Tonda, 10 Januari 2020

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Permohonan Bantuan Biaya
Pengobatan dan Rawat Inap
Rumah Sakit

Kepada
Yth. Bapak Ketua BAZA NAS NTB

Di –
Mataram.

Dengan hormat.
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Bantuan pada Bapak Ketua BAZA NAS
Provinsi Nusa Tenggara Barat kiranya dapat membantu suami saya An. FUAD yang beralamat di
RT. 03 RW. 01 Desa Tonda Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima yang saat ini sedang
membutuhkan bantuan biaya pengobatan dan rawat inap, untuk itu kiranya Bapak dapat
meringankan beban suami saya yang pada saat ini dengan berada di Rumah Sakit Umum Mataram.
Demikian untuk dimaklumi dan seperlunya, atas perhatian dan kerja smanya kami
sampaikan ucapan terimakasih.

Pemohon
Istri Pasien

NURLAELA

Mengetahui
Camat Madapangga Kepala Dena Tonda

MOHAMAD SALEH, S.Sos., M.AP Abdollah, SE

NIP. 196312311986031366 NIAP. 2016080196813081