PRESENTASI KASUS

GANGGUAN DEPRESI SEDANG

Disusun oleh:
Muhammad Rifki Kholis Putra
1102014172

Pembimbing:
Dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
2019

1
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Ny. Mainah

Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : Tegal Mulya
Status perkawinan : Menikah (cerai)
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Dilakukan Autoanamnesis pada pasien

Tanggal : 3 Januari 2020
Tempat : RSUD Arjawinangun

II. Keluhan

Utama : Malas beraktifitas sejak 1 tahun

Tambahan : seluruh badan terasa lemas

III. Autoanamnesis

1. Assalamualaikum Waalaikumsalam.
2. Perkenalkan Bu, nama saya Kholis, dokter Iya saya bersedia dok.
muda yang bertugas hari ini. Saya izin
menanyakan informasi tentang ibu ya.
Mohon dijawab dengan jujur ya bu, ibu
tenang saja informasi ini akan saya jaga
kerahasiaannya. Apa ibu bersedia?

2
3. Nama ibu siapa? Nama saya M dok.

4. Usianya berapa bu? 40 tahun dok.

5. Tinggal dimana ? Di desa tegal mulya dok.

Saya datang dengan
6. Datang kesini dengan siapa? kakak
7. Ibu bekerja? Dirumah saja

8. Kerja dimana bu? -

9. Kerja apa ? -
10. Agamanya apa pak? Islam dok
11. Pendidikan terakhir? SMA dok
12. Bapak sudah menikah? Sudah dok
13. Sudah punya anak ? Sudah punya 1

Malas beraktifitas dok sejak 1

tahun, badan juga terasa lemas,
malas juga untuk keluar rumah
14. Alhamdulillah ya bu. Baik bu, ada keluhan sejak 1 tahun,
apa bu?

Iya soalnya waktu saya punya anak

umur 2 bulan, saat itu juga saya
ditinggal oleh suami. Lalu juga
berbarengan juga dengan
meninggalnya ibu saya. Kedua
kejadian itu berlangsung 1 tahun
15. Kenapa malas bu? Ada yang mengganggu yang lalu
pikiran? n

16. Lalu bagaimana sikap ibu ke anak ibu?
17. Apakah ibu tetap beraktifitas seperti biasa?
18. Pernah ngeliat bayangan-bayangan gak bu
atau lihat sesuatu yang Cuma ibu sendiri
yang bisa lihat ? atau pernah mendengar
bisikan yang mengganggu bu?
Yaa kadang suka marah berlebih ke
anak saya sih dok, kalo misalnya
anak saya tidak nurutin apa yang
saya mau biasanya langsung saya
marahin anak saya
Ya akhir-akhir ini saya malas
beraktifitas dok, tidak mau keluar
rumah sama sekali kalo tidak ada
yang penting
Nggak pernah dok
Halusinasi visual dan auditorik
disangkal
19. Ada keinginan untuk melawan pikiran- Ada dok. Saya pengen lawan dan
pikiran kecemasan ibu itu gak? dok eri juga nyuruh lawan dan
alhamdulillah sekarang pelan-
pelan udah saya lawan. Walaupun
Masih susah sih

Ya saya sekarang ini malas mandi,

jadi mandi kalau disuruh aja, lalu
juga sedang malas untuk mengurus
20. Ada yang dirasa lagi bu? anak

21. Kurang percaya diri bu? Iya dok

Ya kadang
ngga nyenyak
22. Tidurnya gimana bu? Ada gangguan gak? dok.

Kurang
23. Nafsu makan baik bu? dok
24. Sehari-hari ada penurunan konsentrasi gak? Biasa aja sih dok

5
 Ya kadang-kadang
25. dok
bu, pernah gak merasa bersalah, merasa diri
ibu ini gak berguna? (pertanyaan gejala
depresif)
Keinginan saya sendiri dan
26. Waktu awal berobat ke dok eri, itu keinginan keluarga dok
sendiri atau ada orang yang nasehatin (tilikan)
buat berobat gitu misalnya
Sekarang sudah tau sakitnya apa? Apa ibu Sudah dan
27. butuh obat? butuh dok
28. Pernah ada pikiran untuk bunuh diri gak bu? Ngga ada dok
29. Pernah ada sakit yang lain gak bu? Ngga ada dok
30. Ibunya ngerokok? Ngga dok

31. Minum alkohol gak bu? Ngga dok

32. Pernah konsumsi obat-obatan? Ngga pernah dok
33. Di keluarga ada yang sakit seperti bu gak? Ngga dok
34. Di keluarga ada yang sakit kencing manis Ngga ada dok
atau darah tinggi gak bu?
 Ya kalo saya sedang anak saya pasti
keingetan sama suami saya yang
35. Ada hal yang dirasa memicu pikiran gak sudah meninggal dok 1 tahun lalu
bu?

