PANDUAN

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KUSUMA PRADJA
Jl.Bugangan Raya No. 3 - 5 Semarang
Telp.(024) 3546355 Fax.3553870
E-mail : rskusumawarendra@yahoo.com Website : rskusuma.co.id

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit pada. Bab IV Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit pasal 8, berbunyi ayat(1) Setiap rumah sakit wajib
mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan pasien, ayat(2) Sasaran Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat(1) meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut : Ketepatan
identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif , peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi , pengurangan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan dan pengurangan resiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan ketepatan identifikasi pasien adalah kesalahan karena keliru dalam
mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan.
Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi,
mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/lokasi dirumah sakit, adanya
kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali
pengecekan yaitu; pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk
mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan
terhadap individu tersebut.
Maka rumah sakit perlu membuat kebijakan dan atau pedoman secara kolaboratif
dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses untuk
mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pemberian pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan
atau pedoman memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama
pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang identitas pasien. Nomor kamar pasien atau lokasi
tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan atau pedoman juga menjelaskan penggunaan
dua identitas berbeda di lokasi yang berbeda di rumah sakit seperti di pelayanan rawat jalan, unit
pelayanan gawat darurat atau ruang operasi termasuk identifikasi pasien pada pasien koma tanpa
identitas. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan atau prosedur
agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat diindentifikasi.

2
B. KEBIJAKAN
1. UU No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang keselamatan pasien rumah sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008tentang
Rekam Medis
5. SK Direktur tentang Kebijakan Identifikasi Pasien

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang
datang berobat dan mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian
pelayanan, pengobatan tindakan atau prosedur
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah kesalahan atau kekeliruan pemberian pelayanan di unit rawat jalan, rawat
darurat, dan ruang operasi.
b. Mencegah kesalahan atau kekeliruan sebelum pemberian obat, darah, atau produk
darah.
c. Mencegah kesalahan atau kekeliruan sebelum mengambil darah dan specimen lain
untuk pemeriksaan klinik.
d. Mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi dan
lokasi.

D. SASARAN
Sesuai dengan tujuan pelaksanaan ketepatan identifikasi yakni untuk membedakan pasien
satu dengan pasien yang lainnya dan mencegah kesalahan dan kekeliruan dalamproses pemberian
pelayanan pengobatan tindakan / prosedur. Maka sasaran identifikasi pasien tersebut dikaitkan
dengan pencapaian tujuan tersebut.
Sasaran ketepatan identifikasi adalah :
1. Bayi baru lahir.
2. Pasien sadar.
3. Pasien tidak sadar (kasus kecelakan, meninggal, koma).
4. Pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat inap.
5. Pasien pada saat sebelum pemberian tindakan operasi.
6. Pasien pada saat sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan
klinis.
7. Pada saat sebelum pemberian pengobatan dan tindakan atau prosedur.

3
 8. Bagi bayi, identifikasi juga dilakukan sebelum mentransfer pasien dari kamar bayi ke
kamar ibu.
9. Pasien pada saat sebelum pemberian diet pasien.

E. DEFISINI
1. Rumah Sakit adalah insitusi pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat
darurat.
2. Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna
penyelamatan nyawa pencegahan kecacatan lebih lanjut.
3. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor269/MENKES/PER/III/2008
tentang rekam medik disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan pada pasien.
4. Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau pembeda yang mencakup nomor
rekam medis dan identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan
atau prosedur kepada pasien.
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, secara langsung dan
tidak langsung di rumah sakit.

4
 BAB II

RUANG LINGKUP

Pedoman ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan
pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis,
perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf
pendukung yang bekerja di rumahsakit. Pasien diidentifikasi saat di Instalasi Gawat Darurat atau poliklinik
untuk pasienyang akan rawat inap.

Petugas Penanggung jawab

1. Seluruh staf Rumah Sakit

a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk
darah; pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnyagelang pengenal.
2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data,
gelang pengenal harus diganti, dan bebas coretan
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruang
a. Memastikan seluruh staf diInstalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pemberian Identitas Pasien

