LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN NYERI AKUT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek

Profesi Keperawatan Departemen Keperawatan Dasar Profesi

Di Ruang Stroke
RS Ngudi Waluyo Wlingi

Oleh:
MOCHAMMAD FAQIH FATCHUR
P17212195043

PRODI PROFESI KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada pasien dengan nyeri akut di

ruang stroke center RS Ngudi Waluyo Wlingi telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : Agustus 2019
Tempat: Ruang Stroke Center

Wlingi, Agustus 2019

Mahasiswa

Mochammad Faqih Fatchur

NIM. P17212195043
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

J i
NIP. NIP.

LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI AKUT

A. Masalah Kesehatan : CVA + Hidrocephalus

B. Pengertian
 Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial.
(Smeltzer & Bare, 2001)
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subyektif
dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan
mengevaluasi perasaan tersebut. Secara umum nyeri dapat didefinisikan
sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun sedang ( Iqbal, 2007).
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi
tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu (Potter&Perry, 2005).
Dari berbagai definisi diatas dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah
perasaaan tidak nyaman yang disebabkan stimulus.

C. Klasifikasi Nyeri
- Menurut bentuknya
a. Nyeri akut, nyeri yang berlangsung tidak melebihi enam bulan,
serangan mendadak dari sebab yang sudah diketahui dan daerah nyeri
biasanya sudah diketahui, nyeri akut ditandai dengan ketegangan otot,
cemas yang keduanya akan meningkatkan persepsi nyeri.
b. Nyeri kronis, nyeri yang berlangsung enam bulan atau lebih, sumber
nyeri tidak diketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Sifat nyeri
hilang dan timbul pada periode tertentu nyeri menetap
- Menurut jenisnya:
a. Nyeri perifer
Nyeri superficial, yakni rasa nyeri yang muncul akibat
rangsangan pada kulit dan mukosa
Nyeri viseral, rasa nyeri yang muncul akibat stimulasi pada
reseptor nyeri di rongga abdomen, cranium, dan toraks
Nyeri alih, nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh
dari jaringan penyebab nyeri
b. Nyeri sentral
Nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medulla spinalis,
batang otak, dan thalamus
c. Nyeri psikogenik
Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan kata
lain nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita sendiri. Seringkali,
nyeri ini muncul karena factor psikologis, bukan fisiologis.

D. Patofisiologi (terlampir)
E. Fisiologi Nyeri
Bagaimana nyeri merambat dan dipersepsikan oleh individu masih belum
sepenuhnya dimengerti. Akan tetapi, bisa tidaknya nyeri dirasakan dan
hingga mana derajat nyeri tersebut mengganggu dipengaruhi oleh interaksi
antara system algesia tubuh dan transmisi system saraf serta transmisi
system saraf serta interprestasi stimulus.
- Nosisepsi
System saraf perifer terdiri atas saraf sensorik primer yang khusus
bertugas mendeteksi kerusakan jaringan dan membangkitkan sensasi
sentuhan, panas, dingin, nyeri, dan tekanan. Reseptor yang bertugas
merambatkan sensasi nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor merupakan
ujung-ujung saraf perifer yang bebas dan tidak bermielin atau sedikit
bermielin. Reseptor nyeri tersebut dapat dirangsang oleh stimulus
mekanis, suhu, atau kimiawi. Sedangkan proses fisiologis terkait nyeri
disebut nosisepsi. Proses tersebut terdiri atas empat fase, yakni :
a. Transduksi
Pada fase transduksi, stimulus atau rangsangan yang membahayakan
(mis: bahan kimia, suhu, listrik, atau mekanis ) memicu pelepasan
mediator biokimia (mis: prostaglandin, bradikinin, histamine,
substansi P ) yang mensensitisasi nosiseptor.

