PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN MAKASSAR

RESUME PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Syaida Alvi Khairiyya Biki

Tanggal Praktik : 20 Januari 2020-24 Januari 2020
Nim : 17.060
Tempat Praktik : IGD Bedah
A. Pengkajian Primer
No Register : 816982
Nama : Tn.Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Usia : 22 Juli 1993/ 27 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Triage : Kuning
Keluhan Utama : Sesak Napas
Riwayat Keluhan : Klien mengeluh sesak napas sejak 1 minggu yang lalu (14 januari
2020), sesak dirasakan apabila klien beraktivitas.
Diagnosa Medis : Liposarcoma metastasis paru, Dispnea, Efusi Pleura

AIRWAY
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : Terdapat sputum
Suara Nafas : Vesikuler

BREATHING
Gerakan Dada : Simetris
Irama Nafas : Cepat
Pola Nafas : Tidak teratur
Retraksi Otot Dada : Tidak ada
Sesak Nafas : Ada
Respirasi : 30 kali/menit
Keluhan lain : Klien mengeluh nyeri dada

CIRCULATION
Nadi : 109 kali/menit
Sianosis : Tidak ada
CRT : <2 detik
Pendarahan : Tidak ada
Keluhan Lain : Tidak ada
 DISABILITY
Keadaan Umum : Lemah
Orientasi : Baik
Respon : Verbal
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya : Ada

EXPOSURE
Deformitas : Ada  Tidak
Contusio : Ada  Tidak
Abrasi : Ada Tidak
Penetrasi :  Ada Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
Edema :  Ada  Tidak

Pengkajian Nyeri NRS

P : Nyeri Dada
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Pada bagian kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Nyeri timbul saat beraktivitas

Masalah Keperawatan :
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Nyeri Akut

B. Pengkajian Sekunder
Riwayat penyakit saat ini : Klien mengalami sesak yang dialami sejak 1 minggu
sebelum dibawa ke RS, Sesak yang dirasakan disertai nyeri
pada dada,klien mengalami sesak disertai batuk lendir dan
darah hal ini dialami sejak bulan juli,klien mengatakan
terdapat dahak pada leher, Saat ini klien dirawat di ruangan
IGD Bedah RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Vital Sign :
BP : 118/76 mmHg RR: 30 kali/menit
N : 110 kali/menit Suhu : 36.7 C
Alergi : Tidak ada
Medikasi : Pemberian O2 Nasal Kanul 40%/5liter
Riwayat Penyakit Sebelumya : Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah
dilakukan kemoterapi 6 siklus di Rs Awal Bros Makassar
dan Rs Ibnu Sina sejak awal tahun 2019 dan dilakukan
amputasi pada tangan kiri di Rs Ibnu Sina pada tanggal 12
Juli 2019, dengan riwayat penyakit yang sama.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Leher : Bentuk kepala mesosefalus, simetris antara kiri dan kanan,
rambut hitam dan tipis, kebersihan terjaga, pada leher tidak ada pembekakan kelenjar
thyroid.
2. Dada : bentuk dada normal chest, tidak ada retraksi dada, dan otot bantu pernapasan,
suara napas vasikuler.
3. Abdomen : Tidak terdapat pembengkakan pada abdomen,tidak terdapat nyeri tekan,
gerakan peristaltik usus 20 x/menit
4. Ekstremitas Atas/Bawah : Tidak terdapat edema, Rom pasif, tangan sebelah kiri di
amputasi.