1. Sistem Penamaan Pasien
Sistem penamaan dalam pengidentifikasi pasien adalah tata cara penulisan nama
seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain dan untuk
memudahkan dalam pengindeksan data base pasien sebagai Indeks Utama Pasien (IUP)
secara komputeriasi. Sistem penamaan yang digunakan di RSIA KUSUMA PRADJA adalah
dengan memberikan identitas kepada seorang pasien serta membedakan antara pasien satu
dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah / memperlancardi dalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobatke RSIA KUSUMA PRADJA.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas identifikasi khususnya petugas admission
adalah :
a. Nama pasien sendiri terdiri dari satu suku kata atau lebih.
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PAPSOR yang masih berlaku.
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak/capital.
d. Apabila pasien berkewarga negaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia.
e. Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisan namanya adalah Bayi Ny. Xxx.
f. Tulisan harus jelas dapat terbaca oleh orang lain dan tidak ada penghapusan
TipEx jika terjadi kesalahan pembetulannya diberi paraf dan tulisan yang
diubah masih dapat dibaca.
g. Penulisan nama menggunakan nama asli pasien bukan nama samara atau
panggilan.
Adapun cara penulisannya adalah sebagai berikut :
a. Cara Penulisan Nama Pasien
Nama pada KTP/SIM :PANDHU BAGUS SAMIAJI
Nama pada Kartu pasien :PANDHU BAGUS SAMIAJI
Nama pada IUP/data dasar pasien :PANDHU BAGUS SAMIAJI
Nama pada Gelang pasien :PANDHU BAGUS SAMIAJI
b. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi
Nama ibu : ROSITA DEWI
Nama pada bayi : By.Ny.ROSITA DEWI
Nama pada IUP/data dasar pasien : By.Ny.ROSITA DEWI
Nama pada gelang bayi : By.Ny.ROSITA DEWI

6
 Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama,
maka nama yang digunakan adalah namanya saat ini. Maka hanya petugas
admission yang berwenang dapat merubah nama bayi sesuai dengan namanya
sekarang.
c. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR serta
diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien. Apabila
ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam medis
makaberkas medis tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor dimana
berkasnomor tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah
nomorrekam medis yang pertama. Tetapi terlebih dahulu harus dicocokan
antara tanggal lahir, alamat, serat identitas lainnya apakah benar-benar sesuai
antar keduanya.
2. Sistem Pemberian Nomor Pasien
Pengidentifikasian pasien dengan menggunakan sistem penomoran yaitu tata cara
penulisan nomor rekam medis yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai
bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Pemberian nomor /numbering Sistem
pada pasien yang masuk rumah sakit baik rawat jalan, rawat darurat dengan cara : Unit
Numbering Sistem (setiap pasien hanya memiliki satunomor rekam medis selama
berobat/dirawat) di RSIA KUSUMA PRADJA. yang bertujuan agarnomor rekam medis
yang dipergunakan tidak terjadi penggandaan. Ketentuan pada sistem penomoran meliputi:
a. Pada pasien yang berobat jalan maupun rawat inap diberikan satu nomor rekam
medis.
b. Nomor dokumen rekam medis terdiriatas 6 (enam) digit mulai dari 00 00 00 sd. 99 99
99.
c. Sebagai kendali nomor yang akan digunakan dibuatkan buku bank nomor.
Untuk Bayi baru lahir mempunyai nomor rekam medis tersendiri yang bertujuan
agar tidak terjadi kesalahan pada penomoran, ketentuannya adalah bayi baru lahir mempunyai
nomor rekam medis tersendiri tidak disamakan dengan nomor rekam medis ibunya.
Sistem penomoran yang digunakan diunit Rekam Medis RSIA KUSUMA
PRADJA mempergunakan nomor “Unit Numbering System“ yaitu pada saat seorang
penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai penderita berobat jalan
ataupun untuk dirawat, kepadanya diberikan satu nomor (Admitting Number) yang
akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor. Satu problem yang
biasa sering timbul dalam sistem unit adalah bertambahnya satu rekam medis satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid karena seringnya penderita tersebut mendapatkan pelayanan
(dirawat) di rumah sakit. Dalam penanganan dokumen rekam medis yang terlalu tebal,
ketentuannya sebagai berikut :
a. Pada dokumen rekam medis yang terlalu tebal maka dibuatkan jilid yang baru.