Ibu suka ngegambar atau membuat mainan

36. seperti prakarya gitu? Ngga suka dok

37. Bapak yakin dan optimis bisa sembuh? Insya Allah dok
38. Sampai ganggu hubungan sama keluarga gak Baik dok, gak ada masalah
bu? temen juga mungkin sama tetangga?
Sosialisasi bu masih baik-baik aja?

39. bu, kalo bapak nemu uang 100 ribu di jalan Dibalikin dok kan bukan hak saya
apa yang bapak lakuin? (daya nilai baik)
40. Ibu tau gak presiden dan wakil presiden Tau dok. Jokowi dan Ma’ruf Amin
saat ini?
41. bu, kalo bapak beli buah seharga 50 ribu, 50 ribu dok
uang bapak 100 ribu, kembaliannya berapa
pak?
42. Pak kalau rumah ibu kebakaran apa yang Nyelametin saya dok lari
lakukan?
43. Baik bu, ada yang mau disampaikan lagi? Cukup dok

44. Kalau gak ada, terimakasih bu atas Iya sama-sma dok.

waktunya, Assalamualaikum Waalaikumsalam
. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien
Kualitas kepercayaan : dapat dipercaya

Pasien perempuan Ny. M berusia 40 tahun datang ke Poli Jiwa RSUD

Arjawinangun dengan keluhan utama malas beraktifitas sejak 1 tahun yang
lalu, keluhan dirasakan disertai rasa lemas pada seluruh tubuh setiap waktu.
Ny. M mengatakan bahwa 1 tahun terakhir ini pasien malas untuk keluar
rumah untuk berinteraksi dengan orang sekitar, pasien juga mengatakan
sangat malas untuk keluar kamar kecuali ada hal yang benar-benar penting
untuk dilakukan. Pasien menceritakan bahwa 1 tahun yang lalu pasien cerai
dengan suami nya sendiri disaat Ny. M baru memiliki anak pertama yang
berumur 2 bulan. Pasien juga mengatakan bahwa kejadian pasien cerai
dengan suami berbarengan dengan kejadian yang menyedihkan juga yaitu
ibu dari pasien meninggal dunia. Pasien tidak mengatakan alas an utama
yang membuat cerai dengan suaminya.
Sejak kejadian tersebut hingga sekarang, pasien mengeluhkan
kehilangan minat untuk melakukan aktifitas apapun termasuk mengurus
anak pasien yang masih berumur 1 tahun. Pasien mengeluhkan hilang nafsu
makan sejak kejadian tersebut, aktifitas makan hanya dilakukan jika pasien
sudah merasa ingin sakit jika tidak makan. Pasien mengatakan walaupun
pasien sangat depresi akan kejadian tersebut, pasien tidak pernah melakukan
percobaan bunuh diri maupun percobaan lainnya yang membahayakan
dirinya sendiri. Sejak 1 tahun yang lalu kakak pasien mengatakan bahwa
sangat malas untuk mandi dan merawat tubuhnya sendiri, aktifitas mandi
hanya dilakukan jika pasien disuruh untuk mandi oleh keluarga pasien
sendiri. Pasien juga sangat malas untuk melakukan aktifitas membersihkan
rumah.
Pasien juga merasa tangannya sakit dan terkadang sakit kepala. Keluhan
mendengar suara-suara tidak ada. Keluhan melihat bayangan dan mempunyai
kekuatan juga tidak ada. Pasien belum pernah meminum obat apapun untuk
mengobati keluhan pasien seperti ini.
 V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Psikiatrik: Tidak ada



Medik: Tidak ada 



Obat dan Alergi: Tidak ada



Kehilangan: Tidak ada



Bunuh Diri: Tidak ada



Pendidikan: SD



Pernikahan: Menikah (cerai)



Pekerjaan: ibu rumah tangga



Penyalahgunaan Zat: Tidak ada

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 
 Psikiatrik
Tidak ada keluarga yang menderita atau mengalami sakit psikiatri
seperti pasien atau gangguan psikiatri lainnya.

