PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CISARUNI

Jalan Batu Beulah No 90 Telp. (0265) 542456
KECAMATAN PADAKEMBANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

No. 800 / / II / Pkm / 2018

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS CISARUNI

2 dr Iwan Setiawan
Nama / NIP pegawai yang diperintah
NIP. 198204292010011000
a. Pangkat dan golongan ruang gaji
3 a. Penata Tk I / III d
menurut PP No. 6 tahun 1997

b. Jabatan / instansi b. Dokter Muda

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Keluarga Tidak Sehat

5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cisaruni

b. Tempat tujuan b. Desa Cisaruni

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 Hari

b. Tanggal berangkat b. 23-Feb-18

c. Tanggal harus kembali c. 28-Feb-18

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. ………………………………………………….
2. ………………….………………………………
9 Pembebanan anggaran
Upaya Kesehatan Masyarakat Dukungan BOK Puskesmas
a. Instansi a. Cisaruni Tahun 2018

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : TASIKMALAYA
Pada Tanggal : 22 Pebruari 2018

Kepala UPT Puskesmas

Cisaruni

Dadan Kurniawan, SKM

NIP. 198202262009021004

I.Tiba di : Desa Cisaruni
Pada tanggal : 23 Pebruari 2018
Kepala ………………………………………………
(…………………………………………………..)
NIP.
II.Tiba di : Desa Cisaruni
Pada tanggal : 24 Pebruari 2018
Kepala ………………………………………………
(…………………………………………………..)
NIP.
III.Tiba di : Desa Cisaruni
Pada tanggal : 26 Pebruari 2018
Kepala
(…………………………………………………..)
NIP.
IV.Tiba di : Desa Cisaruni
Pada tanggal : 27 Pebruari 2018
Kepala
(…………………………………………………..)
NIP.
V.Tiba di : Desa Cisaruni
Pada tanggal : 28 Pebruari 2018
Kepala
(…………………………………………………..)
NIP.
V.
Tiba kembali : Puskesmas Cisaruni
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 28 Pebruari 2018
Kepala Tata Usaha Puskesmas
Cisaruni
(Aep Saepul Alam S,S. Ag)
NIP. 19700706 199203 1 005
I.
Berangkat dari : Puskesmas Cisaruni
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Cisaruni
Pada Tanggal : 23 Pebruari 2018
Kepala Tata Usaha Puskesmas
Cisaruni
(Aep Saepul Alam S,S. Ag)
NIP. 19700706 199203 1 005
Berangkat dari : Desa Cisaruni
Ke : Puskesmas Cisaruni
Pada tanggal : 23 Pebruari 2018
Kepala ………………………………………………
(…………………………………………………..)
NIP.
Berangkat dari : Desa Cisaruni
Ke : Puskesmas Cisaruni
Pada tanggal : 24 Pebruari 2018
Kepala ………………………………………………
(…………………………………………………..)
NIP.
Berangkat dari : Desa Cisaruni
Ke : Puskesmas Cisaruni
Pada tanggal : 26 Pebruari 2018
Kepala
(…………………………………………………..)
NIP.
Berangkat dari : Desa Cisaruni
Ke : Puskesmas Cisaruni
Pada tanggal : 27 Pebruari 2018
Kepala
(…………………………………………………..)
NIP.
Berangkat dari : Desa Cisaruni
Ke : Puskesmas Cisaruni
Pada tanggal : 28 Pebruari 2018
Kepala
(…………………………………………………..)
NIP.
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas adalah benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas
Cisaruni
Dadan Kurniawan, SKM
NIP. 198202262009021004
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA P
UPTD PUSKESMAS CISARUNI E
Jalan Batu Beulah No. 90 Telp. (0265) 542456 M
KECAMATAN PADAKEMBANG E
RI
N
T
A
SURAT TUGAS H
Nomor : 800 / / II / PKM / 2018 K
A
Yang bertanda tangan di bawah ini : B
U
Nama : Dadan Kurniawan, SKM PA
NIP : 198202262009021004 TE
Pangkat : Penata Tk 1 / III - D N
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cisaruni
T
A
SI
MENUGASKAN
K
M
Kepada : A
LA
Nama / NIP / Gol Jabatan Tanggal Pelaksanaan Lokasi Yang Dituju Y
A
Kp.Babakan Muncang, Madapada,
