PENGISIAN CATATAN MEDIS PASIEN

No.Dokumen No.Revisi Halaman

69/Yanmed-RSPM/SPO/IV/2010 3/3

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh:

OPERASIONAL Direktur RS Prima Medika Hospital
PROSEDUR 27 April 2010 2010

Dr Endrawati Wibawa Manuaba,

MMR

NIk : 203001

Adalah suatu kegiatan yang berurutan oleh tenaga medis dan

PENGERTIAN
petugas rekam medik mengenai dokumen medik pasien yang
menyangkut antara lain identitas pasien, riwayat penyakit,
perjalanan penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnose, terapi dan sebagainya sehingga tercatat
dengan teratur, lengkap, akurat dan benar.

TUJUAN 1. Tesedianya catatan medis pasien secara lengkap

2. Menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah
pengulangan pelayanan yang tidak efisien Untuk
mempermudah komunikasi antar tenaga medis sehingga
tidak terjadi kesalahan dalam memberikan pelayanan/
tindakan medis.
3. Dapat meningkatkan mutu pelayanan.
4. Tersimpannya rekam medis secra baik, benar dan aman.

1. Rekam medik sebagai dokumen penting pasien, harus terisi

KEBIJAKAN
lengkap dan benar oleh staf medis dan rekam medik sesuai
prosedur yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit.
2. Rekam medik merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
pelayanan medis, oleh karenanya setiap pasien wajib
memiliki Rekam Medik.
3. Rekam medik berisi data keadaan pasien yang harus dijaga
kerahasiaan dan keamanannya.
 PENGISIAN CATATAN MEDIS PASIEN

No.Dokumen No.Revisi Halaman

69/Yanmed-RSPM/SPO/IV/2010 3/3

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh:

OPERASIONAL Direktur RS Prima Medika Hospital
PROSEDUR 27 April 2010 2010

Dr Endrawati Wibawa Manuaba,

MMR

NIk : 203001

Rawat Jalan :
PROSEDUR
1.Bila ada pasien baru,petugas pendaftaran membuat kartu
rekam medik baru dan menyerahkan kartu no RM kepada
pasien. Pada kolom identitas harus ditulis dangan lengkap

identitas pasien,nomor rekam medis,katagori(pasien Umum

IKS,Asing,KITAS,dll),riwayat alergi 0bat dan nomor telpon
yang dapat dihubungi.
2. Untuk pasien kunjungan lama ,petugas pendaftaran
mengambil kartu RM (less) pasien sesuai nomor RM lama
yang dibawa oleh pasien .
3. Sebelum memeriksa pasien ,dokter menulis hasil anamnesa
secara singkat ,jelas dan terinci.
4. Setelah pemeriksaan ,kembali dokter menulis secara lengkap
dan jelas hasil pemeriksaan(vital sign,fisik dan penunjang
/lab.),diagnose,rencana terapi dan tindakan
5. Perawat menulis resumenya pada register kunjungan sebagai
kontrol

Rawat Inap
1. Kepada pasien baru yang diindikasikan untuk rawat
inap,perawat UGD/POLI menyarankan pasien dan atau
keluarganya untuk ke FO untuk melakukan pemesanan
 PENGISIAN CATATAN MEDIS PASIEN

No.Dokumen No.Revisi Halaman

69/Yanmed-RSPM/SPO/IV/2010 3/3

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh:

OPERASIONAL Direktur RS Prima Medika Hospital
PROSEDUR 27 April 2010 2010

Dr Endrawati Wibawa Manuaba,

MMR

NIk : 203001

UNIT TERKAIT 1. SMF -SMF

2. Dokter dan Paramedis yang merawat pasien
3. Unit Rekam Medis

DOKUMEN 1. SK Pengisian Catatan Medis

TERKAIT 2. Catatan Medis Pasien