FORMAT PENGKAJIAN DATA

BIODATA

Nama : Ny. F______________________________________________________

Jenis Kelamin : P _____________________________________________________
Umur : 74th__________________________________________________________
Status Perkawinan : Kawin __________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________________
Agam a :Islam ______________________________________________________
Pendidikan Terakhir : __________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
__________________________________________________________
No. Register : 16236xxx ____________________________________________________
Tanggal MRS : 09/10/2019________________________________
Tanggal Pengkajian : 10/10/2019______________________________________________
Diagnosa Medis : __________________________________________________________

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan
Pengkajian nyeri
P = terjatuh
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = tangan sebelah kanan
S = Skala nyeri 5
T = Terus-menerus
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan jatuh dan tangan sebelah kanan menyangga ketika jatuh dan tertimpa ember berat
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Pasien mengatakan pernah Operasi Appendictomy th 2009 dan pernah operasi katarak tahun 2017
pasien mengatakan juga punya Hipertensi tetapi tidak minum obat

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi jenis makanan lunak
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………
2. Waktu Pemberian Makan : pagi,siang, malam
……………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3. Jumlah dan Jenis Cairan : >1liter jenis cairan air putih
…………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
4. Waktu Pemberian Cairan : pagi,siang malam
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
5. Pantangan : rendah garam
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
4. Masalah Makan dan Minum : ………………………………………………………………..
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada ……………………………………………………….
b. Kesulitan menelan : Tidak ada…………………………………………………
c. Mual dan Muntah : Tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : tidak dapat makan sendiri
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : ……………………………………………………….………….............................
…………………………………………………….………….….......................
2. BAK : …………………………………………………………..…….…...........................
……………………………………………………..…..…………......................
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada …………………………………………..…..………………
……………………………………………….……………………...
C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 3-4 jam ……………………………………………………………
………………………………………………………….…………………………….
2. Waktu Bangun : 6-8 jam …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
3. Masalah tidur : ada, pasien mengatakan kesulitan tidur karena tangannya yang sakit
………………………………………………………………….............
 ………………………………………………………………………………………..

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Terjaga
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Terjaga
3. Pemeliharaan Kuku : Terjaga

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Baik

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Composmentis GCS 4 5 6
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,8oC Nadi : 98x/menit
Tekanan darah : 178/96 mmHg Respirasi : 20x / menit
Tinggi badan : 150cm Berat Badan : 45kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala: Simetris
b. Rambut : Merata
c. Warna : Putih
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Simetris antara kanan dan kiri
b. Konjunctiva dan sclera :
konjungtiva tidak anemi, sclera non ikterik
c. Pupil :
isokor, miosis pada reflek cahaya
3.H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi
simetris kanan dan kiri
b. Cuping Hidung :
tidak ada pernapasan cuping hidung
4.Telinga : simetris antara kanan dan kiri
5.Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gusi merah gigi ompong

2. L e h e r :
a. Kelenjar Lymphe : Kering
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :
a. Kebersihan : Terjaga
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : baik
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan Payudara:
Simetris antara kanan dan kiri
Aerola kecoklatan
Tidak ada kelainan pada payudaran dan putting
F. Pemeriksaan Thorak / Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal Chest
b. Pernafasan
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : Teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernapas
.
Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
getaran teraba diseluruh dada
b. Perkusi :
sonor pada semua lapang paru
tidak ada penimbunan cairan
c. Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler

- Suara Tambahan : Tidak ada

2. Pemeriksaan Jantung :
a. Palpasi
Ictus Cordis teraba di ICS 5
b. Perkusi
BJ I dan BJ II Normal
c. Auskultasi
Terdengar murni dan teratur di ICS 4 garis midklavikula kiri dan kanan
Terdengar murni dan teratur di ICS 2 para spernalis

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Datar
- Benjolan/massa : Tidak ada benjolan/massa

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 15x/menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Benjolan /massa : Tidak ada benjolan
- Tanda-tanda Ascites : Tidak ada tanda-tanda ascites
- Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
- Lien : Tidak ada kelainan
d. Pekusi
- Suara Abdomen : Terdengar bunyi thympani

H. Genetalia :
1. Genetalia
a. Rambut Pubis : Merata
b. Kelainan pada genetalia : Tidak ada kelainan pada genetalia
 2. Anus dan Perineum
a. Kelainan pada anus : Tidak ada kelainan pada anus
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )
a) Kesimestrisan otot : Simetris
b) Pemeriksaan Oedema : Tidak ada tanda-tanda oedem
c) Kekuatan otot :
d) Kelainan pada ekstremitas : Klien mengatakan nyeri pada lengan kanan akibat jatuh
Pengkajian Nyeri :
P = terjatuh
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = humerus dextra
S = skala 5
T = Terus Menerus

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS :
Kesadaran : ComposMentis GCS 456
2. Fungsi Motorik :
Klien kesulitan menggerakkan ekstremitas atas sebelah kanan
3. Fungsi Sensorik :
Sensitif terhadap rangsangan suhu

