NO.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC NIC

kebutuhan tubuh
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk
memnuho kebutuhan metabolic
Batasan karakterisik:
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Oenurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Membrane mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Mengeluh asupan makanan kurang
dari RDA (recommended daily
allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
 Ketidak mampuan menelan
makanan
 Faktor psikologis
 Nutritional status: Nutrition management
 Nutritional status: - Kaji adanya alergi
food and fluid intake makanan
 Nutritional status: - Kolaborasi dengan ahli
nutrient intake gizi untuk menentukan
 Weight control jumlah kalori dan nutrisi
Kriteria hasil: yang dibutuhkan pasien
 Adanya peningkatan - Anjurkan pasien untuk
berat badan sesuai meningkatkan intake Fe
dengan tujuan - Anjurkan pasien untuk
 Berat badan ideal meningkatkan protein dan
sesuai dengan tinggi vitamin C
badan - Berikan substansi gula
 Mampu - Yakinkan diet yang
mengidentifikasi dimakan mengandung
kebutuhan nutrisi tinggi serat untuk
 Tidak ada tanda tanda mencegah konstipasi
malnutrisi - Berikan makanan yang
 Menunjukan terpilih (sudah
peningkatan fungsi dikonsultasikan dengan
pengecapan dari ahli gizi)
menelan - Ajarkan pasien
 Tidak terjadi bagaimana membuat
oenurunan berat catatan makanan harian
badan yang berarti - Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB paien dalam batas
normal
- Monitor adanya
penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
- Monitor lingkungan
 selama makan
- Jadwalkan pengobatan
tindakan selama jam
makan
- Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Moitor kalori dan intake
nutrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas
oral
- Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
2 Kerusakan integritas kulit
Definisi: perubahan/ gangguan
epidermis/dermis
Batasan karakteristik:
 Keruskan lapisan kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
 Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan:
 Eksternal:
- Zat kimia
- Usia yang ekstrim
- Kelembapan
- Hipertermia, hipotermia
- Faktor mekanik
- Medikasi
- Lembab
- Imobilitas fisik
 Internal:
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan turgor
- Faktor perkembangan
- Kondisi ketidak
seimbangan nutrisi
- Penurunan imunologis
- Penuruna sirkulasi
- Kondisi gangguan
metabolic
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang
NOC NIC
 Tissue integrity: skin Preasure management
an mucous - Anjutkan pasien untuk
 Hemodyalis akses menggunakan pakaian
Kriteria hasil: yang longgar
 Integritas kulit yang - Hindari kerutan pada
baik bisa tempat tidur
dipertahankan - Jaga kebersihan kulit agar
 Tidak ada luka/lesi tetap bersih dan kering
pada kulit - Mobilisasi pasien setiap
 Perfusi jaringan baik dua jam sekali
 Menunjukan - Monitor kulit akan
pemahaman dalam adanya kemerahan
proses perbaikan kulit - Oleskan lotion atau
dan menegah minyak pada daerah yang
terjadinya cedera tertekan
berulang - Monitor aktivitas dan
 Mampu melindungi mobilisasi pasien
kulit dan - Monitor status nutrisi
mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan - Memandikan pasien
perawatan alami dengan sabun dan air
hangat
Insision site care
- Membersihkan,
memantau, dan
meningkatakan proses
penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan
jahitan, klip atau strapless
- Monitor proses
kesembuhan area insisi
- Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
- Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples,
mengguakan lidi kapas
steril
- Gunakan prparat
antiseptic, sesuai program
- Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biakan luka
tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program
3 Gangguan rasa nyaman
Definisi: merasa kurang senang, lega, dan
sempurna dalam dimensi
psikospriritual, lingkungan, dan social
Batasan karakterisik:
 Ansietas
 Menangis
 Gangguan pola tidur
 Takut
 Ketidakmampuan untuk rileks
 Iritabilitas
 Merintih
 Melaporkan merasa dingin
 Melaporkan mrasa panas
 Melaporkan perasaan tidak nyaman
 Melaporkan gejala
distress\melaporkan rasa lpar
 Melaporkan rasa gatal
 Melaporkan kurang puas dengan
kadaan
 Melaporkan kurang senang dengan
situasi tersebut
 Gelisah
 Berkeluh kesah
Faktor yang berhubungan:
 Gejala terkait penyakit
 Sumber yang tidak adekuat
 Kuang pengendalian lingkungan
 Kurang privasi
 Kurang control situasional
 Stimulasi lingukangan
mengganggu
 Efek samping terkait terapi 9mis,
medikasi, radiasi)
NOC NIC
 Ansiett Anxiety Reduction (penurunan
fisik,  Fear Leavel kecemasan)
 Sleep Deprivation - Gunakan pendekatan
 Comfort, Readines for yang menenangkan
Enchanced - Nyatakan dengan jelas
Kriteria hasil: harapan terhadap pelaku
 Mampu mengontrol pasien
kecemasan - Jelaskan semua prosedur
 Status lingkungan dan apa yang dirasakan
yang nyaman selama prosedur
 Mengontrol nyeri - Pahami prespektif pasien
 Kualitas tidur dan terhadap situasi stress
istirahat adekuat - Temani pasien utnuk
 Agreso pengendalian memberikan kemanan dan
diri mengurangi takut
 Respon terhadap - Dorong keluaraga untuk
pengobatan menemani anak
 Control gejala - Lakukan back/neck rub
 Status kenyamanan - Dengarkan dengan penuh
 Dapat mengontrol perhatian
ketakutan - Identifikasi tingkat
 Support social kecemasan
 Keinginan untuk - Bantu pasien menganal
hidup situasi yang menimbulkan
 kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
presepsi
- Instruksikan pasien
yang menggunakan teknik
relaksasi
- Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
Environment Management
Confort Pain Management
4 Resiko infeksi
Definisi: mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenik
Faktor-faktor resiko:
 Penyakit kronis
- Diabetes mellitus
- Obesitas
 Pengetahuan yang tidak cukup
untuk menghindari pemajanan
pathogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat
- Gangguan peristalsis
- Kerusakan integritas kulit
(pemasangn kateter
intravena, prosedur
invasive)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Status caian tubuh
- Trauma jaringan
 Ketidak adekuatan pertahanan
sekunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (mis imunitas
disapat tidak adekuat)
- Supresi respon inflamasi
- Vaksinansi tidak adekuat
- Pemajanan terhadap
pathogen lingkungan
menngkat
- Prosedur invasive
- malnutrisi
NOC NIC
 immune Status Infection Control (Kontrol
 knowledge: infection Infeksi)
control - Bersihkan lingkunagan
 Risk control setelah dipakai pasien lain
Kriteria hasil: - Pertahankan teknik isolasi
 Klen bebas dari tanda - Batasi pengunjung bila
dan gejala infeksi perlu
 Mendeskripsikan - Instruksiakan pada
proses penularan pengunjung untuk
penyakit, faktor yang mencucui tangan saat
mempengaruhi berkunjung dan setelah
penularan serta berkunjung
penatalaksanaannya meninggalakan pasien
 Menunjukan - Gunakan sabun anti
kemampuan untuk mikrobia untuk tangan
mencegah timbulnya - Cuci tangan setiap
infeksi sebelum sesudah tindakan
 Jumlah leukosit dalam keperawatan
batas normal - Gunakan baju, sarung
 Menunjukan prlaku tangan sebagai alat
hidup sehat pelindung
- Pertahankan lingkunagan
aseptic selama
pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan
line centra; dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
- Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotic
bila perlu infection
protection (proteksi
terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
- Monitor hitung
granulosit, WBC
- Monitor kerentanan
terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjng
 terhadap penyakit
menular
- Pertahankan teknik
asepsis pada pasien yang
beresiko
- Pertahankan teknik
isolaso k/p
- Berikan perawatan kulit
pada area epidema
- Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap kemerahan,
pnas, drainase
- Inspeksi kondisi luka
- Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan psien untuk
minum antibiotic sesuai
resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarakn cara menghindari
infeksi
- Laporkan kecurigaan
infeksi
- Laporkan kultur positif
5 Ansietas NOC NIC
Definisi: perasaan tidak nyaman atau  Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan
kekawatiran yang samar disertai respon  Anxiety level kecemasan)
autonomy (sumber sering kali tidak  Coping - Gunakan pendekatan
spesifik atau tidak diketahui oleh individu, Kriteria hasil: yang menenangkan
persaan takut yang disebabkan oleh  Klien mampu - Nyatakan dengan jelas
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini mengidentifikasi dan harapan terhapad prilaku
merupakan isyarat kewaspadaan yang mengungkapkan, pasien
memperingatkan individu akan adana menunnjukan tehnik - Jelaskan semua prosedur
bahaya dan kemampuan individu untuk untuk mengontrol dan apa yang diraskan
bertindak menghadapi ancaman cemas selama prosedur
Batasan Karakteristik  Vital sin dalam batas - Pahami prespektif pasien
 Perilaku: normal dalam situasi stress
- Penurunan produktivitas  Postur tubuh, ekspresi - Temani pasien untuk
- Gerakan yang ireleven wajah, bahasa tubuh memberikan keamanan
- Gelisah dan tingkat aktivitas dan mengurangi takut
- Melihat sepintas menunjukkan - Dorong keluarga untuk
- Insomnia berkurangnya menemani anak
- Kontak mata yang buruk kecemasan - Lakukan back/neck rub
- Mengeksprsikan - Dengarkan dengan penuh
kekawatiran karena perhtian
perubahan dalam eristiwa - Identifikasi tingkat
hidup kecemasan
- Agitasi - Bantu pasien mengenal
- Mengintai situasi yang menimbulkan
- Tampak waspada kecemasan
 Afektif: - Dorong pasien untuk
- Gelisah, distress mengungkapkan
- Kesedihan yang mendalam perasaan, ketakutan,
- Ketakutan persepsi
- Perasaan tidak adekuat - Instruksikan pasien
- Befokus pada diri sendiri menggunakan teknik
- Peningkatan kewaspadaan relaksasi
- Iritabilitas - Berikan obat untuk
- Gugup senang berlebihan’ mengurangi kecemasan
- Rasa nyeri yang
meningkatkan ketidak
berdayaan
- Peningkatan rasa ketidak
berdayan yang persisten
- Bingung, menyesal
- Ragu?tidak percaya diri
- Khawatir
 Fisiologis
- Wajah tegang, tremor
tangan
 - Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar, tremor
- Suara bergetas
 Simpatik:
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskuler
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan reflek
- Peningkatan frekwensi
pernapasan
- Pupil melebar
- Kesulitas bernapas
- Vasokontriksi superfisial
- Lemah
 Parasimpatik:
- Nyeri abdomen
- Penuuna tekana darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare, Mual, Vertigo
- Letih, Gangguan tidur
- Kesemutan pada
ekstremitas
- Sering berkemih
 Kognitif:
- Menyadai gejala fisiologis
- Bloking fikiran, konfusi
- Penurunan lapang persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi
- Penurunan kemampuan
belajar
- Penurunan kemampuan
untuk memecahkan masalah
- Ketakutan terhadap
konekwensi yang tidak
spesifik
- Lupa, gangguan perhatian
- Khawatir, melamun
Faktor yang berhubungan:
 Perubanhan dalam (status ekonomi,
lingkungan status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status
 peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Heediter
 Infeksi/kontaminan interpersonal
 Penularan penyakit interpersonal
 Krisi maturasi, krisis situasional
 Stress, ancaman kematian
 Penyalahgunaan zat
 Anacaman pada (status ekonomi,
lingkungan status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status peran,
konsep diri)
 Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
 Konflik tidak disadari mengenai
nilai yang esensial/penting
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi