EVALUASI INFORMED CONCENT

No Dokumen :……../SOP/DD/III/2019
Terbitan :
No Revisi :
SOP Tgl. Mulai Berlaku:
Halaman :

BLUD UPT
Rawat Inap Puskesmas ERTARINI,SKM
Durian Depun NIP.19640728 1984 2 001

1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien
atau keluarga pasien.
2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent
sesuai dengan format informed consent yang berlaku di Puskesmas
Pauh Kambar.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter.
3. Kebijakan SK kepala Puskesmas No.
Tentang Informed Consent
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: 46 tahun 2015
tentang akreditasi puskesmas.
Kode etik kedokteran
5. Prosedur 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan setiap 6 bulan
sekali.
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent
sebanyak 5 lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar
informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung Jawab.
b. Nama dan Umur Pasien.
c. Alamat Pasien.
d. Jenis Kelamin.
e. Tindakan yang akan dilakukan.
f. Nomor Rekam Medis.
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan.
h. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikan
persetujuan.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list hasil evaluasi informed
consent
6. Diagram Alir
Kegiatan evaluasi Petugas mengambil Petugas melakukan
informed consent secara acak lembar pengecekan
ini dilakukan informed consent kelengkapan data
setiap 6 bulan sebanyak 5 lembar.
isian lembar
sekali. informed consent

Petugas mencatat
dan mengisi cek list
hasil evaluasi
informed consent.
7. Unit Terkait 1. Ruang Periksa
2. Ruang Gigi dan Mulut
3. IGD/Ruang tindakan
4. Ruang KIA/KB
8. Dokumen terkait 1. Form inform consent
2. Form penilaian evaluasi inform consent
3. Buku laporan evaluaasi
9. Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan
setiap 6 bulan sekali?
2 Apakah petugas mengambil secara acak lembar informed
consent sebanyak 5 lembar?
3 Apakah petugas melakukan pengecekan kelengkapan data
isian lembar?
4 Apakah petugas mencatat dan mengisi cek list hasil evaluasi
informed consent?

CR = ……% Durian Depun , ……

Pelaksana/Auditor

…………………..