LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA DI

RUANG RAWAT INAP ASOKA RSUD dr. HARYOTO LUMAJANG

oleh
Devi Astika Putri
NIM 152310101198

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2018
Pengkajian

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Devi Astika Putri

NIM : 152310101198
Tempat Pengkajian : Ruang Asoka 7C RSUD dr. Haryoto Lumajang
Tanggal : 17 Januari 2018

I. Identitas Klien
Nama : Erwin Darwi Fujiati No. RM : 29.93.47
Umur : 27 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 16 Januari 2018
Pendidikan : SMA Tanggal : 17 Januari 2018
Pengkajian Jam : 14.00
Alamat : Dsn Klompangan 02/18 Sumber Informasi : Suami Ibu Erwin
Randuagung, Lumajang

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
S. Pneumonia + TB Paru
2. Keluhan Utama:
Suami klien mengatakan sesak napas
3. Riwayat penyakit sekarang:
Suami klien mengatakan sebelumnya klien sakit batuk yang tidak kunjung sembuh
selama 3 bulan. Suami klien mengatakan bahwa klien mengeluhkan sesak, batuk,
 dan panas dingin sebelum mrs. Kemudian klien mrs karena ditemukan infeksi paru.
Berat badan klien berkurang dan nafsu makan juga berkurang. B20
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Suami klien mengatakan pernah mengalami infeksi lambung
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Suami klien tidak memiliki riwayat alergi sama sekali
c.Imunisasi:
Suami klien mengatakan imunisasi istrinya lengkap
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Suami klien mengatakan kebiasaan klien seperti ibu rumah tangga pada umumnya
seperti membersihkan rumah, mencuci, dan memasak.
e. Obat-obat yang digunakan:
Suami klien mengatakan tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi klien
5. Riwayat penyakit keluarga:
Suami klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan.
Genogram:

Keterangan : : Laki-laki E : Klien Ny. E

: Perempuan
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Menurut suami klien bahwa kesehatan itu sangat penting dan memelihara kesehatan
dengan cara beraktivitas.
Interpretasi : interpretasi dari klien adalah normal.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
Berat badan : 42 kg
 Tinggi badan : 160 cm
Interpretasi : Antropometri klien normal
- Biomedical sign :
Nilai hb 15,1. Nilai Lekosit 22.160. Nilai Eritrosit 5,51. Nilai laju endap darah
29. Nilai hematocrit 44. Nilai Trombosit 283.000. Nilai SGOT 56. Nilai SGPT
62. Nilai gula darah anak 122.
Interpretasi : Nilai biomedical sign klien tidak normal pada Lekosit, SGOT,
SGPT, dan GDA.
- Clinical Sign :
Keadaan umum klien lemah, status gizi kurang baik karena klien mengalami
penurunan berat badan, mukosa pink, rambut berwarna hitam.
Interpretasi : Clinical sign klien tidak normal
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Klien sebelum dirawat makan 3x sehari dengan porsi 1 piring habis (nasi, lauk,
sayur) dan minum air putih ± 8 gelas/hari. Saat dirawat klien makan 3x sehari
dengan porsi ½ piring habis (nasi, lauk, sayur) dan minum air putih ± 8
gelas/hari.
Interpretasi : normal
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
- Frekuensi : sebelum dirawat klien BAK 4-5x sehari. Saat dirawat klien BAK 3-
4x sehari
- Jumlah : ± 200 cc
- Warna : sebelum dirawat warna kuning jernih dan saat dirawat juga
berwarna kuning jernih
- Bau : sebelum dirawat berbau khas dan saat dirawat juga berbau
khas urin
- Karakter : kekeruhan dalam batas normal
- BJ :-
- Alat Bantu : DC (dower cateter)
- Kemandirian : dibantu alat menggunakan DC (dower cateter)
- Lain :-
BAB
- Frekuensi : sebelum dirawat klien BAB 1x sehari. Saat dirawat klien belum
BAB sama sekali.
- Jumlah : sebelum dirawat jumlah normal.
- Konsistensi : sebelum dirawat padat
- Warna : sebelum dirawat kuning
- Bau : sebelum dirawat bau khas
 - Karakter : sebelum dirawat khas tinja
- BJ :-
- Alat Bantu : -
- Kemandirian : saat sebelum dirawat mandiri
Interpretasi : terdapat gangguan eliminasi
Balance cairan: Intake agak berkurang
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit klien terbiasa berolahraga secara rutin. Saat di rumah klien merasa
bosan karena tidak dapat melakukan aktivitas yang biasa ia lakukan.
Sebelum dirawat :
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 

Saat dirawat :
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : 70%
Fungsi kardiovaskuler : S1 S2 tunggal, murmur : -, gallop : +
Terapi oksigen : klien mendapat terapi O2 : 6
Interpretasi : tidak normal
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi : sebelum sakit durasi tidur dan istirahat klien ± 8 jam/ hari. Saat sakit
menjadi ± 6 jam/hari dan sering terbangun.
Gangguan tidur : klien mengalami gangguan tidur yang diakibatkan rasa nyeri dan
sesak pada dadanya
 Keadaan bangun tidur : saat sebelum dirawat keadaan bangun tidur tampak segar.
Saat dirawat keadaan bangun tidur klien, klien terlihat tampak lelah dan tidak segar.
Interpretasi : Pola tidur dan istirahat terganggu
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Status mental : tidak sadar, orientasi tidak baik
Fungsi dan keadaan indera :
Klien dapat melihat, mencium, merasakan, meraba dan mendengar dengan baik dan
normal.
Interpretasi : pola kognitif dan perceptual klien terganggu
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Suami klien mengatakan klien merasa sedih dan tidak nyaman dengan kondisinya.
Identitas diri :
Suami klien mengatakan klien dapat menyebutkan dirinya.
Harga diri :
Suami klien mengatakan klien merasa senang mendapat perawatan yang baik dari
perawat
Ideal Diri :
Suami klien mengatakan menginginkan klien bisa sembuh dari penyakitnya.
Peran Diri :
Suami klien mengatakan klien seorang ibu rumah tangga dengan seorang anak laki-
laki berumur 2 tahun.
Interpretasi : terganggu
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Pola sesksualitas klien terganggu akibat dari penyakitnya
Fungsi reproduksi
Fungsi reproduksi klien terganggu akibat dari penyakitnya
Interpretasi : terganggu
9. Pola peran & hubungan
Suami klien mengatakan klien memiliki 1 orang anak laki-laki yang berumur 2
tahun. Klien memiliki sistem pendukung yaitu suaminya dan keluarga besarnya
yang selalu menjaga klien saat di rumah dan rumah sakit.
Interpretasi : Interpretasi masih dalam tingkat normal
10. Pola manajemen koping-stress
 Suami klien mengatakan keluarganya selalu memberikan dukungan untuk
kesembuhan klien.
Interpretasi :
Interpretasi klien dalam manajemen koping-stressnya normal
11. System nilai & keyakinan
Klien beragama islam. Setiap hari saat sebelum sakit klien melakukan ibadah
dengan rutin tetapi setelah sakit klien tidak pernah melakukan ibadah karena
penyakitnya.
Interpretasi : Interprestasi system nilai dan keyakinan klien terganggu

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Tingkat kesadaran composmentis. Klien tampak kesulitan bernapas dengan tipe
pernapasan takipneu. Keadaan umum lemah, Rambut berwarna hitam, tidak ada luka
pada bagian kepala, wajah, dan telinga klien. Wajah klien berbentuk lonjong, warna kulit
klien berwarna kulit langsat, wajah terlihat sayu dan lelah
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 90/70 mm/Hg
- Nadi : 116 X/mnt
- RR : 26 X/mnt
- Suhu : 38,8o C