7
 b. Pada saat dokumen rekam medis di jilid maka harus dibuatkan catatan nomor jilid dan
jumlah jilidnya, missal : Jilid 1 dari 2, Jilid 2 dari 2.
c. Dokumen yang dijilid masih menggunakan nomor rekam medis yang sama.
3. Data Base Pasien Sebagai Indeks Utama Pasien.
Indeks utama pasien adalah salah satu cara menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka indeks
utama pasien yang tersimpan dalam database computer akan membantu untuk mencarikan
data pasien yang diperlukan. Indeks utama pasien merupakan kunci utama bagi setiap pasien
baru yang disimpan selamanya. Indeks utama pasien disimpan berdasarkan atas ringkasan
klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena IUP merupakan sumber data
yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap mungkin. Dalam IUP memuat
data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain :
a. Nama lengkap pasien.
b. Nomor rekam medis.
c. Tempat/ Tanggal lahir.
d. Jenis kelamin.
e. Alamat lengkap.
f. Nama Ayah
g. Nama Ibu
h. Nama Suami / Istri
i. Agama
j. Pekerjaan
k. Status
l. Penanggung jawab
m. Tanggal Kunjungan awal

B. Pemberian Gelang Pada Pasien

Dalam mewujudkan pencapaian ketepatan identifikasi pada pasien guna mencegah
kesalahan dan kekeliruan pemberian pelayanan atau pengobatan maka perlu diadakan
langkah-langkah untuk tercapainya tujuan tersebut. Salah satu langkah dalam mewujudkan
ketepatan identifikasi pasien adalah dengan cara memberikan gelang pada setiap pasien
dengan kriteria tertentu. Dengan adanya pemberian gelang pasien maka akan memudahkan
dan mencegah terjadinya kesalahan pada petugas pemberi pelayanan. Gelang pasien juga
harus memiliki berbagai warna yang disesuaikan dengan jenis kelamin dan kondisi derajat
kesehatan pasien. Setiap petugas rumah sakit harus memahami maksud warna gelang
tersebut, guna mencegah terjadinya angka kejadian yang tidak diharapkan. Kriteria pada
gelang gelang pasien tersebut meliputi antara lain:
1) Pemberian identitas pada gelang pasien
Agar memudahkan petugas kesehatan membedakan pasien satu dengan yang lain
maka gelang pasien harus tercantum identitas pasien tersebut.

8
 Antara lain nama lengkap pasien, nomor rekam medis, dan tanggal lahir. Adapun
prosedur tetap dalam pemberian identitas pada gelang pasien sebagai berikut :
a) Pada gelang pasien tertulis nama lengkap pasien
b) Pada gelang pasien tertulis nomor rekam medis pasien/tanggal daftar
c) Pada gelang pasien tertulis tanggal lahir pasien dan umur
d) Pada gelang pasien tertulis jenis kelamin
e) Pada gelang pasien tertulis dokter penanggung jawab pasien

Petugas admission harus benar-benar menuliskan data identitas pada gelang pasien
secara lengkap, benar, jelas dan terbaca. Adapun kriteria warna gelang untuk membedakan
kondisi pasien dengan yang lain, antara lain:

a) Gelang berwarna biru untuk pasien laki-laki

a) Gelang berwarna merah muda untuk pasien perempuan
b) Gelang berwarna merah untuk pasien yang memiliki alergi
c) Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh
d) Gelang berwarna putih sebagai tanda identifikasi untuk pasien-pasien
(biasanya bayi yang baru lahir) yang tidak/belum jelas jenis kelaminnya
e) Gelang berwarna ungu sebagai tanda identifikasi untuk pasien-pasiendengan
kategori ‘do not resuscitate’ (DNR)

Contoh pemberian identitas dan resiko pada pasien dan :

9
C. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal
1) Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2) Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan. Jelaskan dan
pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3) Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal tidak
boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
4) Jika tidak dapat dipakaikan dipergelangan tangan, pakaikan dipergelangan kaki.
Pada situasi dimana tidak dapat dipasang dipergelangan kaki, gelang pengenal dapat
dipakaikan di baju pasien diarea yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam
medis pasien.
5) Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu
menyertai pasien sepanjang waktu.
6) Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus dicatat
di rekam medis pasien.
7) Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit.
8) Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu:
- Nama pasien dengan maksimal 2 suku kata (nama depan dan nama tengah,
khusus untuk pasien neonates menggunakan nama ibu. Misal Bayi Ny.....)
- Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
- Nomor rekam medis pasien
9) Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien. Warna biru
untuk laki-laki, warna merah muda untuk pasien perempuan.
10) Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis direkam medis.
11) Identifikasi ditulis tangan jika sistem elektronik tidak bisa digunakan dan tetap
mencantumkan tiga aspek sesuai point 2. Identitas ditulis menggunakan tinta warna
hitam dengan background putih.
12) Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang pengenal
jika terdapat kesalahan penulisan data.
13) Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yangbaru.
14) Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan dirumah sakit.
15) Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan kepasien.
16) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya:
‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama
anda Ibu Susi?’)
17) Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada

10
 keluarga/pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya
bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal
lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di
gelangpengenalnya.
18) Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jagaperawat.
19) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan
gelang pengenal terpasang dengan baik.
20) Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitaspasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.
21) Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal:
a) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
- Menolak penggunaan gelang pengenal
- Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
- Gelang pengenal terlalu besar
- Pasien melepas gelang pengenal
b) Pasien harus di informasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
c) Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih
waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar
sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

D. Manfaat Dan Bahaya Jika Menolak Menggunakan Gelang

Untuk mengantisipasi dan mencegah hal yang tidak diharapkan pada pasien maka
petugas khususnya yang merawat pasien perlu menjelaskan manfaat dan bahaya jika pasien
menolak menggunakan gelang, dan perlu juga dibuat peraturan RSIA KUSUMA PRADJA
yang mewajibkan setiap pasien yang dirawat harus menggunakan gelang pasien. Adapun
prosedur tetap dalam menjelaskan manfaat dan bahaya jika menolak menggunakan gelang
yaitu :
- Setiap hari petugas pendaftaran rawat inap menyiapkan gelang pasien.Setelah
dokter/perawat menganamnesa pasien dan menegakan diagnose masuk di
unit gawat darurat, perawat menginformasikan kepada petugas pendaftaran
rawat inap jika pasien memiliki kondisi alergi atau resiko jatuh. Petugas
mengisi identitas pada gelang pasien. Pemilihan warna gelang disesuaikan
dengan jenis kelamin serta kondisi pasien jika pasien tersebut beresiko jatuh
atau alergi obat. Gelang pasien diserahkan kepetugas keperawatan agar
gelang tersebut segera dipasangkan di tangan pasien. Sebelum pemasangan
gelang, perawat menjelaskan manfaat dan bahaya jika pasien/keluarganya
menolak menggunakan gelang. Perawat juga harus menyampaikan atau
mengingatkan pasien ketika perawat atau dokter atau petugas lainnya agar
mengidentifikasi terlebih dahulu sebelum memberikan pelayanan. Penjelasan

11
 manfaat dan bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang sebagai
berikut:
 Manfaat pemasangan gelang, meliputi ;
 Petugas dapat mengidentifikasi pasien dengan mudah sebelum
memberikan pelayanan, pengobatan atau tindakan.
 Petugas mampu mengenali pasien dengan pasien yang beresiko
jatuh dan mempunyai indikasi alergi obat, yang dilihat dari
warna gelang
 Mencegah terjadinya kesalahan dan kekeliruan pada saat
pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan.
 Bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang
 Petugas mengalami kesulitan dalam proses indentifikasi
 Petugas maupun pasien mempunyai resiko besar terjadinya
kesalahan dalam pemberian pelayanan
 Dapat menimbulkan peningkatkan angka kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) di RSIA KUSUMA PRADJA.

Pemilihan gelang juga memerlukan perhatian khusus oleh RSIA KUSUMA PRADJA.
Spesifikasi gelang yang baik antara lain ;

- Gelang tidak mudah terlepas, yang dimaksud adalah gelang digunakan satu
kali pakai dan tidak bisa dilepas.
- Identitas yang tercantum padagelang pasien tidak mudah terhapus atau
sifatnya permanen.
- Jenis gelang juga harus nyaman ketika dipakai oleh pasien, dan berbahan
lentur tanpa melukai tangan pasien.

E. Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir

Dalam penanganan identifikasi pada bayi baru lahir maka perlu dibuatkan prosedur
yang benar dengan tujuan memberi kejelasan, dan menerangkan langkah identifikasi bayi
baru lahir agar tidak terjadi bayi tertukar atau hilang dan kesalahan dalam pemberian
pelayanan. Adapun prosedur tetapnya sebagai berikut :
1. Prosedur Indetifikasi bayi baru lahir
a. Setelah bayi lahir, bila keadaan ibu/bayi memungkinkan segera disusulkan
pada ibu dan ditunjukkan keadaan dan jenis kelamin bayi oleh petugas
penolong kelahiran bayi.
b. Bayi lahir di RSIA KUSUMA PRADJA dibuat nomor rekam medis baru.
c. Tulis tanggal dan jam lahir, jenis kelamin, panjang bayi, berat bayi, ciri-ciri
yang ada, nama ibu, nama ayah, alamat serta anak ke.....
d. Beri gelang bayi yang berisi identitas, nama ibu, berat bayi, dan panjang bayi
serta no. Reg gelang bayi

