PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Judul

BIDANG KEGIATAN:

PKM PENELITIAN

Diusulkan oleh:

Alesya Vebriani Kubelaborbir NIM: A022817003 2017

Inggrid Priskila Abast NIM: A022817060 2017
Suci Indah Sari NIM: A022819014 2019

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) JAYAPURA

PAPUA
2020
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Alesya Vebriani Kubelaborbir
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi DIII Kebidanan
4 NIM A022817003
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jayapura, 04 Februari 2000
6 Alamat E-mail Alesyavebriani04@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082248994061

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan
Tempat
1 SENAT anggota Sekarang/STIKES
jayapura
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No
Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
.
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-P.

Sentani, 12 Desember 2019

Ketua Tim

(Alesya Vebriani Kubelaborbir)

 Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Inggrid Priskilia Abast
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi DIII Kebidanan
4 NIM A022817060
5 Tempat dan Tanggal Lahir Wamena, 16 Desember 1995
6 Alamat E-mail Abastinggrid736@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081247038383

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status
No. Jenis Kegiatan dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 SENAT anggota Sekarang/STIKES
Jayapura
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-P.

Sentani, 12 Desember 2019

Anggota Tim 1

(Inggrid Priskilia Abast)

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Suci Indah Sari
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi DIII Kebidanan
4 NIM A022819014
5 Tempat dan Tanggal Lahir Timika, 01 januari 1998
6 Alamat E-mail suciindahsari6287@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 081343308864

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No. Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 PKM - Penelitian anggota Sekarang/STIKES
Jayapura
2
3
4

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-P.

Sentani, 12 Desember 2019

Anggota Tim 2

(Suci Indah Sari)

Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Wiwit Vitania, S.ST.,M.Keb.,AIFO
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi D-III Kebidanan
4 NIK 28022012007
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 9 Oktober 1988
6 E-mail wiwitvitania88@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081 336 900 939

B. Riwayat Pendidikan
Periode Sekolah / Institusi / Jurusan Jenjang
(Tahun) Universitas Pendidikan
1995 - 2000 SDN 9 Sanur Denpasar- - SD
Bali
2000 - 2003 SLTP N 3 Balung, Jember - SLTP
2003 - 2006 SMA N 1 Balung, Jember - SMA
2006 - 2009 AKBID Jember Kebidanan Diploma
2010 - 2011 Poltekkes Kemenkes Kebidanan Sarjana
Malang
2016 - 2019 Universitas Padjadjaran Kebidanan Magister

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

1. Pendidikan/Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1. Pengantar ASKEB Wajib 4
2. Asuhan Kehamilan Wajib 2
3. Asuhan Persalinan Wajib 2
4. Kewirausaan Wajib 2
5. Komunikasi dalam Praktik Wajib 2
Kebidanan
6. Pendidikan Budaya Anti Wajib 2
Korupsi
7. Paket Pelayanan Minumum Wajib 2
Kesehatan Reproduksi
8. Praktik Klinik Dasar Kebidanan Wajib 2
9. Asuhan Neonatus, Bayi & Wajib 2
Balita
 2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1. Analisis Faktor-faktor yang Pribadi 2017
Mempengaruhi Perilaku Seks
Pranikah pada Remaja
2. Evaluasi Pelaksanaan Program Pribadi 2019
Rumah Tunggu Kelahiran
(RTK) dengan Logic Model di
Kabupaten Jayapura Provinsi
Papua

3. Pengabdian Kepada Masyarakat

No. Judul Pengabdian kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1.
2.
3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-P.

Sentani, 12 – 12 - 2019
Dosen Pendamping,

(Wiwit Vitania, S.ST, M.Keb ,AIFO)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Jenis perlengkapan Harga Satuan
1 Volume (Rp) Nilai (Rp)

SUBTOTAL (Rp)
Bahan Habis Harga Satuan
Volume
2 (Rp) Nilai (Rp)

SUBTOTAL (Rp)
Perjalanan Harga Satuan
Volume
3 (Rp) Nilai (Rp)
-
-
-
SUBTOTAL (Rp)
Lain-lain Harga Satuan
Volume
4 (Rp) Nilai (Rp)
-
-
-
SUBTOTAL (Rp)
TOTAL (1+2+3+4) (Rp)

(Tiga Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Waktu Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/ minggu)
1 Alesya DIII Keseha Ketua Tim
Vebriani Kebidanan tan
Kubelaborbir
2 Inggrid DIII Keseha Anggota 1
Priskilia Abast Kebidanan tan
3 Suci Indah Sari DIII Keseha Anggota 2
Kebidanan tan

4 Wiwit Vitania, DII Keseha Dosen

S.ST.,M.Keb., Kebidanan tan pendamping
AIFO
 YAYASAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
MASYARAKAT PAPUA (YP3MP)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) JAYAPURA
Jl. Youmakhe Kelurahan Hinekombe Sentani – Jayapura – Papua.
No. Hp: 085354422046 E-mail : stikes_jayapura@yahoo.co.id.
Web : www.stikesjypr.ac.id Kode Pos (99352)

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alesya Vebriani Kubelaborbir
NIM : A022817003
Program Studi : DIII Kebidanan
Fakultas : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Jayapura

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-P saya dengan judul ....... yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Sentani, 12 Desember 2019
Dosen Pendamping, Yang menyatakan

(Wiwit Vitania S.ST.,M.Keb., AIFO) (Alesya Vebriani Kubelaborbir)

NIK.28022012007 NIM.A022817003

Mengetahui,
Wakil ketua bidang kemahasiswaan

(Wiwit Vitania S.ST.,M.Keb., AIFO)

NIK.28022012007