GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE NON

HEMORAGIK DENGAN INTERVENSI KOMPRES DINGIN UNTUK

MENGURANGI SKALA NYERI DIKEPALA DIRUANG RUBI LANTAI 4 RSUD
Dr.H.MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :
MUHAMMAD ABDILLAH
NIM : 11409717012

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI / TANJUNGPURA
BANJARMASIN
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
limpahan Rahmat dan Karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini
dengan sebaik-baiknya dan tepat pada waktunya.
Karya tulis ini berjudul ”Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke Non
Hemoragik dengan Intervensi Kompres Air Dingin untuk Mengurangi Skala Nyeri
Kepala di Ruang Rubi lantai 4 di RSUD Dr.H.MOCH ANSARI SALEH”, untuk
memenuhi tuntutan tugas yang diberikan oleh dosen pembimbing. Selain itu, karya
tulis ini juga diharapkan mampu menjadi sumber pembelajaran bagi kita semua
untuk mengerti tentang konsep penyakit stroke dan upaya pencegahan serta
pengobatannya bagi penderita.
Karya tulis ini dibuat dengan meninjau beberapa sumber, mengambil intisari dan
menghimpunnya menjadi kesatuan yang sistematis. Terimakasih penulis ucapkan
kepada semua pihak yang menjadi sumber referensi dalam pembuatan karya tulis
ini sampai dengan selesai. Terimakasih juga kepada dosen pembimbing dan
semua pihak yang terkait dalam pembuatan karya tulis ini.
Semoga karya tulis ini dapat berguna bagi pembaca sekalian. Penulis pribadi
menyadari bahwa karya tulis ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari bentuk
penyusunan maupun materinya. Kritik konstruktif dari pembaca sangat penulis
harapkan untuk perbaikan di kemudian hari.

Banjarmasin, Januari 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................................
DAFTAR ISI........................................................................................................
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................
DAFTAR TABEL.................................................................................................
DAFTAR BAGAN................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah...............................................................................
1.2 Rumusan Masalah.......................................................................................
1.3 Tujuan..........................................................................................................
1.4 Metode Penulisan.........................................................................................
1.5 Manfaat........................................................................................................
1.6 Sistematika...................................................................................................
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Stroke.........................................................................................
2.2 Level atau Stadium Stroke...........................................................................
2.3 Klasifikasi Stroke..........................................................................................
2.4 Faktor Resiko Stroke....................................................................................
2.5 Gejala Stroke................................................................................................
2.6 Dampak dan Komplikasi Stroke...................................................................
2.7 Upaya Pencegahan Stroke...........................................................................
2.8 Upaya Pengobatan Stroke ..........................................................................
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan...................................................................................................
3.2 Saran............................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Stroke sangat mengerikan. Serangan telak pada otak atau stroke merampas
kebahagiaan dan bahkan mengubah kehidupan pasien dan keluarganya.
Kemampuan berpikir, beraktivitas, berbicara, dan kebahagiaan lenyap ketika
stroke telah menimpa seseorang. Kecacatan akibat stroke juga menambah beban
materi dan mental bagi keluarga. Fakta inilah yang membuat sebagian orang miris
menghadapi stroke. Beberapa dasawarsa yang lalu, stroke identik sebagai
penyakit kaum manula, namun kini banyak kaum muda yang mendapat serangan
stroke. Tak heran jika stroke semakin sering menjadi bahan perbincangan di
kalangan masyarakat. Stroke merupakan penyakit mematikan setelah penyakit
jantung dan kanker.
Stroke memang mencemaskan semua orang, namun tidak seharusnya
menyebabkan kepanikan. Masih ada jalan untuk mencegah dan bahkan
menyembuhkan stroke. Sebelum stroke minimpa kita dan orang-orang yang kita
kasihi, ada baiknya kita perlu tahu segala tentang stroke. Sebuah saran bijak bagi
kita semua, “mencegah jauh lebih baik daripada mengobati”. Namun, seandainya
stroke akhirnya tidak dapat dihindari, kita telah bersiap diri untuk mengatasinya.
Semua kekhawatiran akan stroke dapat ditiadakan jika kita tahu segala hal tentang
stroke dan penanganannya.

1.2 Permasalahan
Permasalahan yang mendasari penulisan makalah ini yaitu tentang konsep
penyakit stroke, juga menjelaskan mengenai upaya pencegahan dan
pengobatannya bagi penderita.