12
 e. Gelang tersebut dipasang pada pergelangan tangan kanan bayi.
f. Gelang merah muda untuk bayi perempuan dan gelang biru untuk bayi laki-
laki.
g. Pada RM.20 dibubuhkan :
 Cap ibu jari tangan kanan ibu.
 Cap ibu tangan kiri bayi.
 Cap kedua telapak kaki bayi.
 Dan terisi secara lengkap dan benar
h. Dibox tempat bayi diruang perinatology dipasang kartu identitas yang meliputi
: nama bayi/ibu, berat badan, hari/tanggal/jam lahir, jenis kelamin, nama DPJP.
i. Pada waktu penderita pulang, ibu (keluarga yang mewakili) agar menanda
tangani pernyataan penyerahan bayi disaksikan oleh petugas yang
menyerahkan.

F. Identifikasi Pasien Dengan Alergi Identifikasi Pasien Dengan Alergi

a. Pasien harus dipastikan memiliki riwayat alergi atau tidak sebelum mondok/ diobati.
b. Gelang identifikasi alergi berwarna merah dikenakan di salah satu pergelangan tangan
dan harus dicantumkan nama alergi dengan jelas.
c. Data alergi harus terdokumentasi di rekam medis pasien.

G. Identifikasi Pasien Dengan Resiko Jatuh

a. pasien dengan resiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi, delirium yang
belummembaik, geriatri , anak dan pasien lain dengan kebutuhan kekang.
b. gelang identifikasi pasien dengan resiko jatuh berwarna kuning
c. pasien agitasi, agresi dan kebutuhan kekang yang beresiko membahayakan dirinyadan
merusak gelang yang dikenakan dipergelangan tangan dapat dikenakan dipergelangan
kaki dan apabila pasien sudah membaik dan tenang, gelang tidak perlu dipindahkan.

H. Identifikasi Pasien DNR

a. DNR atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga
medis untuk tidak melakukan CPR. CPR atau cardiopulmonary resuscitation adalah
suatu prosedur medis yang digunakan untuk mengembalikan fungsi jantung(sirkulasi)
dan pernapasan spontan pasien bila seorang pasien mengalami kegagalan jantung
maupun pernapasan.
b. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil
keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang
dinyatakan tidak kompeten, keputusan dapat diambil oleh keluarga terdekat, atau
wali yang sah yang ditunjuk oleh pengadilan, atau oleh surrogate decision-maker.

13
 Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan
diskusi perihal DNR dengan pasien/walinya:
i. Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah
atau CPR hanya menunda proses kematian yang alami.
ii. Pasien tidak sadar secara permanen.
iii. Pasien berada pada kondisi terminal.
iv. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian
disbanding keuntungan jika resusitasi dilakukan gelang identifikasi
pasien dengan DNR berwarna ungu yang dikenakan disalah satu
pergelangan tangan dengan pencantuman nama pasien, jenis kelamin,
nomor rekam medis dan tanggal lahir.

I. Pemantauan Dan Evaluasi Dengan Mengembangkan System Pelapoan Insiden

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka harus dirancang proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitoring dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien. Dengan cara membangun komitmen dan focus yang kuat
dan jelas tentang keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam memonitoring system tersebut
maka harus ada pelaporan dilaporkan setiap bulannya tentang insiden kejadian tidak
diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera(KNC), Kejadian
Potensial Cedera (KPC).
Pelaporan insiden adalah suatu siystem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Dengan adanya pelaporan
tersebut maka RSIA KUSUMA PRADJA mampu mengevaluasi sejauh mana tingkat
kesukesan system identifikasi pasien ini diterapkan.

14
 BAB IV

DOKUMENTASI

Telah disusun Pedoman Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien di RSIA KUSUMA PRADJA yang
dapat digunakan sebagai acuan dan pedoman bagi seluruh petugas identifikasi dalam memberikan
pelayanan, pengobatan dan tindakan, dengan tujuan mencegah kesalahan pemberian penanganan pada
pasien sehingga meningkatkan mutu pelayanan RSIA KUSUMA PRADJA dan meningkatkan spesifik
dalam keselamatan pasien.

Pedoman Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien ini masih perlu untuk disempurnakan, oleh sebab
itu diharapkan partisipasi dari berbagai pihak untuk ikut memberikan sumbang saran demi perbaikan dan
penyempurnaan sistem ini.

Direktur RSIA Kusuma Pradja

15
16