Anda di halaman 1dari 1

Kesamben, 2019

Kepada Yth
Direktur Rumah Sakit Wava Husada Kesamben
Di - Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan
SPKK (Surat Penugasan Klinis Keperawatan) dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit Wava
Husada Kesamben
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Tempat kerja :
Masa Kerja :
Bersama ini saya lampirkan :
1. STR (Fotocopy 1 lembar)
2. SIK/ SIPP (Fotocopy 1 lembar)
3. Ijazah terakhir (Fotocopy 1 lembar)
4. Rekapitulasi Log Book (Fotocopy 1 lembar)
5. Sertifikat / seminar yang pernah di ikuti (Fotocopy 1 lembar)
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas berkenannya di ucapkan terima kasih.

Pemohon….

(........……………....)

Anda mungkin juga menyukai