1.3 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah agar seluruh pembaca dan
khususnya penulis dapat lebih memahami tentang konsep penyakit stroke, serta
upaya pencegahan dan pengobatannya bagi penderita.

1.4 Metode Penulisan

Metode yang penulis gunakan dalam penulisan karya tulis ilmiah ini adalah melalui
studi kepustakaan dan pencarian materi tambahan melalui internet.
1.5 Manfaat Penulisan
Penulisan karya tulis ini dilakukan untuk memberikan pengetahuan kepada seluruh
pembaca tentang apa itu stroke dan bagaimana upaya untuk mencegah dan
mengatasinya.

1.6 Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan dalam karya tulis ini dimulai dari kata pengantar, daftar isi,
daftar gambar, daftar tabel, daftar bagan, serta selanjutnya tersususun atas 3 bab,
yaitu :

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
1.2 Permasalahan
1.3 Tujuan Penulisan
1.4 Metode Penulisan
1.5 Manfaat Penulisan
1.6 Sistematika Penulisan
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Stroke
2.2 Level atau Stadium Stroke
2.3 Klasifikasi Stroke
2.4 Faktor Resiko Stroke
2.5 Gejala Stroke
2.6 Dampak dan Komplikasi Stroke
2.7 Upaya Pencegahan Stroke
2.8 Upaya Pengobatan Stroke
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
3.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Definisi
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau
global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000).
Sedangkan menurut Pahria, (2004) Stroke Non Haemoragik
adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau
embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena
sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke
otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang
disuplai.
B. Etiologi
Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di
akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu:
1. Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau
leher).
2. Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di
bawa ke otak dari bagian otak atau dari bagian tubuh lain).
3. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral
dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar
otak). Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak ,
 menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau
sensasi baik sementara atau permanen.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
1. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma
(endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh
darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga
mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding
arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang
kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter
pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh
darah.
2. Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh
darah, terutama yang menuju ke otak.
3. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat
menyebabkan stroke seperti: amfetamin dan kokain dengan
jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
4. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya
menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika
hipotensi ini sangat parah dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk,
2000):
1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin
berasal dari jantung).
3. Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan
infark cerebral).
 4. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang
menyertai usia di atas 35 tahun dan kadar esterogen yang
tinggi.
5. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam
jangka panjang dapat menyebabkan iskhemia serebral
umum.
6. Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa
muda.
7. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak
darah, tekanan darah, merokok kretek dan obesitas.
8. Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol
dengan stroke.
C. Manifestasi klinik
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) Stroke menyebabkan
berbagai deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak
tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke
tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Gejala tersebut antara lain :
a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
b. Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
c. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal
tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya
adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon
dalam.
d. Dysphagia
e. Kehilangan komunikasi
f. Gangguan persepsi
g. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
 h. Disfungsi Kandung Kemih

D. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area
tertentu di otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor
seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan adekdatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah
(makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli,
perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis
sering sebagai faktor penyebab infark pad-a otak. Trombus dapat
berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada
area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan
atau terjadi turbulensi (Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa
sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan
iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada
area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa
jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh
karena trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi
perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis.
Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh
darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa
infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat .
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
 menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau
ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik
clan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang
sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian di
bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan
tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum
(Muttaqin, 2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak,
hernisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau
ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke
ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Muttaqin, 2008).
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral
dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel
jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti
jantung (Muttaqin, 2008).

E. Pathway
F. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
 1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri
pada daerah tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi
sendi, deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus
G. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan
stroke dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Fase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan,
oksigenisasi dan sirkulasi.
2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop.
Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik /
emobolik.
3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala
15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
pemberian dexamethason.
4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup
dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan
vena serebral berkurang.

b. Post Fase akut

1. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2. Program fisiotherapi
3. Penanganan masalah psikososial
H. Pemeriksaan penunjang
Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan ialah sebagai berikut :
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara
spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur
dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma
atau malformasi vaskular.

b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah
pada carran lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada
subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan
jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil
pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu
hari-hari pertama.

c. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak
edema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark
atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan
terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

d. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan
gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas
terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya
 didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.

e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena
(masalah sistem karotis).

f. EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang
timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik

1. Pengkajian
 Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada stroke meliputi
identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat
kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan
perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit,
dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan
kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering
digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi,
antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat
merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung
pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data
 dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,
diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi
terdahulu.
f. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi
yang memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang
jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien.
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga
penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit
yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
g. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada
keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk
mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6) dengan fokus
pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah
dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan
produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu
napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi
bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan
peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang
menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan
penurunan tingkat kesadaran koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends,
pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan.
Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan
dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
2) B2 (Blood)
 Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan
renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien
stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan
dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).
3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis,
bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak
yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian
B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami
inkontinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih
karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang
kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang.
Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten
dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan,
nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual
sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi
asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya
inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh
karena neuron motor atas menyilang, gangguan kontrol
motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi
yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum
adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena
 lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain.
Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama
pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami
masalah mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,
serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola
aktivitas dan istirahat.
7) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang
paling mendasar dan parameter yang paling penting yang
membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan
respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem
digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam
kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke
biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan
semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka
penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan
pemberian asuhan.
8) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi
intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, dan
hemisfer.
9) Status Menta
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,
ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien
stroke tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami
perubahan.
10) Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori,
baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan
kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus
klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk
 mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu
nyata.
11) Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah
lesi yang memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada
daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari
girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan
disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa
lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian
posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan
disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak
dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar.
Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot
yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien
mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

h. Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan
saraf kranial I-X11.
1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan
hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien
dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan
paralisis, pada
4) Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan
kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
 5) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan
paralisis saraf trigenimus, penurunan kemampuan
koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang
bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot
pterigoideus internus dan eksternus.
6) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
7) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
8) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan
kesulitan membuka mulut.
9) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
10) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

i. Pengkajian Sistem Motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan
motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol
motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada UMN di sisi ng berlawanan dari otak.
1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah
satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah
tanda yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

j. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :
1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d O2 otak menurun
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d factor risiko : lembap
5. Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular,
kerusakan sentral bicara.
 Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
Perfusi jaringan cerebral Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC)
tidak efektif b.d O2 otak Gangguan perfusi jaringan dapat 1. Peningkatan tekanan darah
menurun tercapai secara optimal 1. Pantau TTV tiap jam dan catat sistemik yang diikuti dengan
hasilnya penurunan tekanan
Kriteria hasil : darah diastolik merupakan tanda
 Mampu mempertahankan peningkatan TIK. Napas tidak
tingkat kesadaran teratur menunjukkan adanya
1  Fungsi sensori dan motorik peningkatan TIK
membaik 2. Kaji respon motorik terhadap 2. Mampu mengetahui tingkat respon
perintah sederhana motorik pasien
3. Pantau status neurologis 3. Mencegah/menurunkan atelektasis
secara teratur 4. Menurunkan statis vena
4. Dorong latihan kaki aktif/ pasif 5. Menurunkan resiko terjadinya
5. Kolaborasi pemberian obat komplikasi
sesuai indikasi
2 Ketidakseimbangan Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC) :
nutrisi: kurang dari 1. Status gizi 1. Pengelolaan gangguan
kebutuhan tubuh b.d 2. Asupan makanan makanan
ketidakmampuan untuk 3. Cairan dan zat gizi 2. Pengelulaan nutrisi
mengabsorpsi nutrien Kritria evaluasi: 3. Bantuan menaikkan BB
1. Menjelaskan komponen Aktivitas keperawatan :
kedekatan diet 1. Tentukan motivasi klien untuk 1. Motivasi klien mempengaruhi
2. Nilai laboratorium mengubah kebiasaan makan dalam perubahan nutrisi
(mis,trnsferin,albumin,dan 2. Ketahui makanan kesukaan
eletrolit) klien 2. Makanan kesukaan klien untuk
3. Melaporkan keadekuatan mempermudah pemberian nutrisi
tingkat giji
 4. Nilai laboratorium 3. Rujuk kedokter untuk 3. Merujuk kedokter untuk
(mis:trasferin,albomen dan menentukan penyebab mengetahui perubahan klien
eletrolit perubahan nutrisi serta untuk proses
5. Toleransi terhadap gizi yang penyembuhan
dianjurkan. 4. Membantu makan untuk
mengetahui perubahan nutrisi
4. Bantu makan sesuai dengan serta untuk pengkajian
kebutuhan klien 5. Menciptakan lingkungan untuk
kenyamanan istirahat klien serta
5. Ciptakan lingkungan yang utk ketenangan dalam
menyenangkan untuk makan ruangan/kamar.

3 Hambatan mobilitas fisik Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) :

b.d penurunan kekuatan Klien diminta menunjukkan tingkat
otot mobilitas, ditandai dengan indikator  Terapi aktivitas, ambulasi
berikut (sebutkan nilainya 1 - 5 :  Terapi aktivitas, mobilitas sendi.
ketergantungan (tidak  Perubahan posisi
berpartisipasi) membutuhkan
bantuan orang lain atau alat Aktivitas Keperawatan :
membutuhkan bantuan orang lain, 1. Mengajarkan klien tentang dan pantau
mandiri dengan pertolongan alat1. Ajarkan klien tentang dan penggunaan alat bantu mobilitas klien
bantu atau mandiri penuh). pantau penggunaan alat lebih mudah.
Kriteria Evaluasi : 2. Membantu klien dalam proses
bantu mobilitas. perpindahan akan membantu klien
1. Menunjukkan penggunaan alat 2. Ajarkan dan bantu klien dalam latihan dengan cara tersebut.
bantu secara benar dengan proses perpindahan. 3. Pemberian penguatan positif selama
pengawasan. 3. Berikan penguatan positif aktivitas akan mem-bantu klien
selama beraktivitas. semangat dalam latihan.
 2. Meminta bantuan untuk 4. Dukung teknik latihan ROM 4. Mempercepat klien dalam mobilisasi
beraktivitas mobilisasi jika dan mengkendorkan otot-otot
diperlukan. 5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Mengetahui perkembngan mobilisasi
3. Menyangga BAB tentang mobilitas klien klien sesudah latihan ROM
4. Menggunakan kursi roda secara
efektif.

4 Risiko kerusakan integritas Tujuan (NOC) : 1) Anjurkan pasien untuk 1. Kulit bisa lembap dan mungkin
kulit b.d factor risiko : lembap Tissue Integrity : Skin and Mucous menggunakan pakaian merasa tidak dapat beristirahat
Membranes yang longgar atau perlu untuk bergerak
Kriteria Hasil : 2) Hindari kerutan pada 2. Menurunkan terjadinya risiko
 Integritas kulit yang baik tempat tidur infeksi pada bagian kulit
bisa dipertahankan 3) Jaga kebersihan kulit agar 3. Cara pertama untuk mencegah
(sensasi, elastisitas, tetap bersih dan kering terjadinya infeksi
temperatur, hidrasi, 4) Mobilisasi pasien (ubah 4. Mencegah terjadinya komplikasi
pigmentasi) posisi pasien) setiap dua selanjutnya
 Tidak ada luka/lesi pada jam sekali 5. Mengetahui perkembangan
kulit 5) Monitor kulit akan adanya terhadap terjadinya infeksi kulit
 Menunjukkan pemahaman kemerahan 6. Menurunkan pemajanan
dalam proses perbaikan 6) Oleskan lotion atau terhadap kuman infeksi pada
kulit dan mencegah minyak/baby oil pada derah kulit
terjadinya sedera berulang yang tertekan 7. Menurunkan risiko terjadinya
 Mampu melindungi kulit 7) Kolaborasi pemberian infeksi
dan mempertahankan antibiotic sesuai indikasi
kelembaban kulit dan
perawatan alami
5 Gangguan komunikasi Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) :
verbal b.d. kerusakan 1. Lakukan komunikasi
dengan wajar, bahasa
neuromuscular, Komunikasi dapat berjalan dengan
kerusakan sentral bicara baik
Kriteria hasil :
a. Klien dapat mengekspresikan
perasaan
b. Memahami maksud dan
pembicaraan orang lain
c. Pembicaraan pasien dapat
dipahami
jelas, sederhana dan bila
perlu diulang
2. Dengarkan dengan tekun
jika pasien mulai berbicara
3. Berdiri di dalam lapang
pandang pasien pada saat
bicara
4. Latih otot bicara secara
optimal
5. Libatkan keluarga dalam
melatih komunikasi verbal
pada pasien
6. Kolaborasi dengan ahli
terapi wicara
1. Mencek komunikasi klien apakah
benar-benar tidak bisa
melakukan komunikasi
2. Mengetahui bagaimana
kemampuan komunikasi klien tsb
3. Mengetahui derajat /tingkatan
kemampuan berkomunikasi klien
4. Menurunkan terjadinya
komplikasi lanjutan
5. Keluarga mengetahui & mampu
mendemonstrasikan cara
melatih komunikasi verbalpd
klien tanpa bantuan perawat
6. Mengetahui perkembangan
komunikasi verbal klien