Interpretasi : tidak normal

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak adanya lesi, rambut berwarna hitam,
dan distribusi rambut merata tidak adanya kebotakan
Palpasi : tidak adanya penonjolan atau pembengkakan, rambut lebat dan kuat
2. Mata
Inspeksi : mata simetris, warna bola mata hitam dan sedikit coklat, konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik.
3. Telinga
 Inspeksi : bentuk dan posisi simetris, warna sama dengan kulit lainnya, tidak ada
tanda-tanda infeksi, tidak ada serumen.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung normal , tidak ada polip, terpasang nasal kanul dengan O 2 5
lpm
Palpasi : tidak ada bengkak dan nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : warna bibir pink, tidak ada lesi
6. Leher
Inspeksi : warna leher sama dengan kulit lainnya, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada peningkatan JVP
Palpasi : tidak ada pembesaran vena jugularis, terdapat nyeri telan.
7. Dada
Paru:
Inspeksi : bentuk dada simetris, terlihat penggunaan otot bantu pernapasan
sternokleidomastoideus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vokalfremitus sama pada seluruh lobus, tidak
pengembangan dada yang tertinggal.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas tambahan ronchi pada paru sebelah kanan
Jantung:
Inspeksi : tidak tampak pergerakan ictus cordis
Palpasi : Iktus cordis tak teraba
Perkusi : Perkusi jantung pekak
Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 tunggal
8. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran heapar.
Auskultasi : Bising usus ±10
Perkusi : thympani
9. Urogenital
Terpasang dower cateter (DC)
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas: Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, tidak ada
deformitas, jumlah jari tangan lengkap, terpasang infus di sebelah kiri
Ekstremitas bawah: Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, tidak ada
deformitas, jumlah jari kaki lengkap.
11. Kulit dan kuku
Turgor kulit baik, CRT < 2 detik, tidak ada tanda tanda sianosis, akral hangat
12. Keadaan lokal
Klien terbaring lemah dengan infus terpasang pada tangan kiri, menggunakan nasal
kanul dengan O2 5 lpm dalam posisi fowler.
V. Terapi
Dosis dan
Farmako dinamik dan Indikasi dan Kontra Implikasi
No Jenis terapi rute Efek samping
farmako kinetik Indikasi keperawatan
pemberian
1. Infus RL Ringer laktat adalah 1500 cc/24 Indikasi : Ringer laktat Efek samping dari Untuk mengganti
cairan infus yang biasa jam umumnya digunakan larutan Ringer cairan elektrolit
digunakan pada klien sebagai cairan hidrasi Laktat adalah nyeri yang hilang dan
dewasa dan anak-anak dan elektrolit serta dada, detak jantung mengurangi
sebagai sumber elektrolit sebagai agen alkalisator. abnormal, dehidrasi.
dan air untuk hidrasi. Obat ini juga diberikan penurunan tekanan
untuk meringankan darah, kesulitan
beberapa kondisi, bernapas, batuk,
diantaranya adalah: tetani bersin-bersin,
hipokalsemik, ruam, gatal-gatal,
ketidakseimbangan dan sakit kepala
elektrolit tubuh, diare,
luka bakar, gagal ginjal
akut., kadar natrium
rendah, kekurangan
kalium, kekurangan
kalsium, kehilangan
banyak darah dan cairan,
hipertensi, aritmia
 (gangguan irama
jantung).
Kontraindikasi:
Penderita yang diketahui
memiliki kondisi di
bawah ini tidak boleh
menggunakannya: Alergi
terhadap sodium laktat.
Pada anak-anak > 28 hari
dan orang dewasa
pemberian ringer laktat
dengan ceftriaxone
bersamaan dari satu
selang infus tidak
dianjurkan.
2. Antrain Antrain merupakan obat Injeksi IV 3 Penggunaan natrium Penggunaan dapat Agar skala nyeri
anti nyeri dan anti x 1000 mg metamizole diindikasikan menimbulkan ruam pada klien dapat
demam yang (1 ampul) pada klien dengan rasa pada kulit. berkurang
mengandung natrium nyeri hebat, seperti klien
metamizole 500 mg yang baru menjalankan
dalam sediaan tablet operasi, klien dengan
ataupun injeksi (ampul). nyeri kolik. Sebaiknya
pemberian natrium
 metamizole tidak
diberikan pada nyeri
yang disebabkan karena
proses peradangan
seperti rematik, nyeri
pinggang bawah, maupun
gejala flu.
3. Ceftriaxone Ceftriaxone adalah obat Injeksi 2x1 Indikasi : obat ini dapat Cari pertolongan Untuk
antibiotik dengan fungsi gr digunakan untuk: medis darurat jika menghentikan
untuk mengobati membantu mengobati Anda mengalami pertumbuhan
berbagai macam infeksi meningitis, mengatasi tanda-tanda reaksi bakteri
bakteri. Ceftriaxone pneumonia, membantu alergi: gatal-gatal
termasuk ke dalam kelas mengatasi keracunan sulit bernapas
antibiotik bernama darah, mengobati gonore, pembengkakan
cephalosporin. Obat ini infeksi kulit dan jaringan wajah, bibir, lidah,
bekerja dengan lunak, infeksi pada klien atau tenggorokan.
menghentikan neutropenia, mengatasi
pertumbuhan bakteri. sepsis, peradangan
pelvis, ISK, infeksi intra-
abdomen, mengatasi flu
dan pilek, otitis media
bakterial akut, profilaksis
bedah. Kontraindikasi :
Memiliki hipersensitif
atau alergi terhadap
Ceftriaxone dan obat
antibiotik cephalosporin
lainnya, seperti
cefadroxil dan
cephalexin, memiliki
hipersensitif atau alergi
terhadap Penicilin dan
obat antibakteri beta
laktam lainnya, neonatus
yang mengalami
hiperbilirubinemia, tidak
digunakan dengan
larutan atau produk yang
mengandung kalsium
pada bayi.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Nilai normal (rujukan) Hasil
nilai Satuan
(hari/tanggal)
1. Hematologi Rabu, 17 Januari 2018
1. Hemogoblin 13,0 – 18,0 mg/dl 15, 1
2. Lekosit 3500 – 10000 cmm 22.160
3. Eritrosit 3,0 – 6,0 Juta/cmm 5,51
4. Laju Endap Darah 0-7 Jam 29
5. Hematocrit 35 - 47 % 44
6. Trombosit 150000 - 450000 283.000
Faal Hati
7. SGOT Up to 37 mU/ml 56
8. SGPT Up to 40 mU/ml 62
9. Total Protein 6,7 – 8,7 g/dl 6,4
10. Albumin 3,5 – 5,5 g/dl 3,4
11. Globulin 2,5 – 3,5 g/dl 3,0
Elektrolit ISE
12. Kalium serum 3,5 – 5,2 mMol/l 4,1
13. Natrium serum 135 - 146 mMol/l 145
14. Clorin serum 94 - 111 mMol/l 104
Faal Ginjal
15. BUN 10 – 20 mg/dl
21,18
16. Serum Creatinin 0,7 – 1,2 mg/dl
1,04
17. Uric Acid 1,9 – 5,1 mg/dl
Kadar Gula Darah 4,3

18. Gula Darah Acak 63 - 115 Mg/dl

122

Rabu, 10 Januari 2018

Pengambil Data,
 ( Devi Astika Putri)
NIM 15230101198

ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Ketidakefetifan Ketidakefetifan
- Klien mengatakan sesak napas dan bersihan jalan napas bersihan jalan
batuk napas
(17 Januari 2018)
DO: Sekret menumpuk
pada bronkus
- Keadaan umum lemah
- Batuk
- TTV:
Penumpukan fibrin,
RR : 26 x/menit eksudat, eritrosit,
leukosit
N: 116
TD: 90/70
Suhu : 38,8 oC
Aktifasi proses
- Lekosit : 22.160 fagositosi

Kemotaksis
neutrophil dan
makrofag

2. DS: Ketidakefektifan Ketidakefektifan

- Klien mengatakan sesak napas pola napas pola napas
(17 Januari 2018)
DO: Pengembangan
dada tidak optimal
- TTV:
RR : 26 x/menit
 N: 116 Penurunan ventilasi
pada alveolus
TD: 90/70
Suhu : 38,8 oC
- Penggunaan otot bantu pernapasan
Penyumbatan aliran
- Suara napas tambahan ronchi udara

Akumulasi sekret

3. DS: Gangguan pola Gangguan pola

- Klien mengatakan tidurnya tidak tidur tidur
nyenyak dan tidak terlalu segar saat (17 Januari 2018)
bangun tidur.
Sulit tidur

DO:
- Selama sakit : klien mengatakan
Merangsang RAS
tidur tidak berkualitas, saat sakit
(reticulo activating
lama tidur menjadi ± 6 jam/hari dan
system)
sering terbangun.