dr. Iwan Setiawan Dokter Muda 23,24,26,27,28
Pebruari 2018
D
BojongGaok, Cibenda, Bantarpayung,
Cipancur, Saladah
I
Kp.Babakan Muncang, Madapada, N
23,24,26,27,28
Diah Kurniawati, S Kep. Ners Perawat Muda BojongGaok, Cibenda, Bantarpayung,
Pebruari 2018 Cipancur, Saladah A
Kp.Babakan Muncang, Madapada,
S
BojongGaok, Cibenda, Bantarpayung, K
23,24,26,27,28
Nani Dewi Mulyani, Am Keb Bidan Penyelia Pebruari 2018 Cipancur, Saladah
E
Untuk melaksanakan kegiatan Kunjungan Rumah Keluarga Tidak Sehat di Desa Cisaruni dalam Upaya Kesehatan
S
Masyarakat Dukungan BOK Puskesmas Cisaruni Tahun 2018. E
H
Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
A
Ditetapkan di : Tasikmalaya T
Pada Tanggal : 22 Pebruari 2018
A
Kepala UPT Puskesmas N
Cisaruni KO
M
PL
EK
Dadan Kurniawan, SKM SE
NIP. 19820226 20092 1 004 TD
A
KA
B
UP
AT
EN
TA
SI
K
M
AL
AY
A
Jl.
Bo
jo
ng
ko
ne
ng
By
 Bo
jo
ng
ko
ne
ng
By
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA P
Pa
UPTD PUSKESMAS CISARUNI E
ss
Jalan . Batu Beulah No. 90 Telp. (0265) 542456 M
Si
KECAMATAN PADAKEMBANG E
ng
ap
RI
ar
N
na
T
Ka
A
bu
SURAT TUGAS H
pa
Nomor : 800 / / I / PKM / 2018 K
te
An
Ta
B
Yang bertanda tangan di bawah ini :
sik
U
m
Nama : Dadan Kurniawan, SKM PA
ala
NIP : 19820226 20902 1 004 TE
ya
Pangkat : Penata Tk 1 / III - D N
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cisaruni
T
A
SI
MENUGASKAN
K
M
Kepada : A
LA
Nama / NIP / Gol Jabatan Tanggal Pelaksanaan Lokasi Yang Dituju Y
A
dr. Iwan Setiawan dokter Puskesmas 16,19,20 Januari 2018 Madapada RW 1, RT 1, RT 2,
Madapada RW 2, RT 3, RT 4, RT 5 D
Diah Kurniawati, S Kep. Ners Perawat 16,19,20 Januari 2018 Madapada RW 1, RT 1, RT 2, I
Madapada RW 2, RT 3, RT 4, RT 5
N
Nani Dewi Mulyani, Am Keb Bidan
Madapada RW 1, RT 1, RT 2,
16,19,20 Januari 2018 Madapada RW 2, RT 3, RT 4, RT 5 A
Emil Nurmilah, S Kep Perawat 16,19,20 Januari 2018 Madapada RW 1, RT 1, RT 2, S
Madapada RW 2, RT 3, RT 4, RT 5
K
Ratna Winingsih, Am Kep Perawat 16,19,20 Januari 2018 Madapada RW 1, RT 1, RT 2,
Madapada RW 2, RT 3, RT 4, RT 5 E
Lilis Irma R, Am Kg Perawat Gigi 16,19,20 Januari 2018 Madapada RW 1, RT 1, RT 2, S
Madapada RW 2, RT 3, RT 4, RT 5
E
Lilis Hamidah, S.ST Bidan 16,19,20 Januari 2018 Madapada RW 1, RT 1, RT 2,
Madapada RW 2, RT 3, RT 4, RT 5 H
Deni Santika, AMK Perawat 16,19,20 Januari 2018 Madapada RW 1, RT 1, RT 2, A
Madapada RW 2, RT 3, RT 4, RT 5
T
A
Untuk melaksanakan kegiatan Pedataan Keluargga Sehat di Desa Cisaruni dalam Upaya Kesehatan Masyarakat
Dukungan BOK Puskesmas Cisaruni Tahun 2018. N
KO
M
Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PL
EK
Ditetapkan di : Tasikmalaya SE
Pada Tanggal : 15 Januari 2018 TD
A
KA
Kepala UPT Puskesmas B
Cisaruni UP
AT
EN
TA
Dadan Kurniawan, SKM SI
NIP. 19820226 20092 1 004 K
M
AL
AY
A
Jl.
Bo
jo
ng
ko
ne
 AY
A
Jl.
Bo
jo
ng
ko
ne
ng
By
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA P
Pa
UPTD PUSKESMAS CISARUNI E
ss
Jalan . Batu Beulah No. 90 Telp. (0265) 542456 M
Si
KECAMATAN PADAKEMBANG E
ng
ap
RI
ar
N
na
T
Ka
A
bu
SURAT TUGAS H
pa
Nomor : 800 / / I / PKM / 2018 K
te
An
Yang bertanda tangan di bawah ini : Ta
B
sik
U
m
Nama : Dadan Kurniawan, SKM PA
ala
NIP : 19820226 20902 1 004 TE
ya
Pangkat : Penata Tk 1 / III - D N
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cisaruni
T
A
SI
MENUGASKAN
K
M
Kepada : A
LA
Nama / NIP / Gol Jabatan Tanggal Pelaksanaan Lokasi Yang Dituju Y
A
dr. Iwan Setiawan dokter Puskesmas 25,27,29 Januari 2018 Taringgul
Bbk Muncang RW 4 , RT 1, RT 2
D
RW 3,RT 1, RT 2, RT 3, RT 4

I
25,27,29 Januari 2018 Taringgul RW 3,RT 1, RT 2, RT 3, RT 4
Diah Kurniawati, S Kep. Ners Perawat Bbk Muncang RW 4 , RT 1, RT 2 N
RW 3,RT 1, RT 2, RT 3, RT 4 A
Nani Dewi Mulyani, Am Keb Bidan 25,27,29 Januari 2018 Taringgul
Bbk Muncang RW 4 , RT 1, RT 2
S
25,27,29 Januari 2018 Taringgul RW 3,RT 1, RT 2, RT 3, RT 4
Emil Nurmilah, S Kep Perawat Bbk Muncang RW 4 , RT 1, RT 2 K
RW 3,RT 1, RT 2, RT 3, RT 4 E
Ratna Winingsih, Am Kep Perawat 25,27,29 Januari 2018 Taringgul
Bbk Muncang RW 4 , RT 1, RT 2
S
25,27,29 Januari 2018 Taringgul RW 3,RT 1, RT 2, RT 3, RT 4
Lilis Irma R, Am Kg Perawat Gigi Bbk Muncang RW 4 , RT 1, RT 2 E
RW 3,RT 1, RT 2, RT 3, RT 4 H
Lilis Hamidah, S.ST Bidan 25,27,29 Januari 2018 Taringgul
Bbk Muncang RW 4 , RT 1, RT 2
A
25,27,29 Januari 2018 Taringgul RW 3,RT 1, RT 2, RT 3, RT 4
Deni Santika, AMK Perawat Bbk Muncang RW 4 , RT 1, RT 2 T
A
Untuk melaksanakan kegiatan Pedataan Keluargga Sehat di Desa Cisaruni dalam Upaya Kesehatan Masyarakat
Dukungan BOK Puskesmas Cisaruni Tahun 2018
N
KO
M
PL
Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. EK
SE
Ditetapkan di : Tasikmalaya TD
Pada Tanggal : 24 Januari 2018 A
KA
Kepala UPT Puskesmas B
UP
Cisaruni AT
EN
TA
Dadan Kurniawan, SKM SI
NIP. 19820226 20092 1 004 K
M
AL
AY
A
Jl.
Bo
jo
 M
AL
AY
A
Jl.
Bo
jo
ng
ko
ne
ng
By
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA P
Pa
UPTD PUSKESMAS CISARUNI E
ss
Si
M
Jalan . Batu Beulah No. 90 Telp. (0265) 542456 ng
KECAMATAN PADAKEMBANG E
ap
RI
ar
N
na
T
Ka
A
bu
SURAT TUGAS pa
H
Nomor : 800 / / II / PKM / 2018 te
K
n
A
Ta
Yang bertanda tangan di bawah ini : B
sik
U
m
Nama : Dadan Kurniawan, SKM PA
ala
ya
TE
NIP : 19820226 20902 1 004
Pangkat : Penata Tk 1 / III - D N
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cisaruni
T
A
SI
MENUGASKAN
K
Kepada : M
A
Nama / NIP / Gol Jabatan Tanggal Pelaksanaan Lokasi Yang Dituju
LA
Y
A
Bantar Payung RW 06, RT 1, RT 2,
dr. Iwan Setiawan dokter Puskesmas 2,3,5 Januari 2018
RT 3, RT 4, RT 5, RT 6 D