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 13.3 g/dL 11.7-16.2
Jumlah Eritrosit 4.50 10^6/uL 3.80-5.20
Hematokrit 38.7 % 35.0-47.0
Jumlah Lekosit 13.400 ribu/uL 4.400-11.300
MCV 86.0 fL 80.0-100
MCH 29.6 pg 28.0-34.0
MCHC 34.4 g/L 32.0-36.0
RDW-CV 12.9 % 11.5-14.5
Hitung Jenis
Neutrofil 78.9 % 50.0-70.0
Limfosit 14.7 % 25.0-40.0
Monosit 6.4 % 2.0-8.0
Jumlah Trombosit 299.000 ribu/uL 150.000-440.000
Koagulasi
BT-CT
Masa Perdarahan 2.00 menit 1.00-5.00
Masa Pembekuan 10.00 menit 5.0-15.0
Kimia Darah
Ureum Darah 42.9 mg/dL 21.00-43.00
Kreatinin Darah 0.91 mg/dL 0.60-1.10
SGOT 18 U/L <35
SGPT 13 U/L <35

2. Rontgen :
1. Thorax
Kesimpulan : Cardiomegali -> ASHD
2. ANTERABRACHI AP – LAT SIN.
Tampak fraktur radius ulna kiri 1/3 distal dan telah terpasang internal fixasi
Belum tampak callus

3. ECG : …………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. USG : …………………………………………….……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain : …………………………………………………………….……………………
………………………………………………………………………………........………………
…………………………………………………………………………………….......…………
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Ketorolac 30mg k/p
Paracetamol 3x1gr

………………, …. ......................
Perawat

_______________________
NIM :
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny.F

NO.REKAM MEDIK: :
RUANG RAWAT :
UMUR :

TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

10/10/2019 S : Pasien mengatakan nyeri dilengan Trauma Nyeri akut

sebelah kanan akibat terjatuh
O : - Pengkajian Nyeri Fraktur
P = terjatuh
Q = seperti ditusuk-tusuk Pergeseran fragmen
R = lengan kanan tulang
S = skala 5
T = terus menerus Nyeri
-Pasien tampak meringis kesakitan
-terdapat luka memar
-hasil rontgen :
ANTERABRACHI AP – LAT SIN.
Tampak fraktur radius ulna kiri 1/3
distal dan telah terpasang internal fixasi
-TTV :
TD = 178/96mmHg
N = 98x/menit
S = 36,8oC
RR = 20x/menit
SpO2 = 98%

10/10/2019 S : Pasien mengatakan sulit untuk

menggerakkan sesuatu Trauma Gangguan Mobilitas
O : -Pasien tampak meringis Fisik
kesakitan Fraktur
-terdapat luka memar
-hasil rontgen : Diskontinuitas tulang
ANTERABRACHI AP – LAT SIN.
Tampak fraktur radius ulna kiri 1/3 Perubahan jaringan
distal dan telah terpasang internal fixasi
sekitar
-TTV :
Pergeseran fragmen
TD = 178/96mmHg
tulang
N = 98x/menit
S = 36,8oC Deformitas
RR = 20x/menit
SpO2 = 98% Gangguan fungsi

Gangguan Mobilitas
fisik
10/10/2019 S:- Trauma Resiko Infeksi
O:
-terdapat luka memar Fraktur
-hasil rontgen :
ANTERABRACHI AP – LAT SIN. Luka
Tampak fraktur radius ulna kiri 1/3
distal dan telah terpasang internal fixasi Kontaminasi
-hasil lab : lingkungan luar
Leukosit 13.400
Resiko Infeksi
-TTV :
TD = 178/96mmHg
N = 98x/menit
S = 36,8oC
RR = 20x/menit
SpO2 = 98%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.F

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

TGL.
NO TGL.
MASALAH/DIAGNOSA TERATASI
DX. DITEMUKAN TTD

1. Nyeri Akut berhubungan dengan 10-10-2019

pergeseran fragmen tulang yang
ditandai dengan

2. Gangguan Mobilitas fisik

berhubungan dengan

3. Resiko Infeksi berhubungan dengan

 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

TGL INTERVENSI TTD
DX KEPERAWATAN STANDART
10/10 1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,
/2019 keperawatan selama 3x24 jam durasi,frekuensi,kualitas dan intensitas nyeri
diharapkan nyeri berkurang dengan 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
kriteria hasil : 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
1. Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
2. Meringis menurun 4. Berikan terapi nonfarmakologis untuk
3. Sikap Protektif menurun mengurangi rasa nyeri (aroma terapi dan
4. Gelisah menurun nafas dalam)
5. Kesulitan tidur menurun 5. Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik

10/10
/2019 2. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
Fisik keperawatan selama 3x24jam
diharapkan mobilitas fisik
meningkat dengan kriteria hasil :
1. pergerakan ekstremitas
meningkat
2. kekuatan otot meningkat
3. rentang gerak meningkat
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
7. Anjurkan melakukan mobilisasi dini (misl
duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
10/10
/2019 3. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
keperawatan selana 3x24jam sistemik
diharapkan tidak ada tanda-tanda 2. Batasi jumlah pengunjung
infeksi dengan kriteria hasil : 3. Berikan perawatan kulit pada area edema
1. nyeri menurun 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
2. bengkak menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
1. 5. Pertahankan teknik aseptic
K 6. Kolaborasi pemberian antibiotic
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL PARAF
KEPERAWATAN DAN HASIL
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

DIAGNOSA EVALUASI / SOAP

TGL PARAF
KEP.