b. Transmisi
Fase transmisi nyeri terbagi atas 3 bagian. Pada bagian pertama nyeri
merambat dari serabut saraf perifer ke medulla spinali. Dua jenis
serabut nosiseptor yang terlibat dalam proses tersebut adalah
serabut C, yang mentransmisikan nyeri tumpul dan menyakitkan,
serta serabut A-Delta yang mentransmisikan nyeri yang tajam dan
terlolokalisasi. Bagian kedua adalah transmisi neri dari medulla
spinalis menuju batang otak dan thalamus melalui jaras
spinotalamikus (spinothalamic tract {STT}). STT merupakan suatu
system diskriminatif yang membawa informasi mengenai sifat dan
lokasi melalui stimulus dan thalamus. Selanjutnya pada bagian
ketiga, sinyal trsebut diteruskan ke korteks sensori somatic-
c. Persepsi
Pada fase ini individu mulai menyadari adanya nyeri. Tampaknya
persepsi nyeri tersebut terjadi di stuktur korteks sehingga
 memungkinkan munculnya berbagai strategi perilaku kognitif untuk
mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri
(McCaffery&Pasero,1999).
d. Modulasi
Fase ini disebut juga system desenden. Pada fase ini neuron di
batang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke medulla spinalis.
Serabut desenden tersebut melepaskan substansi seperti opioid,
serotonin, dan norepineprin yang akan menghambat impuls asenden
yang membahayakan dibagian dorsal medulla spinalis.
- Teori Gate Control
Banyak teori yang menjelaskan fisiologi nyeri, namun yang paling
sederhanan adalah teori Gate Control yang dikemukakan oleh Melzack
dan Well (1965). Dalam teorinya kedua orang ahli ini menjelaskan
bahwa substansi gelatinosa (SG) pada medulla spinalis bekerja
layaknya pintu gerbang yang memungkinkan atau menghalangi
masuknya impuls nyeri menuju otak. Pada mekanisme nyeri, stimulus
nyeri ditransmisikan melalui serabut saraf berdiameter kecil melewati
gerbang. Akan tetapi, serabut saraf berdiameter besar yang juga
melewati gerbang tersebut dapat menghambat transmisi impuls nyeri
dengan cara menutup gerbang itu. Impuls yang berkonduksi pada
serabut berdiameter besar bukan sekedar menutup gerbang, tetapi juga
merambat langsung ke korteks agar dapat diidentifikasi dengan cepar
(Long,1996).
- Pengalaman nyeri
Pengalaman nyeri seseorang dipengaruhi oleh beberapa hal, yakni : arti
nyeri bagi idividu, persepsi nyeri individu, toleransi nyeri, dan reaksi
individu terhadap nyeri.

F. Nilai-nilai Normal
a. Menurut Hayward
Hayward (1975), mengembangkan sebuah alat ukur nyeri
(painometer) dengan skala longitudinal, yang pada salah satu
ujungnyatercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung
lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk
mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan yang yang
menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir
 kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang
dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subjektif dan
dipengaruhi banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah
distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat
dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori.
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-9 = sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang
bisa dilakukan
10 = sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol

b. Deskriptif

tidak nyeri nyeri nyeri nyeri

nyeri ringan sedang berat yang tidak
tertahankan

c. Skala FACES
Menurut Wong-Baker FACES Rating Scale, skala ini ditujukan
untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui
skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi
secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan
komunikasi.

Skala wajah nyeri

G. Pengkajian
- Kaji karakteristik PQRST
a. Palliative : aktivitas yang membuat nyeri makin parah
b. Qualitas : Bagaimana nyeri yang dirasakan, apakah terasa tajam,
tumpul seperti terbakar, tertindih benda berat, tertusuk,
menjalar.
c. Region : Di lokasi mana nyeri dirasakan ?
 d. Severity : Intensitas nyeri
e. Time : kapn nyerei mulai dirasakan ?
- Kaji riwayat nyeri
a. Lokasi, untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya
b. Intensitas nyeri
c. Kualitas nyeri, terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau
ditusuk-tusuk.
d. Pola, pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau
interval nyeri
e. Faktor presipitasi, factor pencetus timbulnya nyeri.
f. Gejala yang menyertai, meliputi mual, muntah, pusing dan diare
g. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari.
h. Sumber koping, setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda
dalam menghadapi nyeri
i. Respon afektif, respon klien bergantung pada situasi, derajat, dan
durasi nyeri, intepretasi tentang nyeri, dan faktor
- Kaji tanda-tanda vital  tekanan darah, nadi, respiratory rate, suhu
tubuh.
- Kaji respon perilaku dan fisiologis
a. Respon non verbal: ekspresi wajah, misal menutup mata rapat-rapat
atau membuka mata lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan
seringai wajah.
b. Respon perilaku: menendang-nendang, membalik-balikkan tubuh
di atas kasur, dll.
c. Respon fisiologis: nyeri akut misalnya peningkatan tekanan darah,
nadi, dan pernafasan, diaphoresis, dilatasi pupil akibat
terstimulasinya system saraf simpatis.

H. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

- Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya
ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan dan
kebosanan
- Non farmakologi (mandiri)
a. Sentuhan terapeutik
Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai
keseimbangan energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang
sakit berarti ada ketidakseimbangan energi, dengan memberikan
 sentuhan pada klien, diharapkan ada transfer energi dari perawat ke
klien.
b. Akuplesur
Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri
c. Guided imagery
Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang
menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang
tenang serta konsentrasi dari klien. Apabila klien mengalami
kegelisahan, tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada
saat klien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri akut.
d. Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan
bola), distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan
(massase, memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai
puzzle, main catur)
e. Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan
nyeri. Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur
pembedahan, perawat memberikan penjelasan/informasi pada klien
tentang pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran
dan akan lebih siap menghadapi nyeri.
f. Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti
positif.
g. Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu
informasi tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih
kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk
mengatasi ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang
elektroda pada pelipis.
h. Stimulasi kutaneus
Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran
adalah cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok
 stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat,
kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan
(TENS/ transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS
merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik
ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar.

I. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
b. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler (under sedasi)
c. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskular

J. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Intervensi
Keperawatan hasil
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Obsevasi
asuhan keperawatan - Identifikasi lokasi,
selama 3 X 24 jam, karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan pasien : kualitas intensitas nyeri
- Dapat - Identifikasi skala nyeri
mengontrol - Identifikasi respon nyeri non
tingkat nyeri verbal
- Keluhan nyeri - Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
- Meringis memperingan nyeri
menurun - Identifikasi pengetauan dan
keyakinan tentang nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan penyebab nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik non
 farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberiaan
analgetik, jika perlu
2 Defisit Setelah dilakukan Observasi
perawatan asuhan - Identifikasi kesiapan dan
diri keperawatan kemampuan menerima
selama 3 X 24 jam informasi
diharapkan klien - Identifikasi faktor-faktor yang
dapat melakukan dapat meningkatkan dan
perawatan diri menurunkan motivasi perilaku
secara mandiri hidup bersi dan sehat
dengan kriteria Terapeutik
hasil : - Sediakan materi dan media
- Mampu pendidikan kesehatan sesuai
mengenakan kesepakatan
pakaian - Berikan kesempatan untuk
- Kemampuan bertanya
melakukan Edukasi
perawatan diri - Jelaskan faktor risiko yang
- Nyeri dapat mempengarui kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
- Ajarkan strategi yang
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
3 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
komunikasi asuhan keperawatan - Monitor kecepatan, tekanan,
verbal selama 3 X 24 jam kuantitas, volume, dan diksi
diharapkan klien bicara
dapat meningkatkan - Monitor proses kognitif,
komunikasi verbal anatomis, dan fisiologis yang
sesuai dengan berkaitan dengan bicara (mis.
kriteria hasil sebagai Memori, pendengaran, dan
berikut: bahasa)
- Kemampuan - Monitor frustasi, marah ,
berbicara cukup depresi, atau hal lain yang
meningkat mengganggu bicara
- Kontak mata Terapeutik
meningkat - Gunakan metode komunikasi
- Pelo cukup alternatif (mis. Menulis, mata
menurun berkedip, papan komunikasi
dengan gambar dan uruf,
isyarat tangan, dan computer)
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- Ulangi apa yang disampaikan
 pasien
Edukasi
- Anjurkan berbicara perlahan
- Ajarkan pasien dan keluarga
proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berubungan
dengan kemampuan berbicara

DAFTAR PUSTAKA

Alimu,Aziz. 2005. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika.

Surabaya
Alimul, Aziz. 2008. Ketrampilan Dasar Praktek Klinik. EGC : Jakarta
C arpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC :
Jakarta
Nanda. 2006-2007. Diagnosa Nanda NIC&NOC. EGC : Jakarta
Potter, R.A. Derry A.G. Fundamental of Nursing; St. Louis. Mosby.2000
Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Alih Bahasa Budi Santosa.
Prima Medika.
Iqbal, Wahid. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. EGC : Jakarta
Http : harnawati.wordpress.com. Kebuhan Dasar Eliminasi Alvi. Diakses pada
tanggal 24 Januari 2011