INFORM CONSENT

No.
:
Dokumen

No. Revisi : 00
SOP
Tgl. Mulai :
Berlaku

Halaman :

RSUD dr. Sudirman

PONDOK GEDE NIP. 19770127200902

1 Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran

yang diberikan kepada pasien atau keluarga terdekatnya
setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
2 Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:

1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap

tindakan dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan
secara medic tidak ada dasar pembenarannya yang
dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.

2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap

suatu kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur
medik modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap
tindakan medic ada melekat suatu resiko
3 Kebijakan Surat Keputusan Direktur RSUD Pondok Gede Nomor
…………/………./………./2019 tentang Hak dan Kewajiban
Pasien Pengguna Layanan.
4 Referensi

5 Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent

langkah- 2. Petugas menginformasikan mengenai prosedur
langkah tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap nformasi yang diberikan
 4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi
yang belum dimengerti pasien dan keluarga
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan form informed
consent kepada pasien atau keluarga
7. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien dan
atau keluarga pasien untuk membaca isi dari
informed consent
8. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani
form informed consent
9. Petugas menandatangani form informed concent yang
sudah ditandatangani pasien
10. Petugas mencatat tindakan yang dikerjakan dalam
rekam medik dan menyimpan form informed consent
yang telah ditandatangani pasien atau keluarga
6 Diagram alir
7 Hal-hal yang
harus
diperhatikan
8 Dokumen 1. Form informed consent
terkait 2. Rekam medik
9 Unit terkait 1. Ruang Pelayanan Umum
2. Ruang Pelayanan Gigi
3. Ruang Tindakan
4. Ruang Pelayanan KIA
5. Ruang Pelayanan KB
6. Ruang Pelayanan Laboratorium
7. Ruang Pelayanan Farmasi
8. Ruang Konseling
9. Ruang TB/Kusta
10 Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan