CM 4

RUMAH SAKIT UMUM BINA SEHAT

Jl. Raya Dayeuhkolot No. 325 Bandung
Telp (022) 5207964
RSU BINA SEHAT
SURAT PERNYATAAN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP)
Yang bertanda tangan dibawah ini : Sesuai kompetensi dan kewenangan klinis
Nama : ……………………. yang saya miliki dengan tugas :
Kewenangan : ……………………. 1. Melaksanakan atas asuhan klinis pasien
Klinis tersebut diatas dengan penuh tanggung
SMF : ……………………. jawab
Dengan ini menyatakan bersedia untuk 2. Bila diperlukan melakukan konsultasi
menjadi Dokter Penanggung Jawab dengan bidang / kopetensilain.
Pasien 3. Melaksanakan pembuatan rekam medis
No RM : ……………………. dengan lengkap dan benar serta sesuai
Nama Pasien : ……………………. aturan yang berlaku
Tgl Lahir : ……………………. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk
Diagnosa : ……………………. digunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab

Bandung, .………………
Yang membuat pernyataan

( )
RAWAT BERSAMA
NAMA DPJP TANGGAL
DPJP UTAMA :
DPJP :
DPJP :
DPJP :
DPJP :
PERALIHAN DPJP UTAMA
TGL NAMA DPJP TTD DPJP
DPJP AWAL :

DPJP PENGGANTI :

ALASAN Ttd pasien / keluarga

Berdasarkan diagnosa utama : ………………… (bila keinginan sendiri)

Berdasarkan kondisi pasien : …………………

…………………
Keinginan pasien / keluarga :
(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
CASE MANAGER
CASE MANAGER 1 TTD

CASE MANAGER 2 TTD