DATA DESA SIAGA PUSKESMAS

BULAN

DESA SIAGA DNG

Jumlah JUMLAH JUMLAH DESA SIAGA AKTIF FORUM MASYARAKAT JUMLAH JUMLAH YANG DILATIH KETERANGAN
DESA SIAGA AKTIF Jumlah Poskesdes
N0 DESA
PSM yang beroperasi
Penduduk KK PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI KADER TOMA KADER TOMA

1
2
3
4
5
6
JUMLAH

Jumlah Desa Disesuaikan Dengan Wilayah Kerja Puskesmas

 DATA PHBS RUMAH TANGGA PUSKESMAS
BULAN

Jumlah Rumah
N0 DESA YG DIPANTAU BER-PHBS TDK BER-PHBS KETERANGAN
Tangga

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
TOTAL

Jumlah rumah tangga Yang dipantau sebanyak 210 RT tiap tahunnya

 DATA KEBIJAKAN TEKNIS PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS
BULAN

NO DESA JENIS KEBIJAKAN SEHAT DI PUSKESMAS PERIHAL KETERANGAN

(PERDES,PERCAM,PERKAPUS)
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
 DATA JUMLAH FASILITAS PUSTU DAN POSKESDES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
BULAN

JUMLAH PUSKESMAS,PUSTU,POSKESDES
NO DESA STATUS FASKES JUMLAH PETUGAS
DAN POLINDES

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
 DATA KETENAGAAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
BULAN

NON FUNGSIONAL JUMLAH FUNGSIONAL PKM

NO DESA
PKM AHLI TERAMPIL
1 2 Tenaga Puskesmas
2
3
16
TOTAL

* Tenaga Promosi Kesehatan saja yang di tulis bukan jumlah petugas

mlah petugas
 DATA POSYANDU DI PUSKESMAS
BULAN…..

TINGKATAN POSYANDU
NO DESA JUMLAH POSYANDU
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1
2
3
4
5
6
TOTAL
 JUMLAH KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
BULAN JULI

JUMLAH PENYULUHAN KESEHATAN

NO DESA JUMLAH SELURUH KEGIATAN JUMLAH KEGIATAN PENYULUHAN
JUMLAH
PENYULUHAN KELOMPOK MASSAL
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
TOTAL 0

Daftar Hadir peserta

*Laporan disertakan dengan materi penyuluhan jika dilakukan penyuluhan
dokumnetasi Kegiatan
nyuluhan
 LAPORAN PENYULUHAN KELOMPOK DAN MASSAL
PROMOSI KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

Frekuensi
KELOMPOK YANG DISULUH (ORG) METODE ALAT BANTU
Kelompok Khusus Kelompok Umum

ANAK SEKOLAH/ INST-PENDIDIKAN

MASYARAKAT/ RUMAH TANGGA

Dalam Gedung (Komulatif)

Luar Gedung (Komulatif)

TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)

TOTAL TERSULUH
KELOMPOK KEAGAMAAN
INSTITUSI KESEHATAN

INSTANSI/ORMAS

Sound Siystem

Lembar balik
Demonstrasi
Ceramah
NO MATERI 100%

Leafleat
Diskusi

Diskusi

Poster
Buku
Film
BUMIL

BUFAS

USILA
IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 KIA
2 Gizi
3 Imunisasi
4 P2M
5 Kesling
6 PHBS
7 Kes. Jiwa
8 GIMUL dan RAKU
9 HIV/AIDS dan Narkoba
10 MATERI LAINNYA
Jumlah

Daftar Hadir peserta

*Laporan disertakan dengan materi penyuluhan jika dilakukan penyuluhan
Minimal dokumnetasi
 DATA PERAN SERTA MASYARAKAT (PSM)
BULAN
JUMLAH DESA JULH JULH TINGKAT KEMANDIRIAN POSYANDU Peng.tradional JUMLAH KELOMPOK PEMBINAAN KERJA SAMA
SIAGA POSYANDU POSYANDU JUMLAH TOGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH DANA SEHAT LINT PROG DAN LINT SEKTOR
NO DESA JMLH JMLH JLH BATRA SELURUHNYA POSKESDES POS UKK POD/WO SBH KEL/DES KEL/DESA YANG
DESA DESI SELURUHNYA YANG AKTIF PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI SELURUHNYA YANG ADA AKTIF JML PERT L JML PERT LS
SIAGA AKIF
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
JUMLAH