) Sendiri/keluarga 0 22
7 Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a) Bayi Ya = 0 ; Tidak = 22
b) Balita Ya = 0 ; Tidak = 22
c) Ibu hamil Ya = 0 ; Tidak = 22
d) Ibu melahirkan Ya = 0 ; Tidak = 22
8 Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir a) Ya 2
bayi BBLR (<2500 gram) cukup umur? b) Tidak 20 22
9 Berapa usia anak terakhir anda? a) < 1 tahun 6
 b) 1-2 tahun 10
b) > 2 tahun 6 22
10 Imunisasi apa yang diperoleh anak a) Rutin 15
terakhir Anda? b) Tidak rutin 7 22
11 Berapa kali dalam setahun balita Anda a) 1-7 kali 2
ditimbang (Posyandu/Puskesmas)? b) 8 kali atau lebih 20 22
12 Apakah dalam keluarga Anda ada balita a) Ya 0
dengan status gizi kurang/BMG/Buruk? b) Tidak 60 60
13 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI a) Ya 35
Eksklusif? b) Tidak 25 60
14 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI a) < 6 bulan 23
b) > 6 bulan 37 60
15 Apakah alat kontrasepsi yang digunakan a) Pil 37
oleh Anda dan pasangan b) Suntik 0
c) Implan 6
d) Spiral (IUD) 0
e) MOW/MOP 0
f) Kondom 0
g) Tidak menggunakan apapun 17 60
16 Apakah macam alat kontrasepsi yang a) Pil KB 7
digunakan oleh Anda dan/atau pasangan b) Suntik 3 bulan 23
anda?
c) Suntik 1 bulan 5
d) KB Implant 2
e) IUD 3
f) Kontrasepsi Mantap (MOW/MOP) 3

g) Kondom 0 43
17 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk a) Ya 57
makanan/menu seimbang?
b) Tidak 3 60
18 Apakah keluarga Anda selalu a) Ya 39
mengkonsumsi aneka ragam b) Tidak 21 60
19 Apakah keluarga Anda u
SURVEILAN
a) Ya 60
menggunakan garam ber Iodium b) Tidak 0 60
 Nama Penyakit Jumlah
Batuk pilek 35
Malaria 0
Demam Berdarah 0
TBC 0
Tifus 0
Gatal-gatal 1
Sesak napas 2
Diare 1
Campak (Gabagen) 0
Cacar air (cangkrang) 0
Hepatitis (sakit kuning) 0
Flu burung 0
Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.

https://www.freepdfconvert.com/membership