APLIKASI KREDENSIALING

A. IDENTITAS

Nama Panggilan :
Nomor NIK :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon :
Alamat Email :

B. STATUS REGISTRASI

No.STR :

No. SIPR :

No.Ijazah :

Tahun Lulus :

Nama Institusi Pendidikan :

Kualifikasi Pendidikan :

No.Sertifikat Kompetensi :

Masa berlaku sampai :

C. STATUS KREDENSIALING

Awal Kredensial

Rekredensial
D. PERSYARATAN KREDENSIALING

1. Apakah terhadap anda sudah pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika iya,
tuliskan kapan dilakukan kredensial terakhir.

Ya ( Tanggal………………)

Tidak

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika ya, tuliskan penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis

Ya ( Tanggal………………)

Tidak

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah dikurangi, dicabut,dibekukan

Dikurangi Ya ( Tanggal………) Tidak

Dicabut Ya ( Tanggal………) Tidak

Dibekukan Ya ( Tanggal………) Tidak

4. Apakah anda pernah mendapat teguran/pembinaan dari atasan ?Jika ya, kapan hal
tersebut terjadi

Ya ( Tanggal………………)

Tidak

5. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata atau pidana terkait kewenangan
klinis yang anda miliki ? Jika ya tulis kapan hal tersebut terjadi

Ya ( Tanggal………………)

Tidak
 6. Tulis program pengembangan profesi berkelanjutan ( continuous professional
development , CPD ) yang anda ikuti selama 3 tahun terakhir ini

NO TANGGAL JUDUL / TEMA KEGIATAN INSTITUSI

PENYELENGGARA

7. Beri tanda ˅ pada Kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti bukti pendukung
1. Mandiri
2. Memerlukan supervise
3. Tidak kompeten

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekwensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku

Cibinong,

( …………………)

Keterangan :

(1) Berkas yang dilampirkan :

 Fotocopy STR
 Fotocopy Ijazah
 Fotocopy sertifikat 3 tahun terakhir
(2) Jika tidak mencukupi pengisian CPD dapat menggunakan formulir tambahan
 RUMAH SAKIT TRIMITRA
Jl. Raya Jakarta Bogor Km.43 Cibinong 16916
Telp. 021-8763055/56 Fax. 021-8755311, 8758038

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RUMAH SAKIT TRIMITRA

No :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth
Direktur RS Trimitra
Di Tempat

Dengan Hormat,

Setelah subkomite kredensial melakukan proses kredensialing maka dengan ini kami
merekomendasikan sejawat ………………………..dapat diberikan Surat Penugasan
Kewenangan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis (Terlampir) sebagai staff
kesehatan…………..Rumah Sakit

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Trimitra untuk dapat memproses surat
penugasan kerja klinis pemohon

Demikian surat ini kami buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat Kami,
Ketua Komite Kesehatan Lain

( Sri Rohani, Apt )

 PROSES KREDENSIALING

A. IDENTITAS
Nama :
Profesi :
Tanggal Kredensial :
Pendidikan Terakhir :
Pengalaman Kerja :

B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL

No Nama Jabatan Bidang Keahlian

1 Wazi Ratun Nisa Ketua Sub Komite Kredensial Radiologi
2 Bunga Anggriani Anggota Sub Komite Kredensial Radiologi

C. KETENTUAN PENILAIAN KREDENSIAL

1. Kredensial dilakukan dalam rangka pemberian kewenangan kepada tenaga kesehatan

dalam memberikan pelayanan sesuai dengan profesi dan kompetensi masing masing
2. Hasil akhir proses kredensial adalah terbitnya surat penugasan klinis sesuai rincian
kewenangan klinis yang direkomendasikan oleh komite tenaga kesehatan lain
3. Proses kredensial dimulai dengan masing masing tenaga kesehatan secara jujur
memberikan gambaran kemampuan yang dimiliki saat ini dengan kriteria :
Nilai 1 : Mandiri
Nilai 2 : Memerlukan supervise
Nilai 3 : Tidak Kompeten
4. Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( clinical
previleger,CP) dengan kriteria :
S = Setuju
TS = Tidak Setuju ( mengisi ketidak setujuan dalam kolom keterangan )
D. RINCIAN USULAN KEWENANGAN KLINIS