Masalah Keperawatan :
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Intoleransi Aktivitas
3. Nyeri Akut
4. Gangguan citra tubuh
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC : 8.3 4.00 – 10.00 10^3/ul
RBC : 5,21 4.00 – 6.00 10^6/ul
HGB : 9,9 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT : 32 37.0 – 48.0 0%
MCV : 62 80.0 – 97.0 fL
MCH : 19 26.5 – 33.5 Pg
MCHC : 31 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT : 254 150 – 400 10^3/ul
RDW-SD :- 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV : 17.7 10.0 – 15.00
PDW : *0.00 10.0 – 18.0 fL
MPV : *0.00 6.50 – 11.0 fL
P-LCR :- 13.0 – 43.0 %
PCT : 0.00 0.15 – 0.50 %
NEUT : 62.8 52.0 – 75.0 %
LYMPH : 20.8 20.0 - 40.0 %
MONO : 8.1 2.00 – 8.00 10^3/ul
EO : 6.5 1.00 – 3.00 10^3/ul
BASO : 1.8 0.00 – 0.10 10^3/ul
RET :- 0.00 – 0.10 10^3/ul
LED I :- (L < 10, P <20 ) mm
LED JAM II :-
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS : 98 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum : 19 10 – 50 mg/dl
 Kreatin : 0,84 L(< 1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT : 50 < 38 U/L
SGPT : 49 < 41 U/L
Elektrolit
Natrium : 136 136 – 145 mmoI/I
Kalium : 3.8 3.5 – 5.1 mmoI/I
Klorida : 108 97 – 111 mmoI/I

b. Pemeriksaan Diagnostik
a) Foto Thorax (21-01-2020)
Kesan : Gambaran metastasis tumor ke paru dan efusi pleura bilateral
b) Hasil PA tanggal 19 februari
Kesan : Dedifferentiated liposarcoma manus sinistra

IX. Terapi saat ini (tulis dengan rinci)

1. O2 5 liter via nasal kanul
2. Nacl 0.9% 500 ml/8 jam
3. Omeprazole 40 mg/24 jam/iv
4. Ondansetrone 4 mg/24 jam/iv

Makassar, Januari 2020

Mahasiswa

(Syaida Alvi Khairiyya Biki)

 CP I A
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
- Klien mengatakan ditenggorokannya ada dahak - Batuk tidak efektif
- Klien mengeluh sesak napas - Klien nampak sesak
- Klien mengeluh nyeri dada - Irama napas cepat
- Klien mengatakan merasa pusing saat - Pola napas tidak teratur
beraktivitas. - Klien tampak lemah
- keluarga klien mengungkapkan terdapat - Klien Nampak meringis.
perubahan gaya hidup setelah klien di amputasi - Nyeri skala 3 (NRS)
-Foto thorax : Gambaran metastasis tumor ke
paru dan efusi pleura bilateral
- Klien dibantu keluarga dalam melakukan
aktivitas.
-Kehilangan bagiantubuh (Tangan kiri klien telah
diamputasi)
- Vital Sign :
BP : 118/76mmHg
RR: 30 kali/menit
N : 110 kali/menit
Suhu : 36.7 C

CP.1B
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Efusi Pleura Bersihan jalan napas
- Klien mengatakan tidak efektif b/d spasme
ditenggorokannya ada jalan napas
dahak Hipersekresi lendir + Inflamasi
- Klien mengeluh sesak
napas
DO : Produksi secret meningkat
- Batuk tidak efektif
- Klien nampak sesak
- Irama napas cepat Mucus kental
- Pola napas tidak teratur
- RR : 30 kali/menit
-Foto thorax : Gambaran Batuk berdahak
metastasis tumor ke paru dan
efusi pleura bilateral
Bersihan jalan napas tidak
efektif
2 DS : Akumulasi secret jalan napas Intoleransi aktivitas b/d
- Klien mengatakan kelemahan
badannya lemas sehingga Menghalangi proses difusi
susah saat beraktivitas.
oksigen
DO :
- HB : 9.9
- RR : 30 kali/menit Transpostasi oksigen terganggu
-Foto thorax : Gambaran
metastasis tumor ke paru dan kelemahan
efusi pleura bilateral

3. DS : Efusi Pleura Nyeri akut b/d Nyeri dada

- Klien mengeluh nyeri dada
DO :
- Klien tampak lemah Hipersekresi lendir + Inflamasi
- Klien Nampak meringis.
- Nyeri skala 3 (NRS)
- Vital Sign :
Produksi secret meningkat
BP : 118/76mmHg

RR: 30 kali/menit
Mucus kental
N : 110 kali/menit
Suhu : 36.7 C
Batuk berdahak

Nyeri saat batuk

Nyeri dada

4. DS : liposarcoma Gangguan citra tubuh b/d

- keluarga klien Amputasi
mengungkapkan terdapat
perubahan gaya hidup Menimbulkan kerusakan pada
setelah klien di amputasi bagian tubuh
DO :
-Kehilangan bagiantubuh
(Tangan kiri klien telah Pembedahan
diamputasi)

Gangguan citra tubuh

 CP. II
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
NO DIAGNOSA
TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak
20-Januari-2020 Masalah Teratasi
efektif b/d spasme jalan napas
2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan Masalah Belum Teratasi
20-Januari-2020
3. Nyeri akut b/d Nyeri dada Masalah Teratasi
20-Januari-2020
4. Gangguan citra tubuh b/d Amputasi Masalah Teratasi
20-Januari-2020

CP. III
RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
NDX TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Latihan Batuk Efektif
selama 1 kali 8 jam diharapkan bersihan 1) Identifikasi kemampuan batuk
jalan napas klien dapat meningkat dengan 2) Atur posisi semifowler
criteria hasil : 3) Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
- klien mampu batuk efektif 4) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- pola napas membaik 5) Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik,ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
6) Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga
3 kali
7) Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang ke-3

2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x8 Manajemen Energi

jam, diharapkan toleransi aktifitas klien
dapat meningkat dengan criteria hasil:
Perasaan lemah cukup menurun.
1) Identifikasi gangguan fungsi gangguan tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2) Monitor pola tidur dan jam tidur
3) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
4) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri

selama 1 kali 8 jam diharapkan nyeri dapat 1) Idenstifikasi
terkontrol dengan criteria hasil : lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,intensitas
nyeri (PQRST)
- Melaporkan nyeri terkontrol 2) Identifikasi factor yang memperberat dan
- Kemampuan menggunakan teknik non- memperingan nyeri
 farmakologis 3) Berikan teknik non farmakologis untuk
- Keluhan nyeri cukup menurun dengan mengurangi rasa nyeri
4) Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
5) Kolaborasi pemeberian analgetik

