NAMA MAHASISWA :

NIM :
STASE :

R/

FORM SKRINING RESEP

Tanggal : ………………….

Skrining asal usul resep

No. Skrining Keterangan Plan
Valid Invalid

1. Nama dokter

2. Alamat

3. SIP

4. Tanda tangan/paraf

5. Tanggal penulisan

Skrining asal usul pasien

No. Skrining Data Keterangan Plan
Valid Invalid

1. Nama pasien

2. Umur pasien

3. Jenis kelamin P/L

4. Berat badan

5. Tinggi badan

6. Alamat jelas

Obat obatan yang digunakan

 No. Nama dagang Nama generik Bentuk Kekuatan Dosis Jumlah Dosis
sediaan terapi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Spesifikasi permintaan
No. Skrining Keterangan Plan
Ada Tidak
ada
1. Permintaan cara pakai
obat
2. Permintaan aturan pakai
obat
3. Permintaan cara
penyimpanan obat
4. Informasi khusus lainnya

Analisis kesesuaian farmasetis

No. Skrining Keterangan Plan
Sesuai Tidak
sesuai
1. Bentuk sediaan dan
stabilitas obat
2. Inkompatiblitas

3. Cara pakai obat

4. Aturan pakai dan lama

pemberian

Analisis pertimbangan klinis  disesuaikan dengan PMR

No. Skrining Keterangan Efek yang Plan
ditimbulkan
Ada Tidak
ada
1. Riwayat alergi

2. Reaksi efek
samping obat
3. Interaksi antar
komponen obat
3. Kesesuaian dosis
dengan kondisi
4. Hal-hal khusus
terhadap pasien