BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menua atau menjadi tua merupakan tahap akhir dari kehidupan dan pasti akan terjadi pada
semua makhluk hidup. Menua bukanlah suatu penyakit melainkan proses berangsur-angsur
dan berakibat pada perubahan biologis, psikologis, sosial dan spiritual (Nugroho, 2015).
Upaya pemerintah dalam pembangunan nasional berdampak pada tingginya angka harapan
hidup penduduk. Hal ini menyebabkan jumlah penduduk lanjut usia meningkat (Suardiman,
2011). Peningkatan jumlah lansia menimbulkan masalah dalam berbagai aspek. Salah satunya
adalah aspek kesehatan. Pada lansia terjadi penurunan struktur dan fungsi organ tubuh
sehingga lansia lebih rentan terhadap berbagai penyakit baik degeneratif maupun infeksi
(Darmojo dan Martono, 2010). Proporsi penyebab kematian pada lansia paling tinggi adalah
stroke (Riset Kesehatan Dasar, 2013).
Penyakit stroke banyak ditemukan pada masyarakat yang berusia 45 tahun ke atas. Stroke
terjadi secara mendadak dan dapat berakhir pada kematian serta kecacatan yang pemanen
pada anggota gerak (Lumbantobing, 2010). Stroke memiliki tingkat mortalitas yang tinggi
sebagai penyakit terbanyak ketiga yang menyebabkan kematian di dunia setelah penyakit
jantung dan kanker. Persentase yang meninggal akibat kejadian stroke pertama kali adalah
18% hingga 37% dan 62% untuk kejadian stroke berulang. Data Internasional Classification
of Disease yang diambil dari National Vital Statistics Reports Amerika Serikat untuk tahun
2011 menunjukkan rata-rata kematian akibat stroke adalah 41,4% dari 100.000 penderita.
Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per 1000
penduduk dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per 1000
penduduk. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan tertinggi di Sulawesi
Utara (10,8 per 1000 penduduk), diikuti DI Yogyakarta (10,3 per 1000 penduduk), Bangka
Belitung dan DKI Jakarta (masing-masing 9,7 per 1000 penduduk). Prevalensi stroke
berdasarkan terdiagnosis tenaga kesehatan dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan
(17,9 per 1000 penduduk), DI Yogyakarta (16,9 per 1000 penduduk), Sulawesi Tengah (16,6
per 1000 penduduk), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per 1000 penduduk. Kasus stroke di
provinsi Jawa Tengah tahun 2013 sebesar 12,3 per seribu penduduk.
Dampak yang ditimbulkan akibat stroke antara lain adalah kelemahan atau kelumpuhan pada
ekstremitas anggota gerak. Akibat dari kelemahan anggota gerak akan menyebabkan
munculnya masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik dan resiko jatuh. Selain itu lansia
juga akan mengalami gangguan pada otak bagian thalamus atau sub kortikal yang dapat
mempengaruhi kualitas dan pola tidur akibat terjadinya insomnia post stroke. Kesepian juga
dapat terjadi pada lansia yang tinggal di rumah pelayanan social karena merasa ditinggalkan
oleh keluarganya. Hal ini menyebabkan ketidakmampuan penderita stroke dalam melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri. Mereka menjadi bergantung kepada orang lain di
sekitarnya.
Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk menjadikan penyakit stroke sebagai makalah
ilmiah, agar penulis lebih memahami bagaimana proses keperawatan yang dilakukan pada
klien dengan penyakit stroke.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien post stroke.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa resiko jatuh.
b. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa gangguan mobilitas fisik.
c. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa gangguan pola tidur.
d. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada diagnosa resiko kesepian.

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Stroke atau cedera
cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)
Stroke dibagi menjadi 2, yaitu Stroke Non Hemoragik dan Stroke Hemoragik. Stroke
non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa
deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik
(Arif Mansjoer, 2009). Sedangkan stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya
iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

B. ETIOLOGI
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), penyebab stroke adalah sebagai berikut :
a. Trombosis serebri
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi yang menyebabkan
iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis
ini biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemia serebri.

b. Emboli serebri
Emboli serebri merupakan penyumbatan darah otak ke bekuan darah, lemak dan udara. Pada
umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat system
arteri serebri. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
Beberapa di bawah ini yang dapat menyebabkan emboli,yaitu : katub-katub jantung yang
rusak akibat penyakit jantung reumatik, infark myocardium, fibrilasi dan keadaan aritmia
menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah membentuk gumpalan
kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali mengeluarkan embolus-embolus kecil.
Endocarditis oleh bakteri dan nonbakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan pada
endocardium.

c. Iskemik serebral
Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karenakonstriksi ateroma pada
arteri yang menyuplai darah ke otak.

d. Hemorargik serebral
Perdarahan intracranial atau intraserebri meliputi perdarahan di dalam ruang subarachnoid
dan di dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena arterosklerosis dan
hepertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam
parenkim otak yang dapat menyebabkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
tertekan sehingga terjadi infark otak,edema dan mungkin heniasi otak.
C. PATOFISIOLOGI
Cedera vascular serebral (CVS), yang sering disebut dengan stroke, adalah cedera otak yang
berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak.
1. Stroke Hemoragik
Stroke Hemoragik terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga
menyebabkan iskemia dan hipoksia si sebelah hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain:
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Pembuluh darah otak yang pecah
menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan
perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen
intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang
bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu,
darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema,
spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah
berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
2. Stroke Iskemik
Penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat terjadi akibat thrombus (bekuan
darah di arteri serebri) atau embolus (bekuan darah yang berjalan ke otak dari tempat lain di
tubuh).
a. Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi akibat onklusi aliran darah, biasanya karena aterosklerosis berat.
Sering kali individu mengalami satu atau lebih serangan iskemik sementara (transient
ischemic attack, TIA) sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA adalah
gangguan fungsi otak singkat yang reversible akibat hipoksia serebral. TIA mungkin terjadi
ketika pembuluh darah aterosklerosis mengalami spasme, atau saat kebutuhan oksigen otak
meningkat dan kebutuhan ini tidak dapat dipenuhi karena aterosklerosis yang berat. Trombus
umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah,
sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang,
menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada
jaringan otak.
Berdasarkan definisi TIA berlangsung kurang dari 24 jam. TIA yang sering terjadi
menunjukkan kemungkinan terjadinya stroke trombotik yang sebenarnya. Stroke trombotik
biasanya berkembang dalam periode 24 jam. Selama periode perkambangan stroke, individu
dikatakan mengalami stroke in evolution. Pada akhir periode tersebut, individu dikatakan
mengalami stroke lengkap (completed stroke).
b. Stroke Embolik
Stroke Embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbentuk di luar otak.
Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke adalah jantung setelah infark miokardium
atau fibrilasi atrium, dan embolus yang merusak arteri karotis komunis atau aorta. Emboli
disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis.
Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat
dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya
dinding pembuluh darah oleh emboli.

Menurut Zullies Ikawati (2011), berdasarkan klasifikasi Amerikan Heart Association, terdapat
dua macam tipe stroke:

1. Tipe Oklusif atau penyumbatan, disebut juga stroke iskemik adalah stroke yang
disebabkan karena adanya penyumbatan pembuluh darah.
2. Tipe Hemoragi atau perdarahan adalah stroke yang disebabkan karena perdarahan
intracranial. Stroke hemoragi terdiri dari:
a) Hemoragi Subarachnoid
Terjadi karena darah memasuki daerah subarachnoid berhubungan dengan trauma, pecahnya
aneurism intracranial, atau rupture of an arteriovenous malformation (AVM).
b) Hemoragi Intraserebral (pembuluh darah yang pecah dalam parenkim otak membentuk
sebuah hematoma). Tipe hemoragi ini sangat sering terjadi berhubungan dengan tekanan
darah tinggi yang tidak terkontrol dan kadang karena pemberian terapi antitrombotik atau
terapi trombolitik.
c) Hematoma Subdural (berkumpulnya darah di bagian bawah dura, disebabkan
umumnya oleh trauma.
Menurut Zullies Ikawati (2011), Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis.
Apabila darah yang keluar darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93% pada
perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lebar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebral
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kematian sebesar 75% tetapi volume darah 5cc
dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.
D. MANIFESTASI KLINIK
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
11.
E. PENATALAKSANAAN MEDIK
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut :
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c) Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d) Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan.

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4) Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

Menurut Arif Muttaqin (2008), pada pasien yang mengalami stroke dapat dilakukan
beberapa cara untuk menanganinya. Yaitu dapat dilakukan hal-hal berikut:

1. Naikkan posisi kepala dan badan bagian atas setinggi 20 -30.

2. Hindarkan pemberian cairan intravena yang berisi glukosa atau cairanhipotonik.
3. Pemberian osmoterapi yaitu :
a) Bolus marital 1gr/kg BB dalam 20 -30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25
gr/kg BB setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam. Target osmolaritas 300-320 mmol/liter.
b) Gliserol 50% oral 0, 25 - 1gr/kg BB setiap 4 atau 6 jam atau geiseral 10%. Intravena 10
ml/kg BB dalam 3 -4 jam (untuk odema cerebri ringan, sedang).
c) Furosemide 1 mg/kg BB intravena.
4. Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dengan oksigen hiperbarik sampai PCO2 = 29-35
mmHg.
5. Tindakan bedah dikompresif perlu dikerjakan apabila terdapat supra tentoral dengan
pergeseran linea mediarea atau cerebral infark disertai efek rasa.
6. Steroid dianggap kurang menguntungkan untuk terapi udara cerebral oleh karena
disamping menyebabkan hiperglikema juga naiknya resiko infeksi.

F. KOMPLIKASI
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral,
penurunan aliran darah serebral, dan luasnya area cidera.

1. Hipoksia Serebral
Diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung
pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan
mempertahankan hemoglobin serta hematocrit pada tingkat dapat diterima akan membantu
dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

2. Aliran Darah Serebral

Bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral.
Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas dan memperbaiki
aliran darah serebral.

3. Embolisme Serebral
Dapat terjadi setelah infark miocard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari dari katub
jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya
menurunkan aliran darah serebral.

G. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
6) Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

7) Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.
8) Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
9) Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
10) Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysphagia
11) Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-
kadang pada sisi yang sama di muka.
12) Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
13) Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
14) Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
15) Interaksi Sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

B. Pemeriksaan fisik
1) Keluhan saat ini (TD,RR,NADI,SUHU)
2) Persyarafan (GCS, pemeriksaan 12 saraf cranial)
3) Endokrin (inspeksi, palpasi)
4) Muskuloskeletal (inspeksi, palpasi )
5) Perkemihan (inspeksi, palpasi)
6) Integument (inspeksi dan palpasi)
7) Imunitas (inspeksi,palpasi, aukultasi)

C. Pemeriksaan penunjang dan laboratorium

 Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

 Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi,
dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).

 CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.

 MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
 EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
 Pemeriksaan laboratorium :
 Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang
masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama.
 Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
 Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
 Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur
turun kembali.
 Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2) Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
3) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
4) Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.X DENGAN
STROKE

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.X

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Suku :

Status Perkawinan :

Tanggal Masuk panti :

Tanggal Pengkajian :

Alamat :

1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

2. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan ada yang menderita stroke yaitu kakak pertama dan suaminya

4. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan Umum : Composmentis

b. Sistem Integumen: Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang

c. Kepala: Bentuk bulat , warna rambut putih (uban)

d. Mata :Simetris,sclera putih ,konjungtiva tidak anemis

e. Telinga : Simetris,tampak bersih, pendengaran baik,tidak ada benjolan,tidak ada cairan

yang keluar

f. Mulut dan Tenggorokan : Mulut bersih,gigi sudah banyak yang copot dan tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid

g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis

h. Payudara : Simetris,tidak ada pembengkakan

i. Sistem Pernapasan : Pernafasan normal, tidak ada masalah

j. Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada penyakit jantung

k. Sistem Gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan 3x sehari
dengan 1 porsi habis.
 l. Sistem Perkemihan : BAK :5-6 x sehari,tidak ada inkontensia urin

m. Sistem Reproduksi

n. Sistem Muskuloskletal

o. Sistem Syaraf Pusat

p. Sistem Endokrin

5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

6.1. PSIKOSOSIAL : Kemapuan bersosialisasi saat ini baik, Ny.X sering mengobrol dengan
tetangganya.

6.2. IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL

Pertanyaan Tahap 1

- Apakah klien mengalami susah tidur :Tidak

- Apakah klien sering merasa gelisah :Tidak
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri : Tidak
- Apakah kien sering meras was- was atau khawatir : Tdak
- Pertanyaan Tahap 2
 - Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan :
- Ada masalah atau banyak pikiran : Tidak
- Ada gangguan atau masalah dengan keluarg lain : Tidak
- Apakah menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : Tidak
- Cenderung mengurung diri : Tidak
Masalah emosional :

1.3. SPIRITUAL : Klien sering ikut acara pengajian di daerah rumah dan klien slat 5 waktu
sehari

6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

7.1. KATZ INDEKS :

Termasuk / kategori yang manakah klien :

A. Mandiri dalam makan , kontinensia ( BAB – BAK ), menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H. Lain - lain
7.2. Modifikasi dari Bartel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN

1. Makan 5 10 Frekuensi :

Jumlah :

Jenis :

2. Minum 5 10 Frekuensi :

Jumlah :
 Jenis :

3. Berpindah dari kursi roda ke tempat 5- 10 15

tidur, sebaliknya

4. Personal toilet ( cuci muka, 0 5 Frekuensi :

menyisir rambut, gosok gigi)

5. Keluar msuk toilet (mencuci 5 10

pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi :

7. Jalan di permukaan datar 0 5

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10

10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :

Konsistensi :

11. Kontrol Blader (BAK) 5 10 Frekuensi :

Warna :

12. Olah Raga 5 10 Frekuensi :

13. Rekreasi/ pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi :

Keteranagan : a. 130 : Mandiri

b. 65- 125 : Ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan Total

7. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

8.1. Identifikasi Tingkat Kesukaran Intelektual dengan Menggunakan Short Portable Mental Status
Quesioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ?

√ 02 Hari apa sekarang ?

√ 03 Apa nama tempat ini ?

√ 04 Di mana alamat anda ?

√ 05 Berapa umur anda ?

√ 06 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun)

√ 07 Siapa nama Presiden/ Bupati/ Wali Kota sekarang ?

√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 09 Siapa nama ibu anda ?

√ 10 Kurangi 3 dari 10 dan tetap pengurangan dari 3 setiap angka baru,

semua secara menurun.

Σ=8 Σ= 2

Score total : Benar = 8, Salah = 2

Interprestasi :

a. Salah 0- 3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4- 5 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6- 8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9- 10 : Kerusakan intelektual berat

 8.2. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN

1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar

□ Tahun√

□ Musim

□ Tanggal√

□ Hari√

□ Bulan√

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?

□ Negara Indonesia / Kabupaten / Provinsi√

□ Provinsi Kepulauan Riau√

□ Kota√

□ Desa√

□ RT / RW√

2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek ( oleh pemeriksa ) 1 detik

untuk mengatakan masing masing objek, kemudian
tanyakan pada klien ketiga objek tadi ( untuk
disebutkan )

□ Objek buku√

□ Objek taplak meja√

 □ Objek pot bunga√

3. Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk mulai dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali / tingakt

□ 93√

□ 86√

□ 79√

□ 72

□ 65

4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada

nomor 2 ( registrasi ) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing masing objek.

5. Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan

namanya pada klien

□ ( Jam tangan ) √
□ ( Pensil ) √
Minta klien untuk mengulang kata berikut “ Tak
ada jika, dan, atau tetapi “. Bila benar nilai 1 point.

□ Pernyataan benar 2 buah : Tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah :

“ Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh

dilantai “.

□ Ambil kertas ditangan anda√

□ Lipat dua√
□ Taruh dilantai√
 Perintahkan pada klien untuk hal berikut ( Bila
aktivitas sesuai peintah nilai 1 point )

□ “ Tutup mata anda “.√

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar.

□ Tulis satu kalimat√

□ Menyalin gambar√
TOTAL 23
NILAI

Interprestasi Hasil :

> 23 : Aspek kognitif dar fungsi mental baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

< 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

8. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI,ME,dan GINTER,SF,1998 ).

Pengkajian Keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalambergerak, dari ke dua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat.

Kedua komponen tersebut adalah :

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan :

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini

Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis)

Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Keterangan : ( * ) kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali

dengan hati-hati)

Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya

Mata tertutup

Sama seperti diatas ( periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangan )

Pengkajian Keseimbangan ( )

Perputaran leher

Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki, kaki: tidak menyentuh sisi-
sinya, Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri
pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai,
memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras
untuk bangun.

Pengkajian Keseimbangan ( )

Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt
kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai

Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bertgelombang dari sisi ke sisi

.
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) :

Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan.

Interpretasi Hasil:

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut

• 0-5 resiko jatuh rendah

• 6-10 Resiko jatuh sedang
• 11-15 Resiko jatuh tinggi
 B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds :klien megatakan tidak Ketidakmampuan dalam Kurangnya

mengetahui tentang mengenal masalah pengetahuan
penyebab,tanda dan gejala serta kesehatan
pencegahan stroke

Do:Klien tampak bingung saat

ditanya tentang stroke.

2. Ds :

Do :

3. Ds :
 Do :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan ketidakmampuan dalam mengenal masalah

kesehatan
2.
3.
4.

:
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DATA DIAGNOSA NOC NIC

1. Ds :klien megatakan tidak Kurangnya pengetahuan  Knowledge :disease process
mengetahui tentang berhubungan dengan  Knowledge:health behavior
penyebab,tanda dan gejala ketidakmampuan dalam
Kriteria Hasil:
serta pencegahan stroke mengenal masalah kesehatan
1) Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang
Do:Klien tampak bingung penyakit,kondisi,prognosis dan program
saat ditanya tentang kesehatan
stroke. 2) Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
3) Pasien dan keluarga mampu mejelsakan
kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya
Teaching :disease process
1) Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
2) Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimna hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi dengan cara yang
tepat
3) Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul dengan cara
yang tepat
4) Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
5) Hondari harapan yang kosong
6) Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan dengan
cara yang tepat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal : Sabtu,25 Januari 2020

NO IMPLEMENTASI EVALUASI

I. S : Klien mengatakan sudah mulai

Memberikan Penkes tentang Stroke mengerti tentang tanda dan gejala
stroke

O : Klien terlihat sedikit mulai mengerti

A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan

II. S :

O :

A :

P :

III. S :
O :

A :

P :
 JADWAL KEGIATAN HARIAN DI RUMAH BAHAGIA BINTAN

Hari :

Tanggal :

Jam Kegiatan
Mengetahui Pembimbing …………………,……………..2020

NIP : NIM :
DAFTAR PUSTAKA