 Medik
Tidak ada keluarga yang menderita atau mengalami sakit
seperti hipertensi dan Diabetes Melitus

STATUS MENTALIS
Berdasarkan pemeriksaan: 21 November 2019 (Pukul 10.30 WIB)
I. DESKRIPSI UMUM
a. Kesan umum
Tampak sakit ringan
b. Penampilan
Pasien berpostur bungkuk, berpenampilan kurang rapih, wajar
dan sesuai umur
c. Perilaku dan aktivitas
psikomotorik Normal
 d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kurang kooperatif

II. EMOSI
a. Mood : Sedih
b. Afek : Murung (hypothymia)
c. Keserasian Afek : Serasi

III. BICARA
Pasien berbicara dengan kecepatan lambat, volume normal, artikulasi
jelas.

IV. PERSEPSI
Halusinasi (-), Ilusi (-), Depersonalisasi (-), Derealisasi (-).

V. PIKIRAN
a. Proses dan Bentuk Pikir : Koheren dan realistik

b. Isi pikir:

- waham : tidak ada

- obsesi : tidak ada
- pre okupasi : pikiran cerai dengan suami dan ibu yang telah meninggal

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI

a. Kesadaran : Komposmentis

b. Orientasi
• Waktu : Baik, pasien mengetahui saat wawancara saat pagi hari
• Tempat : Baik, pasien mengetahui tadi dia sedang berada dirumahnya,
dan menjalani pengobatan
• Orang : Baik, pasien mengetahui siapa saja saudaranya, siapa saja yang
tinggal serumah dengannya, dan mengetahui sedang diwawancara oleh
siapa.

c. Konsentrasi : kurang baik

d. Intelegensi dan Kemampuan informasi : baik
 e. Bakat kreatif : ada (masak)
f. Pikiran abstrak : baik, pasien dapat menjelaskan persamaan apel dan jeruk
g. Memori dan Perhatian
Jangka segera : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik

e. Kemampuan Menolong Diri

Baik, pasien mampu menolong diri secara mandiri.

VII. PENGENDALIAN IMPULS

Baik , selama wawancara dapat mengontrol emosinya dengan baik (tidak
mengamuk atau menangis)

VIII. PERTIMBANGAN/PENILAIAN
 
Daya Nilai Sosial: Baik

Tilikan : Tilikan derajat 6. Pasien menyadari sepenuhnya
tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan dan
pasien memerlukan obat untuk memperbaiki situasi sekarang

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien dapat dipercaya

X. PEMERIKSAAN FISIK
I. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80
b. Nadi : 100x/menit
c. Suhu : 36,7 C
d. Respirasi : 22x/menit
e. SPO2 : 99%
 XI. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F32.1 Gangguan Depresi Sedang
2. Aksis II : Tidak ada masalah
3. Aksis III : Tidak ada masalah
4. Aksis IV : Masalah perumahan
5. Aksis V : GAF : 70 = Beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Psikiatri : Tidak dilakukan
2. Medik Fisik : Tidak dilakukan

XIII. DIAGNOSIS BANDING

 
F41.1 Gangguan ansietas menyeluruh

XIV. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi
R/ Tab Amitriptilin 25 mg No. X

S 0-1-1

2. Non-farmakologi
 
 Rujuk ke spesialis kesehatan jiwa
 
Edukasi

o Memberikan motivasi dan dorongan agar pasien

mampu melawan gangguan depresi yang
dideritanya
o Mengingatkan pasien untuk selalu menjaga
keseimbangan pola hidup seperti makan, istirahat,
olahraga, dan mengkonsumsi obat secara teratur
o Terapi psikososisal

Pelatihan keterampilan sosial dan perilaku

sosial agar pasien dapat beradaptasi
terhadap sakit yang dideritanya.



o Terapi berorientasi keluarga


Membantu keluarga pasien dan pasien
untuk mengetahui dan memahami
gangguan depresi diderita pasien.

XV. PROGNOSIS

AD VITAM : Dubia Ad Bonam

AD FUNCTIONAM : Dubia Ad Bonam
AD SANATIONAM : Dubia Ad Bonam
Faktor Pendukung :

 Stressor psikologik yang jelas

 Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
 Keinginan pasien untuk sembuh
 Memiliki support keluarga yang baik untuk mendukung kesembuhan pasien
Faktor penghambat :

 Stressor masih berlangsung

 Ekonomi rendah

Nama pemeriksa : Muhammad Rifki Kholis Putra

Tanda Tangan :