PENGAJUAN KLAIM DUKUNGAN RAWAT JALAN DI LEMBAGA REHABILITASI INSTANSI

PEMERINTAH RSUD KABUPATEN PASAMAN BARAT

NAMA : AULIA NUR RACHMA

TANGGAL LAHIR / UMUR : 03 AGUSTUS 1995
NO. RM : 092043
ALAMAT : BATANG LINGKIN
NAMA REKENING : BLUD RSUD
NOMOR REKENING : 1200.01.01.001.956

PAJAK JUMLAH
(PPH YANG
NO LAYANAN RAWATAN JUMLAH KLAIM FREKUENSI SATUAN TOTAL PSL 21) DITERIMA

1 BIAYA ASSESMENT & 1 1 KALI 50.000 50.000 7.500 42.500

PEMERIKSAAN KESEHATAN

2 BIAYA KONSELING 12 12 KALI 50.000 600.000 7.500 592.500

3 PEMERIKSAAN URIN 2 2 KALI 100.000 200.000 15.000 185.000

(RAPID TEST)

4 BIAYA OBAT-OBATAN 1 3 KALI 50.000 150.000 - 150.000

TOTAL UANG YANG DITERIMA 1.000.000 30.000 970.000

Dokter Penanggung Jawab Simpang Empat, Desember 2019

Direktur RSUD

dr. Mariyanti Dr. Yuswandi, Sp. B

 PENGAJUAN KLAIM DUKUNGAN RAWAT JALAN DI LEMBAGA REHABILITASI INSTANSI
PEMERINTAH RSUD KABUPATEN PASAMAN BARAT

NAMA : WINARNO
TANGGAL LAHIR / UMUR : 31 DESEMBER 1974/44 TH
NO. RM : 092350
ALAMAT : SIDODADI
NAMA REKENING : BLUD RSUD
NOMOR REKENING : 1200.01.01.001.956

PAJAK JUMLAH
(PPH YANG
NO LAYANAN RAWATAN JUMLAH KLAIM FREKUENSI SATUAN TOTAL PSL 21) DITERIMA

1 BIAYA ASSESMENT & 1 1 KALI 50.000 50.000 7.500 42.500

PEMERIKSAAN KESEHATAN

2 BIAYA KONSELING 12 12 KALI 50.000 600.000 7.500 592.500

3 PEMERIKSAAN URIN 2 2 KALI 100.000 200.000 15.000 185.000

(RAPID TEST)

4 BIAYA OBAT-OBATAN 1 3 KALI 50.000 150.000 - 150.000

TOTAL UANG YANG DITERIMA 1.000.000 30.000 970.000

Dokter Penanggung Jawab Simpang Empat, Desember 2019

Direktur RSUD

dr. Mariyanti Dr. Yuswandi, Sp. B

 PENGAJUAN KLAIM DUKUNGAN RAWAT JALAN DI LEMBAGA REHABILITASI INSTANSI
PEMERINTAH RSUD KABUPATEN PASAMAN BARAT

NAMA : NEFRI YALDI

TANGGAL LAHIR / UMUR : 20 NOVEMBER 1976/43 TH
NO. RM : 092650
ALAMAT : BATANG HALUAN
NAMA REKENING : BLUD RSUD
NOMOR REKENING : 1200.01.01.001.956

PAJAK JUMLAH
(PPH YANG
NO LAYANAN RAWATAN JUMLAH KLAIM FREKUENSI SATUAN TOTAL PSL 21) DITERIMA

1 BIAYA ASSESMENT & 1 1 KALI 50.000 50.000 7.500 42.500

PEMERIKSAAN KESEHATAN

2 BIAYA KONSELING 12 12 KALI 50.000 600.000 7.500 592.500

3 PEMERIKSAAN URIN 2 2 KALI 100.000 200.000 15.000 185.000

(RAPID TEST)

4 BIAYA OBAT-OBATAN 1 3 KALI 50.000 150.000 - 150.000

TOTAL UANG YANG DITERIMA 1.000.000 30.000 970.000

Dokter Penanggung Jawab Simpang Empat, Desember 2019

Direktur RSUD

dr. Mariyanti Dr. Yuswandi, Sp. B

 PENGAJUAN KLAIM DUKUNGAN RAWAT JALAN DI LEMBAGA REHABILITASI INSTANSI
PEMERINTAH RSUD KABUPATEN PASAMAN BARAT

NAMA : PICKY ANANDA

TANGGAL LAHIR / UMUR : 18 DESEMBER 2000/19 TH
NO. RM : 092043
ALAMAT : PLASMA V BLOK B
NAMA REKENING : BLUD RSUD
NOMOR REKENING : 1200.01.01.001.956

PAJAK JUMLAH
(PPH YANG
NO LAYANAN RAWATAN JUMLAH KLAIM FREKUENSI SATUAN TOTAL PSL 21) DITERIMA

1 BIAYA ASSESMENT & 1 1 KALI 50.000 50.000 7.500 42.500

PEMERIKSAAN KESEHATAN

2 BIAYA KONSELING 12 12 KALI 50.000 600.000 7.500 592.500

3 PEMERIKSAAN URIN 2 2 KALI 100.000 200.000 15.000 185.000

(RAPID TEST)

4 BIAYA OBAT-OBATAN 1 3 KALI 50.000 150.000 - 150.000

TOTAL UANG YANG DITERIMA 1.000.000 30.000 970.000

Dokter Penanggung Jawab Simpang Empat, Desember 2019

Direktur RSUD

dr. Mariyanti Dr. Yuswandi, Sp. B