Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10200401 - SELAJAMBE

No Kunjungan: 102004011219P000855

Nomor Rekam Medis : 7075 Tanggal Lahir : 08/07/1941

Nomor Kartu Peserta : 0002470544087 Umur : 78 tahun 5 bulan 16 hari

NIK : 3208154807410002 Tanggal Pelayanan : 24/12/2019

Nama : SARI`AH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN BANGONG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SARI`AH

No telp yang dapat dihubungi:

08/01/2020 14:04:59