Akumulasi sekret

4 DS: Intoleransi Aktivitas Intoleransi

- Klien mengatakan sesak napas dan Aktivitas
lemas (17 Januari 2018)
Kelemahan
DO:
- Keadaan klien lemah
- Aktivitas harian klien Metabolisme
makan/minum, berpakaian, dan anaerob
ambulasi (ROM) dibantu petugas
- Aktivitas harian klien toileting dan
berpindah dibantu petugas dan alat Hipoksia
 seperti DC
- TTV:
TD : 90/70 mmHg N : 116 x/menit
RR : 26 x/menit S : 38,8o C
5 DS: Konstipasi Konstipasi
- Klien mengatakan belum BAB (17 Januari 2018)
sama sekali semenjak dirawat di
rumah sakit perpanjangan waktu
gerakan usus
DO:
- Tirah baring yang panjang dan
kurangnya aktivitas klien Tirah baring yang
panjang dan
kurangnya aktivitas
klien

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keterangan
perumusan pencapaian
1. Ketidakefektifan bersihan jalan 17 Januari 2018 18 Januari 2018
napas
2. Ketidakefektifan pola napas 17 Januari 2018 18 Januari 2018
3. Gangguan Pola Tidur 17 Januari 2018 18 Januari 2018
4. Intoleransi Aktivitas 17 Januari 2018 18 Januari 2018
5. Konstipasi 17 Januari 2018 18 Januari 2018

PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
NO DIAGNOSA INTERVENSI
HASIL
1. Ketidakefektifan NOC: Manajemen jalan nafas
bersihan jalan - Respiratory status : a. Lakukan fisioterapi dada
nafas Ventilation b. Motivasi klien untuk bernafas
- Respiratory status : pelan, dalam.
Airway patency c. Auskultasi suara nafas
 - Aspiration Control d. Posisikan untuk meringankan
Setelah dilakukan tindakan sesak nafas
keperawatan selama 1 x24 Terapi oksigen
jam klien menunjukkan a. Monitor aliran oksigen
keefektifan jalan nafas b. Monitor kerusakan kulit terhadap
dibuktikan dengan adanya gesekan perangkat
Kriteria hasil : oksigen.
a. Mendemonstrasikan batuk Monitor pernafasan
efektif dan suara nafas a. Monitor kecepatan irama,
yang bersih, tidak ada kedalaman, dan kesulitan
sianosis dan dyspneu bernafas.
(mampu mengeluarkan b. Catat pergerakan dada.
sputum, bernafas dengan c. Catat ketidaksimetrisan.
mudah, tidak ada pursed d. Monitor suara nafas tambahan
lips) e. Monitor pola nafas.
b. Menunjukkan jalan nafas Monitor tanda – tanda vital
yang paten (klien tidak Monitor tekanan darah, nadi, suhu
merasa tercekik, irama dan status pernafasan
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
c. Saturasi O2 dalam batas
normal
2. Ketidakefektifan NOC: NIC:
Pola Napas - Respiratory Status: Airway - Airway Management
patency 1. Posisikan klien semi fowler
- Vital Signs 2. Monitor pernapasan dan status
Setelah dilakukan tindakan oksigen yang sesuai
keperawatan selama 3 x - Oxygen Therapy
24jam klien menunjukkan 1. Mempertahankan jalan napas
 keefektifan pola nafas, paten
2. Kolaborasi dalam pemberian
dengan kriteria hasil:
oksigen terapi
1. Frekuensi, irama,
3. Monitor aliran oksigen
kedalaman pernapasan
- Respiratory Monitoring
dalam batas normal
1. Monitor kecepatan, ritme,
2. Tidak menggunakan otot-
kedalaman dan usaha klien saat
otot bantu pernapasan
3. Tanda Tanda vital dalam bernafas
2. Catat pergerakan dada, simetris
rentang normal (tekanan
atau tidak, menggunakan otot
darah, nadi, pernafasan)
bantu pernafasan
(TD 120-90/90-60
3. Monitor suara nafas seperti
mmHg, nadi 80-100
snoring
x/menit, RR : 18-24 4. Monitor pola nafas: bradypnea,
x/menit, suhu 36,5o – tachypnea, hiperventilasi,
37,5o C) respirasi kussmaul, respirasi
cheyne-stokes dll
5. Monitoring vital signs klien
3. Gangguan Pola Outcome untuk mengukur Terapi relaksasi
tidur penyelesaian dari diagnosis: a. Dorong klien untuk mengambil
Tidur posisi yang nyaman.
Setelah dilakukan asuhan b. Tunjukkan dan praktikkan pada
keperawatan 2 x 24 jam klien teknik relaksasi.
diharapkan dapat tidur secara Pengaturan posisi
berkualitas dengan kriteria a. Posisikan klien untuk
hasil : mengurangi dispnea.
a. Jumlah jam tidur dalam b. Tinggikan kepala tempat tidur.
batas normal 6 hingga 8
jam/hari.
b. Pola tidur, kualitas dalam
batas normal.
c. Perasaan segar saat
bangun.
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: Ketidakefektifan bersihan jalan napas
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
16.30 1. Mengajarkan klien untuk latihan Jam 08.00 WIB / 18
WIB/ 17 nafas dalam dan batuk efektif. Januari 2018
Januari Respon : klien mengatakan masih S: Klien mengatakan
2018 berusaha latihan nafas dalam dan sesak napas berkurang.
sudah melakukan batuk efektif Batuk juga berkurang.
2. Memposisikan untuk meringankan O: Keadaan umum
sesak nafas devi cukup, TD : 90/60, S:, N:
Respon : klien mengatakan sesak 80, RR: 20
napas berkurang A : Masalah 36,6oC
3. Memonitor kecepatan irama dan ketidakefektifan jalan
kesulitan bernafas. napas teratasi sebagian
Respon : klien mengatakan sudah P : Lanjutkan intervensi
tidak terlalu kesulitan bernapas RR : no 1, 2, 3, 4, 5, dan 6
20
4. Memonitor pola nafas.
Respon : RR klien 20
5. Memonitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernafasan
Respon : TD : 90/60, N : 80, S :
36,6oC, tidak ada takipnea
6. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian terapi
Antrain dan Ceftriaxone melalui
injeksi IV
Respon : demam dan nyeri pada
klien berkurang. Suhu : 36,6oC