Diah Kurniawati, S Kep. Ners Perawat 2,3,5 Januari 2018 Bantar Payung RW 06, RT 1, RT 2, I
RT 3, RT 4, RT 5, RT 6
Bantar Payung RW 06, RT 1, RT 2,
N
Nani Dewi Mulyani, Am Keb Bidan 2,3,5 Januari 2018 RT 3, RT 4, RT 5, RT 6 A
Emil Nurmilah, S Kep Perawat 2,3,5 Januari 2018 Bantar Payung RW 06, RT 1, RT 2, S
RT 3, RT 4, RT 5, RT 6
Bantar Payung RW 06, RT 1, RT 2,
K
Ratna Winingsih, Am Kep Perawat 2,3,5 Januari 2018 RT 3, RT 4, RT 5, RT 6 E
Lilis Irma R, Am Kg Perawat Gigi 2,3,5 Januari 2018 Bantar Payung RW 06, RT 1, RT 2, S
RT 3, RT 4, RT 5, RT 6
Bantar Payung RW 06, RT 1, RT 2,
E
Lilis Hamidah, S.ST Bidan 2,3,5 Januari 2018 RT 3, RT 4, RT 5, RT 6 H
Deni Santika, AMK Perawat 2,3,5 Januari 2018 Bantar Payung RW 06, RT 1, RT 2,
RT 3, RT 4, RT 5, RT 6
A
T
Untuk melaksanakan kegiatan Pedataan Keluargga Sehat di Desa Cisaruni dalam Upaya Kesehatan Masyarakat
A
Dukungan BOK Puskesmas Cisaruni Tahun 2018. N
KO
M
Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PL
EK
Ditetapkan di : Tasikmalaya SE
TD
Pada Tanggal : 2 Januari 2018 A
KA
Kepala UPT Puskesmas B
Cisaruni UP
AT
EN
TA
Dadan Kurniawan, SKM SI
NIP. 19820226 20092 1 004 K
M
AL
AY
A
Jl.
 TA
SI
K
M
AL
AY
A
Jl.
Bo
jo
ng
ko
ne
ng
By
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA P
Pa
ssE
UPTD PUSKESMAS CISARUNI Si
M
Jalan . Batu Beulah No. 90 Telp. (0265) 542456 ng
KECAMATAN PADAKEMBANG apE
RI
ar
N
na
KaT
bu
A
SURAT TUGAS pa
H
te
Nomor : 800 / / I / PKM / 2018 Kn
A
Ta
Yang bertanda tangan di bawah ini : B
sik
U
m
ala
PA
Nama : Dadan Kurniawan, SKM
ya
TE
NIP : 19820226 20902 1 004
Pangkat : Penata Tk 1 / III - D N
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cisaruni T
A
SI
MENUGASKAN
K
Kepada : M
A
Nama / NIP / Gol Jabatan Tanggal Pelaksanaan Lokasi Yang Dituju LA
Y
Bbk Muncang RW 4, RT 3, A
Cipancur RW 5, RT 1, RT 2,
dr. Iwan Setiawan dokter Puskesmas 12,13,15 Januari 2018 Cipancur RW 8, RT 1, RT 2, RT 3D
Bbk Muncang RW 4, RT 3, I
Cipancur RW 8, RT 1, RT 2, RT 3N
Cipancur RW 5, RT 1, RT 2,
Diah Kurniawati, S Kep. Ners Perawat 12,13,15 Januari 2018

Bbk Muncang RW 4, RT 3,
A
Nani Dewi Mulyani, Am Keb Bidan 12,13,15 Januari 2018 Cipancur RW 5, RT 1, RT 2,
Cipancur RW 8, RT 1, RT 2, RT 3
S
Bbk Muncang RW 4, RT 3,
K
Emil Nurmilah, S Kep Perawat 12,13,15 Januari 2018 Cipancur RW 5, RT 1, RT 2,
Cipancur RW 8, RT 1, RT 2, RT 3
E
Bbk Muncang RW 4, RT 3,
S
Ratna Winingsih, Am Kep Perawat 12,13,15 Januari 2018 Cipancur RW 5, RT 1, RT 2,
Cipancur RW 8, RT 1, RT 2, RT 3
E
Bbk Muncang RW 4, RT 3,
H
Lilis Irma R, Am Kg Perawat Gigi 12,13,15 Januari 2018 Cipancur RW 5, RT 1, RT 2, A
Cipancur RW 8, RT 1, RT 2, RT 3
Bbk Muncang RW 4, RT 3,
T
Lilis Hamidah, S.ST Bidan 12,13,15 Januari 2018 Cipancur RW 5, RT 1, RT 2, A
Cipancur RW 8, RT 1, RT 2, RT 3
Bbk Muncang RW 4, RT 3,
N
KO
Deni Santika, AMK Perawat 12,13,15 Januari 2018 Cipancur RW 5, RT 1, RT 2,
Cipancur RW 8, RT 1, RT 2, RT 3M
PL
EK
SE
Untuk melaksanakan kegiatan Pedataan Keluargga Sehat di Desa Cisaruni dalam Upaya Kesehatan Masyarakat TD
Dukungan BOK Puskesmas Cisaruni Tahun 2018. A
KA
B
Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. UP
AT
Ditetapkan di : Tasikmalaya EN
TA
SI
K
M
 B
UP
AT
EN
Pada Tanggal : 11 Januari 2018 TA
SI
K
Kepala UPT Puskesmas
M
Cisaruni AL
AY
A
Dadan Kurniawan, SKM Jl.
Bo
NIP. 19820226 20092 1 004
jo
ng
ko
ne
ng
By
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA P
Pa
ssE
UPTD PUSKESMAS CISARUNI Si
M
Jalan . Batu Beulah No. 90 Telp. (0265) 542456 ng
KECAMATAN PADAKEMBANG apE
RI
ar
N
na
KaT
bu
A
SURAT TUGAS pa
H
te
Nomor : 800 / / I / PKM / 2018 Kn
A
Ta
Yang bertanda tangan di bawah ini : B
sik
U
m
Nama : Dadan Kurniawan, SKM ala
PA
ya
TE
NIP : 19820226 20902 1 004
Pangkat : Penata Tk I / III - D N
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cisaruni
T
A
SI
MENUGASKAN
K
Kepada : M
A
Nama / NIP / Gol Jabatan Tanggal Pelaksanaan Lokasi Yang Dituju LA
Y
Saladah RW 7, RT 1, RT 2, RT 3, RT 4,
A
dr. Iwan Setiawan dokter Puskesmas 22,23,24 Januari 2018 RT 5, RT 6, RT 7
D
RW 7, RT 1, RT 2, RT 3, RT 4, I
Diah Kurniawati, S Kep. Ners Perawat 22,23,24 Januari 2018 Saladah
RT 5, RT 6, RT 7
N
22,23,24 Januari 2018 Saladah RW 7, RT 1, RT 2, RT 3, RT 4,
Nani Dewi Mulyani, Am Keb Bidan RT 5, RT 6, RT 7 A
RW 7, RT 1, RT 2, RT 3, RT 4, S
Emil Nurmilah, S Kep Perawat 22,23,24 Januari 2018 Saladah
RT 5, RT 6, RT 7
K
22,23,24 Januari 2018 Saladah RW 7, RT 1, RT 2, RT 3, RT 4,
Ratna Winingsih, Am Kep Perawat RT 5, RT 6, RT 7 E
RW 7, RT 1, RT 2, RT 3, RT 4, S
Lilis Irma R, Am Kg Perawat Gigi 22,23,24 Januari 2018 Saladah
RT 5, RT 6, RT 7
E
22,23,24 Januari 2018 Saladah RW 7, RT 1, RT 2, RT 3, RT 4,
Lilis Hamidah, S.ST Bidan RT 5, RT 6, RT 7 H
RW 7, RT 1, RT 2, RT 3, RT 4, A
Deni Santika, AMK Perawat 22,23,24 Januari 2018 Saladah
RT 5, RT 6, RT 7
T
Untuk melaksanakan kegiatan Pedataan Keluargga Sehat di Desa Cisaruni dalam Upaya Kesehatan Masyarakat
A
Dukungan BOK Puskesmas Cisaruni Tahun 2018. N
KO
M
Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PL
EK
Ditetapkan di : Tasikmalaya SE
Pada Tanggal : 20 Januari 2018 TD
A
KA
Kepala UPT Puskesmas B
UP
AT
EN
TA
 TD
A
KA
B
Cisaruni UP
AT
EN
TA
Dadan Kurniawan, SKM SI
NIP. 19820226 20092 1 004 K
M
AL
AY
A
Jl.
Bo
jo
ng
ko
ne
ng
By
Pa
ss
Si
ng
ap
ar
na
Ka
bu
pa
te
n
Ta
sik
m
ala
ya
DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

KANTOR DATANG BERANGKAT LAGI

YANG
TANGGAL TANDA TANGAN TANGGAL
DIKUNJUNGI
KP. BABAKAN MUNCANG 23 PEBRUARI 2018 23 PEBRUARI 2018

KP MADAPADA 24 PEBRUARI 2018 24 PEBRUARI 2018

KP BOJONG GAOK 26 PEBRUARI 2018 26 PEBRUARI2018

KP CIBENDA 27 PEBRUARI 2018 27PEBRUARI 2018

KP SALADAH

KP BANTARPAYUNG 28 PEBRUARI 2018 28 PEBRUARI 2018

KP CIPANCUR
BERANGKAT LAGI
TANDA TANGAN