4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Promosi Koping

selama 1 kali 8 jam diharapkan citra 1) Identifikasi kemampuan yang dimiliki
tubuh klien dapat cukup meningkat 2) Identifikasi pemahaman proses penyakit
dengan criteria hasil : 3) Gunakan pendekatan yang tenang dan
- Verbalisasi kehilangan bagian meyakinkan
tubuh dengan skala 4) Motivasi untuk menentukan harapan yang
- Verbalisasi perasaan negative realistis
tentang perubahan tubuh skala 5) Motivasi dalam terlibat kegiatan social
6) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
 CP. IV
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NDX TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 20-01-2020 09.00 1. Identifikasi kemampuan 10.00
batuk
09.10 Hasil : klien sulit untuk S : klien mengatakan dahak berkurang
batuk O : klien mampu batuk efektif
2. Atur posisi semifowler
09.15 Hasil : Selesai diberikan A : Masalah teratasi
posisi semifowler
3. Pasang perlak dan P : Pertahankan Intervensi
bengkok dipangkuan
1) Atur posisi semifowler
pasien
09.25 2) Pasang perlak dan bengkok dipangkuan
Hasil : selesai dipasang
pasien
perlak dan diletakkan
3) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
bengkok dipangkuan
4) Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
09.35 klien
selama 4 detik,ditahan selama 2 detik,
4. Jelaskan tujuan dan
kemudian keluarkan dari mulut dengan
prosedur batuk efektif
bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
Hasil : Klien mengerti
5) Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
5. Anjurkan tarik napas
hingga 3 kali
dalam melalui hidung
6) Anjurkan batuk dengan kuat langsung
selama 4 detik,ditahan
setelah tarik napas dalam yang ke-3
selama 2 detik,
09.45 kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
09.55 Hasil : klien mengikuti
interupsi yang diberikan
6. Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam
hingga 3 kali
Hasil : klien mengikuti
7. Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang
ke-3
Hasil : klien dapat
mengeluarkan dahak
2 20-01-2020 10.40 1. Identifikasi fungsi 11.30
gangguan tubuh yang S : Klien mengeluh lemah dan tidak mampu
mengakibatkan melakukan aktivitas.
kelelahan O : - Klien dibantu keluarga dalam
10.50 Hasil : pada semua bagian melakukan aktivitas.
tubuh -Klien gelisah.
2. Monitor pola tidur dan - Vital Sign
jam tidur BP : 120/70mmHg
11.00 Hasil : Pola tidur RR: 25 kali/menit
terganggu akibat sesak N : 101 kali/menit
 11.15 dan nyeri sehingga Suhu : 36.7 C
jam tidur tidak A. Masalah belum teratasi
menentu P : Lanjutkan Intervensi
3. Monitor lokasi dan 1. Monitor pola tidur dan jam tidur
ketidaknyamanan 2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan selama melakukan aktifitas
aktifitas 3. Berikan aktivitas distraksi yang
Hasil : Nyeri pada dada menenangkan
4. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
Hasil : menganjurkan
keluarga klien untuk
menceritakan hal yang
menyenangkan pada
klien
3. 20-01-2020 11.50 1. Idenstifikasi 12.40
lokasi,karakteristik,d S : Klien mengatakan nyeri dada berkurang
urasi, O : klien Nampak membaik, skala nyeri 2
frekuensi,intensitas A : Masalah Teratasi
nyeri (PQRST) P : Pertahankan Intervensi
Hasil : P : nyeri dada 1) Idenstifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,inten
Q : seperti ditusuk-
sitas nyeri (PQRST)
tusuk
2) Identifikasi factor yang memperberat dan
R : pada bagian kiri memperingan nyeri
12.10
S : skala nyeri 3 ( 3) Berikan teknik non farmakologis untuk
NRS ) mengurangi rasa nyeri
T : saat beraktivitas 4) Control lingkungan yang memperberat
2. Identifikasi factor rasa nyeri
12.20 yang memperberat 5) Kolaborasi pemeberian analgetik
dan memperingan
nyeri
Hasil : yang memperberat
nyeri yaitu saat
beraktifitas
12.30 3. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Hasil : Telah diberikan
teknik relaksasi napas
dalam untuk
mengurangi nyeri,
dan klien mengatakan
nyeri berkurang,
skala nyeri 2
4. Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
 Hasil : Pengunjung
dibatasi

4. 20-01-2020 13.00 1) Identifikasi 14.00

kemampuan yang S : Klien mengatakan terkadang masih malu
dimiliki dengan keadaannya sekarang
13.10
Hasil : klien mampu O : - Klien Nampak sering menutup bagian
tubuhnya yang di amputasi
melakukan aktivitas
-Kehilangan bagian tubuh (Tangan kiri klien
sebagaimana biasa telah diamputasi)
13.20
A : Masalah Belum Teratasi
akan tetapi tidak seperti
P : Lanjutkan Intervensi
dahulu
1) Identifikasi pemahaman proses
2) Identifikasi
penyakit
pemahaman proses
2) Gunakan pendekatan yang tenang
penyakit
dan meyakinkan
Hasil : klien
3) Motivasi untuk menentukan harapan
mengatakan belum
yang realistis
terlalu memahami
4) Motivasi dalam terlibat kegiatan
penyakitnya.
social
3) Gunakan pendekatan
5) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
yang tenang dan
persepsi
meyakinkan
Hasil : klien mampu
berinteraksi dengan
baik
4) Motivasi untuk
menentukan harapan
yang realistis
Hasil : klien
mengatakan sedikit
termotavasi
5) Motivasi dalam
terlibat kegiatan
social
 Hasil : klien jarang
mengikuti kegiatan
sosial
6) Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
Hasil : klien
mengungkapakan
sedih dengan
keadaanya sekarang,
akan tetapi klien
sekarang mulai sedikit
menerima dengan
keadaanya.
Pathway