DIAGNOSA: Ketidakefektifan Pola Napas

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
16.45 1. Mengajarkan klien untuk latihan Jam 08.00 WIB / 18
WIB/ 17 nafas dalam dan batuk efektif. Januari 2018
Januari Respon : klien mengatakan masih S: Klien mengatakan
2018 berusaha latihan nafas dalam dan sesak napas berkurang.
sudah melakukan batuk efektif. Batuk juga berkurang.
2. Memotivasi klien untuk bernafas O: Keadaan umum
pelan, dalam. cukup, TD : 90/60, S:
Respon : klien sudah melakukan 36,6oC, N: 80, RR: 20
bernapas pelan dan dalam devi A : Masalah
3. Memposisikan untuk meringankan ketidakefektifan pola
sesak nafas napas teratasi sebagian
Respon : klien mengatakan sesak P : Lanjutkan intervensi
napas sedit berkurang 1, 3, 4, dan 6
4. Memonitor kecepatan irama dan
kesulitan bernafas.
Respon : klien mengatakan sudah
tidak terlalu kesulitan bernapas RR :
20
5. Mencatat pergerakan dada.
Respon : klien tidak menggunakan
otot bantu pernapasan
6. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian terapi
Antrain dan Ceftriaxone melalui
injeksi IV
Respon : demam dan nyeri pada
klien berkurang. Suhu : 36,6oC

DIAGNOSA: Gangguan pola tidur

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
17.00 1. Mendorong klien untuk mengambil Jam 08.00 WIB / 18
WIB/ 17 posisi yang nyaman Januari 2018
Januari Respon : klien sudah memposisikan S: Klien mengatakan
2018 dirinya dengan nyaman sudah tidur lebih baik dari
2. Menunjukkan dan mempraktikkan sebelumnya
pada klien teknik relaksasi dengan devi O: Keadaan umum cukup,
musik yang nyaman kualitas tidur sudah cukup
Respon : klien mengatakan tidak A : Masalah gangguan pola
mendengarkan musik tidur teratasi sebagian
3. Memposisikan klien untuk P : Lanjutkan intervensi 1
mengurangi dispnea. dan 2
Respon : klien mengatakan sedikit
terasa mendingan dengan posisi
tersebut