FORMULIR KEPUASAN PASIEN TENTANG MUTU PELAYANAN

DI RUANG STO CLEMENS KOTA KENDARI

JAWABLAH PERTANYAAN INI DENGAN MEMBERIKAN TANDA CEKLIS ( √ )

PADA JAWABAN YANG TELAH DI SEDIAKAN

1. Perawat memperkenalkan diri kepada anda

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
2. Dalam melayani anda perawat bersikap sopan dan ramah
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
3. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib Rumah Sakit pertama kali anda
masuk Rumah Sakit
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
4. Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di Rumah Sakit pada anda dan
pasien baru lainnya
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
5. Perawat menjelaskan dimana tempat- tempat yang penting untuk kelancaran
perawatan ( kamar mandi,ruang perawat,tata usaha,dll)
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
6. Perawat menjelaskan tujuan perawatan yang di berikan kepada anda
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
7. Ada perawat atau kepala ruangan yang menunjukkan tentang perawat yang
bertanggung jawab kepada anda
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
8. Perawat memperhatikan keluhan anda
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
9. Perawat menanggapi keluhan anda
 a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang anda hadapi
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
11. Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan keperawatan
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
12. Perawat meminta persetujuan anda atau keluarga sebelum melakukan tindakan
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
13. Perawat menjelaskan prosedur tindakan yang akan di lakukan sebelum
melakukan tindakan
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
14. Perawat menjelaskan resiko atau bahaya suatu tindakan pada anda sebelum
melakukan tindakan
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
15. Perawat memberikan keterangan atau penjelasan dengan lengkap dan jelas
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
16. Perawat selalu memantau atau mengobservasi keadaan anda secara rutin
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
17. Perawat selalu menjaga kebersihan Rumah Sakit
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
18. Perawat melakukan tindakan keperawatan dengan terampil dan percaya diri
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
19. Perawat selalu berhati – hati dalam memberikan tindakan keperawatan
a. Ya
b. Kadang-kadang
 c. Tidak
20. Setelah melakukan tindakan keperawatan perawat selalu menilai kembali
keadaan anda
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak